Словарь терминов
Автопоилка — специальное устройство, где вода поступает автоматически, когда животное надавливает мордой на установленный клапан.
Аллюр – когда лошадь делает поступательные движения. Аллюр можно поделить на два вида – естественный и искусственный. Естественный это когда лошадь идет шагом или бежит рысью или галопом без специальных обучающих тренировок. Второй способ включает в себя элементы высшей школы верховой езды (испанские рысь или шаг, пируэт, пассаж и так далее). Все это вырабатывается во время специальных тренировок.
Амуничник – помещение в конюшне, где храниться снаряжение для лошадей.
Аркан – может быть трех видов. 1) средний длины веревка, при помощи которой перематывается и переносится сено или солома; 2) веревка, на конце которой затягивается петля. Она предназначена, для того чтобы ловить скот или табунных лошадей; 3) веревка из войлока с петлей, при помощи которой привязывают лошадей, когда их транспортируют.
Арчак – основа для седла (деревянная)
Баланс – от французского – весы. 1) у верховой молодой лошади баланс восстанавливается, когда он был нарушен массой всадника. 2) уравновешенность, которая обеспечивает максимальную резвость на правильном ходу, у рысистой лошади.
Балансе – упражнение, которое применятся в высшей школе верховой езды. Оно было впервые введено в 1880 г. Д. Филлисом.
Банкет – от англ. слова – земляной вал. Искусственное препятствие для лошадей. На которое они сначала запрыгивают, а потом соскакивают.
Бега – название в разговорной речи, которое употребляют для того, чтобы испытать рысистых лошадей. Так же применяется на ипподроме, где проводятся испытания.
Беговой круг – специальная дорожка, где проводят тренировки и испытания рысаков.
Беззубые края – край челюсти у лошади, который начинается от последнего резца и заканчивается у первого ложнокоренного зуба.
Бич – кнут, длинного размера, который используют для того, чтобы тренировать лошадей в манеже.
Бокс – изолированное место, где содержат лошадей в конюшне.
Бочение – момент, когда у лошади нарушается прямолинейность движения. В этот момент ее задние ноги не идут по следам передних, а немного уходя в бок.
Бриджи – брюки для езды верхом на лошади. У них специальный покрой – на бедрах расширены, а внизу ноги облегают голень.
Брыкание – когда лошадь делает удары задними копытами.
Вальтрап – 1) ткань из бархата или сукна, которая надевается на спину лошади. Ее можно надеть как на, так и под сиденье. 2) полотняный номерной знак, который используют во время скачек.
Венчик – роговая стенка, которая начинает расти от верхнего края копыта вниз.
Верховая лошадь – лошадка, которую используют под седлом.
Взнуздывание – удила, которые вкладывают в рот лошади, когда надевают уздечку. Удила можно надевать только на один трензель или трензель и мундштук.
Вожжи – поводья для того, чтобы управлять лошадью в упряжке.
Выводка – выставка или показ лошади перед комиссией, зрителями или покупателями, на специально оборудованной площадке.
Выводной круг – ровная площадка, на которой выводят лошадей.
Выездка – занятия для молодой лошадки, в момент которых вырабатывают условные рефлексы.
Выжеребка – момент, когда кобыла рожает
Галифе – специальные брюки, которые используют для верховой езды. Их назвали в честь генерала Галифе.
Галоп – самые быстрые поступательные движения лошади, которые совершаются в три такта при фазе свободного движения.
Ганаши – углы на нижней челюсти животного
Гречка – обычно это темные пятна, которые бывают у старых светло-серых лошадей на шерсти.
Грива – длинные волосы лошади, которые растут на верхнне-заднем краю шеи.
Грудина – кость, продолговатая по форме, к которой прикреплены нижние концы передних семи или восьми пар ребер. Ложными ребрами называются задние пять пар ребер. Они прикреплены к предыдущей паре ребер, а не к грудине. Тринадцатая пара ребер находиться в мышцах брюшной полости и заканчивается хрящом.
Груминг – способ ухода за шерстью.
Грызло – часть мундштука, которая находиться на нижней челюсти во рту лошади на беззубом крае.
Денник – помещение, которое полностью закрыто для того, чтобы содержать лошадь в уединении.
Джигитовка – во время джигитовки, всадник должен соскочить с лошади, взять предмет с земли, а потом снова сесть в седло. Так же можно выполнять другого рода гимнастические упражнение и акробатические трюки.
Дорожка – слово используется в разговорной речи для определения скакового или бегового круга.
Дыбы – момент, когда лошадь становиться на задние ноги в вертикальном положении.
Жгут – пучок соломы или сена, при помощи которого удаляют грязь, которая присохла к волосам, перед тем как чистить лошадь щеткой или пылесосом. Так же применяют после тренировки для растирания спины и других конечностей.
Жеребенок – детеныш лошади до отъема может называться сосуном, далее – отъемышем. Потом его называют годовиком, полуторником и двухлетком.
Жеребность – момент, когда лошадь беременна.
Жокей – человек, который является специалистом и профессионально занимается тренингом или скаковыми испытаниями с лошадьми верховых пород.
Жокейка – цветная круглая шапка жокея, у которой цветной козырек и она плотно прилегает к голове.
Заезд – 1) когда лошадь бежит по манежу и быстро без остановки меняет направление; 2) рысаки, которые соревнуются в беге, под седлом или качалке. Все они бегут по одной дороге с определенной дистанцией.
Заездка – период, когда лошадь только начинают тренировать и ходить в упряжке или под седлом. Во время тренировок лошадь полностью должна подчиняться всаднику или ездоку.
Заковка – когда чувствительная ткань копыта повреждается при неправильной попытке забить подковный гвоздь.
Зацепы – 1) иногда называется зацепной частью (передняя часть копыта лошади); 2) два первых резца, которые расположены на верхней и нежней челюстях животного.
Иноходец – лошадь, которая по своей природе может бежать иноходью, а не рысью.
Иноходь – фаза свободного полета, когда лошадь делает быстрый и симметричный аллюр с двукопытным боковым отпиранием.
Ипподром – специально отведенное место, где проводятся конные спортивные соревнования, выставки и вывод лошадей, а так же некоторые испытания.
Камзол – специальная одежда для жокеев, когда они проводят испытания лошадей. Обычно куртка или рубашка ярких оттенков.
Капсюль – оборудование, которое не разрешает лошади широко открывать рот. С его помощью можно дисциплинировать животное и облегчить управление. Капсюль есть в комплекте оголовья у верховых лошадей и узды для рысаков.
Карьер – самые быстрые поступательные движения лошади. В этот момент туловище резко сгибается в пояснице, а задние конечности выносятся впереди передних. При этом лошадь совершает прыжкообразные движения. Хорошая чистокровная лошадь может пройти карьер в 1 км за 1 минуту и даже быстрее.
Кентер – тренировочный аллюр для скаковых лошадей, который является укороченным полевым галопом.
Ковка – момент, когда подкова прикрепляется к копыту.
Конкур – любое конное спортивное соревнования. Но в нашей стране это означает соревнование, когда преодолевают разные препятствия.
Конкурное поле – площадка, на которой проводятся соревнования по одолеванию разных препятствий.
Коновал – ветеринар, который специализируется по большей части на кастрации жеребцов или других животных самцов.
Контргалоп – в этом движении всадник ведет животное галопом наружной ногой.
Конюшня – помещение, где живут племенные и рабочие лошади. Обычно в конюшнях есть двухрядная внутренняя планировка.
Копыто – твердый наконечник пальца у лошади, который соответствует когтю хищных животных.
Круп – часть спины, которая образована тремя сросшимися крестовыми позвонками, костями спины и покрывающей их мускулатурой. Данная часть проходит от поясницы до основания хвоста.
Крэк – лошадь, которая считается лучшей скаковой во всей конюшне или во время скачек.
Леи – лоскутки, которые нашиваются на одежду, места которых больше всего поддаются трению вовремя скачек. Обычно лоскутки делаются из кожи или кожзаменителя.
Ленчик – деревянная или металлическая основа для седла, на которое потом крепят остальные части.
Лука – при помощи этой дужки соединяются левая и правая часть седла.
Манеж – площадка для верховой езды лошадей. Она может быть открытая или закрытая.
Мартингал – дополнительный поводок, который не разрешает лошади во время заезда поднимать высоко голову.
Масть – опознавательный признак лошади, по которому можно отличить одну породу от другой. Обычно масть передается по наследству и ее можно определить по цвету защитных волос – гривы, хвоста, головы, шеи и корпуса.
Мах – 1) широкая и свободная рысь, когда тренируют рысаков; 2) название законченного цикла лошади после галопа, который состоит из трех других циклов.
Мерин – жеребец, который был кастрирован. Обычно их используют как рабочих лошадей.
Мундштук – удило с боковыми щеками, при помощи которого можно сильное воздействие на рот лошади.
Мундштучное оголовье – уздечка, которая сделана для использования мундштука. Данное оголовье, в отличие от трензельного, имеет суголовный ремень, а вот к нему крепят мундштук и дополнительный мундштучный повод.
Мызгание – громкое причмокивание, являющиеся специфическим посылом для лошади.
Наглазники – щитки, которые имеют разную конструкцию, могут ограничивать зрение лошади (блиндеры, полузакрытые и закрытые).
Наушники – специальные устройства в виде колпачков, которые надевают рысакам и лошадям с пугливым характером и тем, которые проходят испытания на ипподроме.
Недоуздок – предмет, который используют в конюшне, для того чтобы держать лошадь на привязи. Выглядит как узда без удил.
Ногавки – в своем роде – защитная обувь, благодаря которой можно избежать травм нижней части конечности лошадки.
Оглобли – две прямые или изогнутые жерди, которые соединяются с концами передней оси повозки или передком саней. Между оглоблями ставят саму лошадь, которую необходимо запрячь.
Оголовье – одна из основных частей конского снаряжения, которая надевает лошади на голову и позволяет управлять животным. Это тоже самое, что и узда.
Одер – так иронически называют старую и малосильную лошадку.
Осаживание – манежное упражнение, в момент которого лошадь должна двигаться назад.
Пассаж – элемент, которому учат в высшей школе верховой езды. Тут лошадь должна бежать собранной и ритмичной рысью.
Пиаффе – элемент, который проходят при учебе в высшей школе верховой езды. Лошадь должна ритмично, собрано и высоко делать рысь на месте.
Пируэт – упражнение, которое включено в программы соревнований, в момент выезда. Пируэт должен быть в 2 следа круг, который ровняется радиусу тела самой лошади. При этом наружная задняя нога является как бы осью этого движения.
Повод – ремень, который пристегивается к кольцам удила или трензеля. При помощи данного средства можно управлять лошадью и указывать ей повороты в стороны.
Подковы – металлические пластины, которые предохраняют ногу лошади от стирания и обламывания. Пластины прибивают гвоздями к копытам.
Подпруга – одна из частей конского снаряжения, которая выглядит как широкий и прочный ремень, который изготавливается из кожи или другого материала. Подпруга проходит под низом живота и с обоих боков, при помощи нее держится седло. У некоторых седел есть по 2-3 подпруги.
Полувольт – так называется полукруг, описываемый всадником, когда он выполняет заезды в стороны и назад.
Потник – часть седла, которая делается из войлока. Она помогает впитывать пот и не позволяет натирать кожу лошади.
Прикуска – дурная привычка лошади, когда она заглатывает воздух, при чем издавая громкий и характерный звук. В этот момент она опирается верхними резцами о край кормушки, цимбалину или выступ стены.
Приструга – привязанный к арчаку широкий ремень, к которому пристегивают подпругу. Приструга является частью конского седла.
Рутлище – ремень, на которое подвешивают стремя.
Путо – первая фаланга пальца у лошади или нижняя часть конечности лошадки.
Путы – веревка, при помощи которых связывают нижнюю часть конечностей на передних лапах животного.
Развязка – цепь или веревка, которую используют во время чистки или ковки лошади, когда она стоит в стойле или проходе конюшни. Так же используют когда чистят само помещение.
Развязки – дополнительные поводья, которые цепляют за кольца трензеля верхними концами, а нижние закрепляются на седле или гурте.
Размашка – тренировочная или ипподромная рысь, темп и последовательность движений ног лошади, которые похожи на резвую рысь.
Расчистка копыт – 1) удаление ненужного отросшего копытного рога или придание нужной формы при помощи копытного ножа или клещами; 2) удаление грязи или навоза при помощи специального крючка или деревянным ножом.
Рысь – движения лошади среднего темпа. Рысь бывает разных видов: ускоренная, бросками, стелящиеся или низкая. При бросках выносятся обе ноги по диагонали, при ускоренной задняя нога подается немного раньше, низкая – выноситься передняя нога, а за ней односторонняя задняя, которая точно ставиться в след первой. Во время рыси лошадь попеременно переступает диагонально парами ног.
Свеча – когда лошадь становиться на задние лапы, корпус в вертикальном положении.
Седелка – часть упряжки, которая закрепляется и держится с помощью чересседельника всю запряжку. Седелка передает часть тягового сопротивления на спину животного.
Седловка – момент, когда на лошадь надевают седло или оголовье.
Стек – хлыст, который используют для верховой езды. На одном конце у него ручка, анна втором – ременная петля.
Стиллер – лошадь, которая отлично умеет преодолевать препятствия и участвовать в таких скачках.
Стремя – часть седла, которое необходимо для упора ноги всадника, когда он едет верхом или залазит на лошадь.
Таврение – знаки, которые наносятся на кожу животного, мечение лошади. Делается это при помощи металлического тавра, который либо раскаливается, либо охлаждается в жидком азоте.
Трензель – удила, которые состоят из двух колец и грызла. За них трензель крепится к щенным ремням оголовья.
Трензелька – используется при тренинге рысистых лошадей. дополнительные удила, которые пристегиваются к оберчеку.
Трок – ремень, при помощи которого закрепляют попону на теле лошади. Ремень изготавливают из прочного материала.
Тропота – вид неправильной рыси, во время которой передняя нога лошади наступает одновременно с задней, как при галопе.
Удила – удила вставляются в рот лошади и ими можно управлять при помощи поводьев или вожжей. Удила имеют общее название для мундштуков, пелямов и трензелей.
Узда – состоит из суголовья, которое одевается лошади и удил с поводьями. Уздечка входит в снаряжение упряжки, при помощи которой управляется сама лошадь.
Упряжь – необходимая сбруя, для того чтобы контролировать тяговое усилие лошади на поводке.
Хваты – метод держания вольтижировочного седла в момент выполнения разнообразных трюков и упражнений.
Хлыст – дополнительное средство для того, чтобы управлять лошадью. Однако его разрешает использовать не во всех тренировках и заездах. Например, хлыст нельзя применять на соревнованиях по выездке или при скачках на лошадях, которым два года.
Хомут – часть конской упряжки, которую используют для передачи тягового усилия животного на повозку.
Цуг – способ, когда лошадей запрягают друг за другом или парами.
Челка – волосы, которые выполняют защитную функцию, они спускаются с затылка на лоб животного.
Чумбур – повод, который используют для привязывания лошади. Поводы бывают тесьмячные, цепные или веревочные.
Шаг – при медленном аллюре можно услышать 4 последовательных шага, при это лошадь не подвисает с 2х или 3х копытным опиранием.
Шенкель – в момент управления лошадью, внутренняя часть ноги наездника от колена до ступни полностью прилегает к телу лошади и находится за подпругой.
Шлея – шлею пристегивают к хомуту, и не дает ему сползать вперед, когда человек тормозит лошадь. Шлея состоит из системы ремней и является частью конской упряжки.
Шнеллер – нужен для того, чтобы закрепить на нем путалище на седле. Оно может обеспечить мгновенное отделение, если нога наездника застряла в стремени.
Шоры – другое название – наглазники.
Шпоры – дополнительное средство, которое усиливает действие шенкелей. Сделано из дужки, репейка и шенкеля. Прикрепить можно ремешком на заднике сапога наверху. В древние времена шпоры делались из колючих длинных репейков и длинных шенкелей. В современном конном спорте шенкеля могут быть только такие, которые не могут ранить лошадь. 2) роговые образования которые могут возникнуть у лошадей с толстой кожей на задней поверхности пута.
Шпрунт – ремень, который крепиться верхним концом к переносью, а нижним к подпруге. Шпрунт не позволяет поднимать лошади голову горизонтально, а только лишь на небольшое поднимание. Так же шпрунт нельзя принимать на спортивных соревнованиях.
Щетки – длинные и защитные волосы, которые собраны в пучки и расположены на задней поверхности нижней части пасти, а так же путовых суставов и плюсны. Щетки обычно бывают о тяжеловозов и местных упряжных пород, а вот у скаковых щеток практически не бывает.
Яблоки – пятна, которые по оттенку более светлые, чем окружающий их фон на теле лошади. Обычно пятна появляются на теле у серых лошадей и у тех, у кого хорошее питание. Когда лошадь взрослее, то пятна исчезают, особенно это может происходить у лошадей белого цвета.
Ясли – 1) кормушка для животного; 2) решетка, состоящая из вертикальных прутьев, откуда лошадь берет сено. Обычно закрепляется под углом на стене станка, который немного выше уровня головы лошади. Благодаря яслям, лошадь может кушать сено постепенно, и она не будет падать на пол и затаптываться.
Что такое тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Гринберг М. В., кардиолога со стажем в 32 года.
Определение болезни. Причины заболевания
Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — это закупорка лёгочных артерий тромбами различной природы, чаще всего образующихся в крупных венах нижних конечностей или малого таза.
Факторами риска тромбоэмболии лёгочной артерии являются патологические состояния, при которых имеется нарушенный возврат венозной крови, повреждение эндотелия или эндотелиальная дисфункция и гиперкоагуляционные нарушения.
В результате тромбоэмболии лёгочных артерий прекращается кровоснабжение лёгочной ткани, развивается некроз (отмирание тканей), возникает инфаркт-пневмония, дыхательная недостаточность. Увеличивается нагрузка на правые отделы сердца, развивается правожелудочковая недостаточность кровообращения: цианоз (посинение кожи), отёки на нижних конечностях, асцит (скопление жидкости в брюшной полости). Заболевание может развиваться остро или постепенно, в течение нескольких часов или дней. В тяжёлых случаях развитие ТЭЛА происходит стремительно и может привести к резкому ухудшению состояния и гибели больного.
Каждый год от ТЭЛА умирает 0,1% населения земного шара. По частоте смертельных исходов заболевание уступает только ИБС (ишемической болезни сердца) и инсульту. Больных ТЭЛА умирает больше, чем больных СПИДом, раком молочной, предстательной желез и пострадавших в дорожно-траспортных проишествиях вместе взятых. Большинству больным (90%), умершим от ТЭЛА, вовремя не был установлен правильный диагноз, и не было проведено необходимое лечение. ТЭЛА часто возникает там, где её не ожидают — у больных некардиологическими заболеваниями (травмы, роды), осложняя их течение. Смертность при ТЭЛА достигает 30%. При своевременном оптимальном лечении смертность может быть снижена до 2-8%. [2]
Симптомы ТЭЛА зависят от величины тромбов, внезапности или постепенного появления симптомов, длительности заболевания. Течение может быть очень разным — от бессимптомного до быстро прогрессирующего, вплоть до внезапной смерти.
ТЭЛА — болезнь-призрак, которая носит маски других заболеваний сердца или лёгких. Клиника может быть инфарктоподобная, напоминать бронхиальную астму, острую пневмонию. Иногда первым проявлением болезни является правожелудочковая недостаточность кровообращения. Главное отличие — внезапное начало при отсутствии других видимых причин нарастания одышки.
Этиология
ТЭЛА развивается, как правило, в результате тромбоза глубоких вен, который развивается обычно за 3-5 дней до начала заболевания, особенно при отсутствии антикоагулянтной терапии.
Факторы риска тромбоэмболии лёгочной артерии
При диагностике учитывают наличие факторов риска тромбоэмболии. Наиболее значимые из них: перелом шейки бедра или конечности, протезирование бедренного или коленного сустава, большая операция, травма или поражение мозга.
К опасным (но не столь сильно) факторам относят: артроскопию коленного сустава, центральный венозный катетер, химиотерапию, хроническую сердечную недостаточность, гормонзаместительную терапию, злокачественные опухоли, пероральные контрацептивы, инсульт, беременность, роды, послеродовой период, тромбофилию. При злокачественных новообразованиях частота венозной тромбоэмболии составляет 15% и является второй по значимости причиной смерти этой группы больных. Химиотерапевтическое лечение увеличивает риск венозной тромбоэмболии на 47%. Ничем не спровоцированная венозная тромбоэмболия может быть ранним проявлением злокачественного новообразования, которое диагностируется в течение года у 10% пациентов эпизода ТЭЛА. [2]
К наиболее безопасным, но всё же имеющим риск, факторам относят все состояния, сопряжённые с длительной иммобилизацией (неподвижностью) — длительный (более трёх суток) постельный режим, авиаперелёты, пожилой возраст, варикозное расширение вен, лапароскопические вмешательства. [3]
Некоторые факторы риска — общие с тромбозами артериального русла. Это те же факторы риска осложнений атеросклероза и гипертонической болезни: курение, ожирение, малоподвижный образ жизни, а также сахарный диабет, гиперхолестеринемия, психологический стресс, низкий уровень употребления овощей, фруктов, рыбы, низкий уровень физической активности.
Чем больше возраст больного, тем более вероятно развитие заболевания.
Наконец, сегодня доказано существование генетической предрасположенности к ТЭЛА. Гетерозиготная форма полиморфизма V фактора увеличивает риск исходных венозных тромбоэмболий в три раза, а гомозиготная форма — в 15-20 раз.
К наиболее значимым факторам риска, способствующим развитию агрессивной тромбофилии, относятся антифосфолипидный синдром с повышением антикардиолипиновых антител и дефицит естественных антикоагулянтов: протеина С, протеина S и антитромбина III.
Симптомы тромбоэмболии легочной артерии
Симптомы заболевания разнообразны. Не существует ни одного симптома, при наличии которого можно было точно сказать, поставить диагноз ТЭЛА.
К признакам ТЭЛА относятся загрудинные инфарктоподобные боли, одышка, кашель, кровохарканье, артериальная гипотония, цианоз, синкопальные состояния (обмороки), что также может встречаться и при других различных заболеваниях.
Часто диагноз ставится после исключения острого инфаркта миокарда. Характерной особенностью одышки при ТЭЛА является возникновение её без связи с внешними причинами. Например, больной отмечает, что не может подняться на второй этаж, хотя накануне делал это без усилий. При поражении мелких ветвей лёгочной артерии симптоматика в самом начале может быть стёртой, неспецифичной. Лишь на 3-5 день появляются признаки инфаркта лёгкого: боли в грудной клетке; кашель; кровохарканье; появление плеврального выпота (скопление жидкости во внутренней полости тела). Лихорадочный синдром наблюдается в период от 2 до 12 дней.
Полный комплекс симптомов встречается лишь у каждого седьмого больного, однако 1-2 признака встречаются у всех пациентов. При поражении мелких ветвей лёгочной артерии диагноз, как правило, выставляется лишь на этапе образования инфаркта лёгкого, то есть через 3-5 суток. Иногда больные с хронической ТЭЛА длительное время наблюдаются у пульмонолога, в то время как своевременная диагностика и лечение позволяют уменьшить одышку, улучшить качество жизни и прогноз.
Поэтому с целью минимизации затрат на диагностику разработаны шкалы для определения вероятности заболевания. Эти шкалы считаются практически равноценными, но Женевская модель оказалась более приемлемой для амбулаторных пациентов, а шкала P.S.Wells — для стационарных. Они очень просты в использовании, включают в себя как основные причины (тромбоз глубоких вен, новообразования в анамнезе), так и клинические симптомы.
Параллельно с диагностикой ТЭЛА врач должен определить источник тромбоза, и это довольно трудная задача, так как образование тромбов в венах нижних конечностей часто протекает бессимптомно.
Патогенез тромбоэмболии легочной артерии
В основе патогенеза лежит механизм венозного тромбоза. Тромбы в венах образуются вследствие снижения скорости венозного кровотока из-за выключения пассивного сокращения венозной стенки при отсутствии мышечных сокращений, варикозном расширении вен, сдавлении их объёмными образованиями. На сегодняшний день врачи не могут поставить диагноз расширение вен малого таза (у 40% больных). Венозный тромбоз может развиваться при:
Тромбы могут быть обнаружены с помощью ультразвука. Опасными являются те, которые прикреплены к стенке сосуда и двигаются в просвете. Они могут оторваться и с током крови переместиться в лёгочную артерию. [1]
Гемодинамические последствия тромбоза проявляются при поражении свыше 30-50% объёма лёгочного русла. Эмболизация сосудов лёгких приводит к повышению сопротивления в сосудах малого круга кровообращения, повышению нагрузки на правый желудочек, формированию острой правожелудочковой недостаточности. Однако тяжесть поражения сосудистого русла определяется не только и не столько объёмом тромбоза артерий, сколько гиперактивацией нейрогуморальных систем, повышенным выбросом серотонина, тромбоксана, гистамина, что приводит к вазоконстрикции (сужению просвета кровеносных сосудов) и резкому повышению давления в лёгочной артерии. Страдает перенос кислорода, появляется гиперкапния (увеличивается уровень содержания углекислого газа в крови). Правый желудочек дилятируется (расширяется), возникает трикуспидальная недостаточность, нарушение коронарного кровотока. Снижается сердечный выброс, что приводит к уменьшению наполнения левого желудочка с развитием его диастолической дисфункции. Развивающаяся при этом системная гипотензия (снижение артериального давления) может сопровождаться обмороком, коллапсом, кардиогенным шоком, вплоть до клинической смерти.
Возможная временная стабилизация артериального давления создает иллюзию гемодинамической стабильности пациента. Однако через 24-48 часов развивается вторая волна падения артериального давления, причиной которой являются повторные тромбоэмболии, продолжающийся тромбоз вследствие недостаточной антикоагулянтной терапии. Системная гипоксия и недостаточность коронарной перфузии (прохождения крови) обусловливают возникновение порочного круга, приводящего к прогрессированию правожелудочковой недостаточности кровообращения.
Эмболы небольшого размера не ухудшают общего состояния, могут проявляться кровохарканьем, ограниченными инфаркт-пневмониями. [5]
Классификация и стадии развития тромбоэмболии легочной артерии
Существует несколько классификаций ТЭЛА: по остроте процесса, по объёму поражённого русла и по скорости развития, но все они сложны при клиническом применении.
По объёму поражённого сосудистого русла различают следующие виды ТЭЛА:
Клиническое течение ТЭЛА бывает острейшим («молниеносным»), острым, подострым (затяжным) и хроническим рецидивирующим. Как правило, скорость течения заболевания связана с объёмом тромбирования ветвей лёгочных артерий.
По степени тяжести выделяют тяжёлую (регистрируется у 16-35%), среднетяжёлую (у 45-57%) и лёгкую форму (у 15-27%) развития заболевания.
Большее значение для определения прогноза больных с ТЭЛА имеет стратификация риска по современным шкалам (PESI, sPESI), включающий 11 клинических показателей. На основании этого индекса пациент относится к одному из пяти классов (I-V), в которых 30-дневная летальность варьирует от 1 до 25%.
Осложнения тромбоэмболии легочной артерии
Острая ТЭЛА может служить причиной остановки сердца и внезапной смерти. При постепенном развитии возникает хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия, прогрессирующая правожелудочковая недостаточность кровообращения.
Хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия (ХТЭЛГ) — форма заболевания, при которой происходит тромботическая обструкция мелких и средних ветвей лёгочной артерии, вследствие чего повышается давление в лёгочной артерии и увеличивается нагрузка на правые отделы сердца (предсердие и желудочек).
ХТЭЛГ — уникальная форма заболевания, потому что может быть потенциально излечима хирургическими и терапевтическими методами. Диагноз устанавливается на основании данных катетеризации лёгочной артерии: повышения давления в лёгочной артерии выше 25 мм рт. ст., повышения лёгочного сосудистого сопротивления выше 2 ЕД Вуда, выявления эмболов в лёгочных артериях на фоне продолжительной антикоагулянтной терапии более 3-5 месяцев.
Тяжёлым осложнением ХТЭЛГ является прогрессирующая правожелудочковая недостаточность кровообращения. Характерным является слабость, сердцебиение, снижение переносимости нагрузок, появление отёков на нижних конечностях, накопление жидкости в брюшной полости (асцит), грудной клетке (гидроторакс), сердечной сумке (гидроперикард). При этом одышка в горизонтальном положении отсутствует, застоя крови в лёгких нет. Часто именно с такими симптомами пациент впервые попадает к кардиологу. Данные о других причинах болезни отсутствуют. Длительная декомпенсация кровообращения вызывает дистрофию внутренних органов, белковое голодание, снижение массы тела. Прогноз чаще всего неблагоприятный, возможна временная стабилизация состояния на фоне медикаментозной терапии, но резервы сердца быстро исчерпываются, отёки прогрессируют, продолжительность жизни редко превышает 2 года.
Диагностика тромбоэмболии легочной артерии
Методы диагностики ТЭЛА, применяемые к конкретным больным, зависят прежде всего от определения вероятности заболевания, тяжести состояния пациента и возможностей лечебных учреждений.
Для диагностики ТЭЛА используется следующий алгоритм:
Оценка клинической вероятности
При оценке вероятности ТЭЛА учитывают следующие факторы: операция или перелом в предшествующий месяц, злокачественная опухоль, возраст старше 65 лет, кровохарканье, боль в нижней конечности с одной стороны, высокая частота сердечных сокращений.
Анализы для диагностики ТЭЛА
Метод определения D-димера доказал свою высокую значимость при подозрении на ТЭЛА. Однако тест не является абсолютно специфичным, так как повышенные результаты встречаются и при отсутствии тромбоза, например, у беременных, пожилых людей, при фибрилляции предсердий, злокачественных новообразованиях. Поэтому пациентам с высокой вероятностью заболевания это исследование не показано. Однако при низкой вероятности тест достаточно информативен для исключения тромбообразования в сосудистом русле.
В случаях подозрения и при доказанности ТЭЛА дополнительными лабораторными исследованиями являются сердечные маркеры:
Компьютерная томография
Компьютерная томография грудной клетки с контрастированием сосудов — высокодоказательный метод диагностики тромбоэмболии лёгочной артерии. Позволяет визуализировать как крупные, так и мелкие ветви лёгочной артерии.
При невозможности выполнения КТ грудной клетки (беременность, непереносимость йодсодержащих контрастных веществ и т.д.) возможно выполнение планарной вентиляционно-перфузионной (V/Q) сцинтиграфии лёгких. Этот метод может быть рекомендован многим категориям больных, однако на сегодняшний день он остаётся малодоступным.
Зондирование правых отделов сердца и ангиопульмонография является наиболее информативным в настоящее время методом. С его помощью можно точно определить как факт эмболии, так и объём поражения. [6]
К сожалению, не все клиники оснащены изотопными и ангиографическими лабораториями. Но выполнение скрининговых методик при первичном обращении пациента — ЭКГ, обзорная рентгенография грудной клетки, УЗИ сердца, УЗДГ вен нижних конечностей — позволяет направить больного на МСКТ (многосрезовую спиральную компьютерную томографию) и дальнейшее обследование.
ЭКГ при ТЭЛА
На первом месте по своей диагностической значимости среди инструментальных методов обследования находится электрокардиография, которая должна выполняться всем пациентам. Патологические изменения на ЭКГ — остро возникшая перегрузка правого предсердия и желудочка, сложные нарушения ритма, признаки недостаточности коронарного кровотока — позволяют заподозрить заболевание и выбрать правильную тактику, определяя тяжесть прогноза.
Оценка размеров и функции правого желудочка, степени трикуспидальной недостаточности по ЭХОКГ позволяет получить важную информацию о состоянии кровотока, давлении в лёгочной артерии, исключает другие причины тяжёлого состояния пациента, такие как тампонада перикарда, диссекцию (рассечение) аорты и другие. Однако это не всегда выполнимо в связи с узким ультразвуковым окном, ожирением пациента, невозможностью организовать круглосуточную службу УЗИ, часто с отсутствием чрезпищеводного датчика.
УЗИ при ТЭЛА
Для определения тромбоза глубоких вен высокую чувствительность и специфичность имеет УЗИ вен нижних конечностей, которое для скрининга может проводиться в четырёх точках: паховых и подколенных областях с обеих сторон. Увеличение зоны исследования повышает диагностическую ценность метода.
Лечение тромбоэмболии легочной артерии
Основная цель лечения при тромбоэмболии лёгочной артерии — сохранение жизни больного и профилактика формирования хронической лёгочной гипертензии. В первую очередь для этого необходимо остановить процесс тромбообразования в лёгочной артерии, который, как уже говорилось выше, происходит не одномоментно, а в течение нескольких часов или дней.
Методы лечения ТЭЛА в острую фазу:
Подбор схем приёма препаратов при системном тромболизисе проводит врач, они могут отличаться в зависимости от состояния пациента.
Хирургические процедуры
Для лечения ТЭЛА высокого риска при массивном тромбозе показано восстановление проходимости закупоренных артерий — хирургическая тромбэктомия, так как это приводит к нормализации гемодинамики.
Для определения стратегии лечения и риска смерти в настоящее время предпочтительными шкалами в ранний период ТЭЛА являются шкалы PESI и sPESI, но только при лечении ТЭЛА низкого риска и у пациентов со стабильной гемодинамикой.
