Нокардиоз
Нокардиоз – глубокий псевдомикоз, возбудитель которого вызывает гнойно-гранулематозное поражение легких, кожи и внутренних органов. Легочная форма нокардиоза протекает в виде бронхопневмонии, эмпиемы плевры. При септическом нокардиозе обычно возникают абсцессы мозга, гнойный менингит. Нокардиоз кожи характеризуется развитием пиодермии, абсцессов кожи и подкожной клетчатки, незаживающих свищей. Лабораторная диагностика нокардиоза включает исследование материала (мокроты, бронхиальных смывов, экссудата, гноя, ликвора, крови, мочи, биоптатов) путем микроскопии, посева на питательные среды, ПЦР. При нокардиозе проводится терапия сульфаниламидными препаратами и антибиотиками; выполняется дренирование или удаление абсцессов.
МКБ-10
Общие сведения
Нокардиоз (проактиномикоз, ложный туберкулез) – системная инфекция, вызываемая микроорганизмами Nocardia и протекающая с поражением органов дыхания, кожи, ЦНС. Ранее нокардиоз относили к грибковым заболеваниям, отождествляя его с стрептотрихозом и кладотрихозом; в настоящее время взгляды на природу инфекции претерпели существенные изменения. В мире ежегодно диагностируется 1500-2000 новых случаев нокардиоза, более половины из которых приходятся на пациентов с иммунодефицитом. Заболевание обычно поражает взрослое население, мужчин в 2 раза чаще, чем женщин. Нокардиоз может протекать в легочной, септической (генерализованной) и кожной формах.
Причины нокардиоза
Средой обитания нокардий в природе является почва и разлагающиеся органические остатки. Человек может заразиться нокардиозом аэрогенным путем (при вдыхании возбудителей с частицами пыли), контактным путем (при загрязнении ран кожи контаминированной землей), реже – алиментарным путем (при попадании бактерий на поврежденные слизистые ЖКТ с пищей). Возможной причиной нокардиальных поражений глаз может являться ненадлежащий уход за мягкими контактными линзами. Восприимчивость к инфекции повышена у лиц с недостаточностью иммунитета (ВИЧ-инфицированных, реципиентов внутренних органов и костного мозга, больных лимфогранулематозом, лимфомами и лейкозами, получающих лечение кортикостероидами и др.), пациентов с раком легкого, туберкулезом, гранулематозами, легочным альвеолярным протеинозом, синдромом Кушинга.
При поступлении в организм ингаляционным путем возбудитель нокардиоза поглощается альвеолярными макрофагами, что обусловливает формирование первичного легочного очага в виде множественных сливных микроабсцессов. У иммунодефицитных лиц, имеющих сниженную функциональную активность Т-лимфоцитов, отмечается гематогенное распространение возбудителя и генерализация нокардиоза с образованием множественных абсцессов и гранулем в сердце, печени, селезенке, лимфоузлах, головном мозге. При проникновении нокардий через травмированные кожные покровы в месте входных ворот образуются инфильтраты; затем гнойное воспаление распространяться на близлежащие ткани.
Симптомы нокардиоза
Различают пять форм нокардиоза: легочную, системную (с вовлечением 2-х и более органов), экстрапульмональную, кожную и нокардиоз ЦНС. В клинической практике чаще используется другая классификация, выделяющая легочный, септический (генерализованный) и кожный нокардиоз. Нокардии могут являться возбудителями актиномикотической мицетомы типа «мадурской стопы» (актиномицетомы) – заболевания, преимущественно распространенного в субтропических и тропических странах (Африке, Центральной и Южной Америке, Индии).
Основной клинической формой инфекции является легочный нокардиоз, протекающий в виде абсцедирующей пневмонии или некротического пневмонита. Характерно постепенное развитие симптоматики: нарастание слабости и болей в области груди, усиление потоотделения по ночам, возникновение субфебрилитета и сухого кашля. В разгар заболевания температура тела повышается до 39–40° С, кашель становится продуктивным, с отделением гнойной мокроты. Рентгенологическое исследование легких выявляет очаговые или сливные изменения в легких, захватывающие несколько сегментов, плевральный выпот, увеличение лимфоузлов корня легкого. При распространении гнойного воспаления на близлежащие анатомические структуры может развиваться эмпиема плевры, медиастинит, перикардит, абсцессы грудной стенки. Дифференциальную диагностику легочного нокардиоза следует проводить с туберкулезом, бактериальными пневмониями и абсцессами легких, гистоплазмозом, опухолями легких.
Примерно у трети пациентов с легочным нокардиозом заболевание прогрессирует в генерализованную (септическую) форму. В большинстве случаев метастатические гнойные очаги обнаруживаются в головном мозге (абсцесс мозга, гнойный менингит). Также возможно возникновение вторичных нокардиальных очагов в костях (остеомиелит), суставах (гнойный артрит), почках (пиелонефрит), сердце (перикардит и эндокардит), глазах (кератит, эндофтальмит), селезенке и печени (абсцессы брюшной полости). Септический нокардиоз обычно развивается у лиц с иммунодефицитом и заканчивается летально.
Кожная форма нокардиоза чаще возникает на коже стопы, где образуются глубокие инфильтраты, панникулит, изъязвления кожи, длительно незаживающие свищи. Нагноительный процесс может захватывать подкожную клетчатку, мышцы, кости, лимфатические узлы (лимфокожный нокардиоз). Нокардиальные кожные поражения могут быть ошибочно приняты за болезнь кошачьих царапин, актиномикоз, туберкулез кожи.
Диагностика и лечение нокардиоза
Подтверждение диагноза возможно при сопоставлении клинической картины нокардиоза с лабораторно-инструментальными данными. При легочной форме рентгенография легких обнаруживает картину сливной бронхопневмонии с полостями распада. При диссеминированной форме с помощью КТ и МРТ выявляются внутримозговые абсцессы и вторичные гнойные очаги во внутренних органах.
Выделение возбудителя нокардиоза из клинического материала (мокроты, бронхиальных смывов, экссудата, крови, мочи, гноя, цереброспинальной жидкости, биоптатов) производится с помощью микроскопии, бактериологического посева, ПЦР. Дополнительно могут применяться серологические исследования (реакция агглютинации, преципитации, связывания комплемента), кожные аллергические пробы.
Лечение нокардиоза должно включать пролонгированную химиотерапию и хирургическое дренирование гнойных очагов. Для этиотропной химиотерапии нокардиоза применяются сульфаниламидные препараты (сульфадимидин, сульфадиазин – в течение нескольких месяцев), сульфаметоксазол+триметоприм, антибиотики (имипенем, амикацин, цефотаксим, цефтриаксон, тетрациклины – курс 4-6 недель). При нокардиозе может встать вопрос о дренировании плевральной полости, оперативном лечении абсцессов головного мозга, вскрытии абсцессов мягких тканей и т. д.
При легочном нокардиозе летальность составляет около 10%, при септической форме инфекции – 50%. Изолированная кожная форма нокардиоза протекает доброкачественно. Иммунопрофилактика нокардиоза не разработана. Избежать заражения патогенными микроорганизмами позволяет предупреждение травм кожи, ношение защитной одежды и обуви при контакте с землей, повышение иммунной реактивности.
Нокардиоз
(Nocardia)
, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;
, MD, FACP, Wellington Regional Medical Center
Nocardia – облигатные аэробы, частично кислотоустойчивые, четкообразные, разветвляющиеся, грамположительные бациллы. Род Nocardia насчитывает множество видов, и всё большее их число признаётся причинами заболеваний человека.
N. asteroides – обычно вызывает пневмонии и диссеминированные инфекции.
N. brasiliensis наиболее часто вызывает инфекционное поражение кожи, особенно в тропическом климате. Заражение происходит через дыхательные пути или при непосредственном повреждении кожи.
Другие подвиды Nocardia иногда вызывают локальные, и очень редко системные инфекции.
Нокардиоз встречается во всем мире у людей различных возрастных групп, но наиболее часто в группе риска находятся пожилые люди, особенно мужчины, и пациенты с ослабленным иммунитетом. Передача инфекции от человека к человеку практически не встречается.
Nocardia встречается в стоячей воде, разлагающихся растениях и почве. Заражение происходит путем вдыхания пыли, содержащей бактерии, или путем прямого контакта с кожей, когда загрязнённая почва или вода попадает на порез или царапину.
Факторы риска
Предрасполагающие факторы риска возникновения нокардиоза включают:
Высокодозная кортикостероидная или другая иммуносупрессивная терапия
Основные заболевания легких
Тем не менее около 20–30% пациентов с нокардиозом не имеют выявленных предшествовавших заболеваний или патологических состояний. Первичный кожный нокардиоз обычно возникает у здоровых пациентов через 1–3 недели после получения какой-либо местной травмы.
Нокардиоз – также оппортунистическая инфекция у пациентов с прогрессирующей ВИЧ-инфекцией.
Симптомы и признаки нокардиоза
Нокардиоз обычно начинается как подострая легочная инфекция, которая напоминает актиномикоз, но чаще Nocardia носит локальный характер или распространяется по кровяному руслу. Распространение с формированием абсцесса может произойти в любом внутреннем органе, но чаще поражаются мозг, кожа, мочки, кости или мышечная система.
Наиболее распространенные симптомы легочного поражения – кашель, лихорадка, озноб, боль в груди, слабость, анорексия и потеря веса не специфичны и могут быть приняты за туберкулез или бактериальную пневмонию. Может наблюдаться плевральный выпот. Метастатические абсцессы головного мозга, имеющие место в 30–50% случаев, обычно вызывают сильные головные боли и фокальные неврологические отклонения. Инфекция может быть острой, подострой или хронической.
Часто возникают кожные и подкожные абсцессы, иногда в виде локальных, точечных очагов. Они могут проявляться как
Лимфокожный синдром – первичное гнойное поражение кожи и лимфатических узлов, напоминающий споротрихоз.
Актиномицетома в результате нокардиоза начинается как узелковое утолщение, приобретающее гнойный характер, и распространяется вдоль фасциальных пространств, дренируется через хронические свищи.
Диагностика нокардиоза
Микроскопическое исследование или посев с выделением культуры
Диагноз нокардиоз устанавливается при обнаружения возбудителей рода Nocardia в тканях или в культуре образцов из локализованных поражений, выявленных при объективном обследовании, с помощью рентгенографии или других методов визуализации. При микроскопии видны скопления чёткообразных разветвленных нитей грамположительных бактерий (которые могут быть слабокислотостойкими).
Прогноз при нокардиозе
Без лечения легочный нокардиоз и диссеминированный нокардиоз, как правило, имеют летальный исход. Даже при лечении соответствующими антибиотиками уровень смертности достаточно высок ( > 50%) среди пациентов с ослабленным иммунитетом и диссеминированными инфекциями, значительно ниже (приблизительно 10%) среди иммунокомпетентных пациентов с ограниченным поражением легких.
Показатели эффективности лечения для пациентов с инфекцией кожи обычно > 95%.
Лечение нокардиоза
Если наблюдается гиперчувствительность к сульфонамидам или устойчивость возбудителя, применяются амикацин, тетрациклин (особенно миноциклин), имипенем/циластатин, меропенем, цефтриаксон, цефотаксим, фторхинолоны расширенного спектра (например, моксифлоксацин) или дапсон. Назначение тигециклина может быть эффективной альтернативой. Данные чувствительности in vitro должны быть приняты во внимание при выборе альтернативных антибактериальных препаратов.
Для локализованных абсцессов обычно необходим разрез, дренирование и хирургическая санация.
Ключевые моменты относительно нокардиоза
Снижение иммунитета и хронические заболевания легких являются предрасполагающие факторами, однако у около 30% пациентов отсутствуют предшествующие заболевания.
Пневмония является типичным проявлением, однако поражение кожи и центральной нервной системы также встречаются часто, за счет гематогенного распространения может быть вовлечен практически любой орган.
Лечение включает триметоприм/сульфаметоксазол (или один из многочисленных альтернативных вариантов) в течение нескольких месяцев.
Нокардиоз
Что провоцирует / Причины Нокардиоза:
Инфекции, обусловленные Nocardia spp. случаются как у людей, так и у животных. Различия в этиологии, клинической симптоматике, лечении и прогнозе позволяют выделить две подгруппы заболеваний, а именно: нокардиоз sensu stricto и актиномицетомы. Последние, которые могут также называться «актиномикотические мицетомы», являются клинически хорошо определенной нозологической формой заболевания с гетерогенной этиологией, которое вызывает не только Nocardia, но также и Actinomadura и Streptomyces spp.
Патогенез (что происходит?) во время Нокардиоза:
Так как патогенные нокардии вегетируют главным образом в окружающей среде, нокардиоз у человека всегда экзогенного происхождения. Предположения, что неинвазивная колонизация нокардиями дыхательных путей может быть причиной эндогенных инфекций, не убедительны. Выделение патогенных Nocardia spp. из мокроты или бронхиального секрета при отсутствии симптомов легочного заболевания скорее указывает на кратковременную контаминацию или субклиническую инфекцию, нежели на длительную колонизацию.
Нет полной ясности относительно клинической важности N. farcinica. В обзоре литературы Beaman и Beaman (1994) обнаружили только 13 случаев инфекции, обусловленной N. farcinica, из 1050 случаев, в то время как Schaal и Lee (1992) выявили 60,3% нокардиальный инфекций, обусловленным этим микроорганизмом. Несомненно, что проблемы с идентификацией возбудителя могли влиять на результаты, полученные Beaman и Beaman (1994), хотя за такое несоответствие результатов могут отвечать и региональные различия.
Поверхностные кожные и подкожные инфекции были вызваны главным образом N. brasiliensis, также как N. otitidiscaviarum и N. transvalensis. Эти инфекции могут также иногда быть обусловлены N. asteroides, N. farcinica и N. nova. Nocardia brevicatena была изолирована из респираторного трактата, однако ее этиологическая роль в инфекциях у человека не была установлена.
Иммунный ответ при нокардиозе
Отношения паразит-хозяин при нокардиальный инфекциях рассмотрены Beaman и Beaman (1994). Были сделаны попытки, чтобы обнаружить антитела к Nocardia spp. с целью возможного использования для диагностических целей. Имеется очень мало информации относительно диагностической ценности этих тестов. Kjelstrom и Beaman (1993) исследовал возможности различных серологических тестов для диагностики нокардиальной инфекции. Эти исследования предполагали наличие корреляции между синтезом антител и нокардиальной инфекцией, при условии, если клинические и другие факторы также были приняты во внимание.
Исследования на животных показали, что макрофаги, T-клетки, и клеточный иммунитет играют важную роль в сопротивляемости организма нокардиальной инфекции. Макрофаги фагоцитируют нокардиальный клетки и, в зависимости от вирулентности конкретного вида, убивают большинство из поглощенных организмов. Часть менее вирулентных штаммов может выживать в виде L-форм внутри фагоцита, в то время как более вирулентные штаммы размножаются внутри макрофага, и нокардиальные нити могут прорастать через мембрану клетки. T-лимфоциты могут или активизировать макрофаги и стимулировать клеточный иммунный ответ, или могут быть непосредственно осуществлять киллинг нокардий.
Симптомы Нокардиоза:
Кроме актиномицетомы, определяют 5 основных форм нокардиоза (Beaman и Beaman 1994):
1. Легочный нокардиоз
2. Системный нокардиоз, вовлекающий два или большее количество органов
3. Нокардиоз ЦНС
4. Экстрапульмональный нокардиоз
5. Кожный и лимфокожный нокардиоз.
Это подразделение более детализировано, чем предложенное Schaal и Beaman в 1984 г., но оправдано с клинической, лечебной и прогностической точки зрения.
Легочный нокардиоз
Нокардиальные клетки в связи с их естественным обитанием в почве или растительном материале могут попадать в воздух в виде фрагментов мицелия или содержаться в частичках пыли. Таким образом, легочные инфекции возникают, главным образом, после вдыхания этих зараженных частичек. Сообщены редкие случаи легочного норкардиоза, связанные с гематогенным распространением из полости рта или желудочно-кишечного трактата после употребления в пищу загрязненных продуктов питания, или после случайного введения (например, наркоманами) непосредственно в кровяное русло, или внедрения возбудителя в ткани вследствие травмы. Ингаляция репродуктивных нокардиальных клеток не всегда ведет к заболеванию. Кроме их преходящего присутствия в дыхательных путях вскоре после ингаляции загрязненной пыли, необходимо, чтобы патогенные нокардии смогли колонизировать или субклинически инфицировать дыхательные пути. Остается неясным, как часто происходит такая колонизация или субклиническое инфицирование.
Кроме системной иммуносупрессии, к развитию нокардиоза может предрасполагать повреждение местных защитных механизмов легких, которые включают: хронический бронхит и эмфизему легких, бронхиальную астму, бронхоэктазы и альвеолярный протеиноз, однако инвазивный процесс в легких может также случаться у больных без местного или системного дефектов защиты. Клинические представления о нокардиозе легких очень вариабельны. Наиболее часто наблюдается подострая или хроническая, нередко некротическая, пневмония, часто связанная с формированием абсцесса или полости. У больных с выраженной иммуносупрессией заболевание иногда проявляется как острый молниеносный некротический пневмонит, который может привести к смерти прежде, чем бывает установлен диагноз. Легочный нокардиоз может также быть представлен как медленно проявляющиеся отдельные или множесственные легочные узелки или париетальная пневмония с эмпиемой. Обычные осложнения включают: плевральный выпот, эмпиему, перикардит, медиастенит, обструкцию верхней полой вены и, иногда, абсцессы грудной стенки. Для таких случаев характерно гематогенное распространение, что может вести к системному нокардиозу, включая нокардиоз центральной нервной системы.
Больные с нокардиозом легких обычно имеют следующие симптомы: лихорадку, ночные поты, потерю в весе, продуктивный кашель и, иногда, кровохарканье. Заболеванию может предшествовать или сопровождать эмпиема плевры, в этих случаях основной жалобой могут быть плевральные боли. Данные рентгенологического обследования обычно неспецифичны и включают ограниченные инфильтраты, которые проявляются как клиновидные тени в правой средней зоне, узелки, формирование полостей в пределах узелков или инфильтратов, плевральный выпот и увеличение прикорневых лимфоузлов. Множественные узелки, абсцессы, милиарные поражения, диффузная интерстициальная инфильтрация и субплевральные бляшки встречаются гораздо реже.
Нокардиальные инфекции суставов представлены как септический артрит, частота выявления которого постоянно возрастает. Тот же самое относится к нокардиальному перикардиту и эндокардиту. Были описаны случаи нокардиальных эндокардитов после протезирования аортального клапана, которые были успешно вылечены имипенемом, амикацином и операцией по замене клапана.
Ограниченный кожный, подкожный и лимфокожный нокардиоз
Кроме вовлечения кожных и подкожных тканей в ходе диссеминированного нокардиоза, также можно столкнуться с первичными кожными и подкожными нокардиальными поражениями. Они обычно следуют за внедрением патогенных нокардий в кожу через колотые раны, укусы насекомых или собак, царапины, наносимые животными. Так как Nocardia spp. обычно присутствует в почве, такие инфекции должны, по идее, встречаться достаточно часто, однако кожный нокардиоз редок, что указывает на то, что эти инфекции часто протекают субклинически или не выявляются, так как могут проходить сами без лечения и напоминают другие кожные инфекции.
Диагностика Нокардиоза:
Надежный диагноз нокардиоза возможен только выделением причинного агента из патматериала, включая мокроту, бронхиальные смывы, экссудат, гной, цереброспинальную жидкость, кровь, мочу и материалы аутопсии или биопсии. Хотя патогенные нокардии довольно устойчивы к внешним воздействиям, материалы для исследования должны быть транспортированы в лабораторию быстро, потому что нокардии, которые растут медленно, обычно зарастают контаминирующими бактериями. Охлаждение не желательно, потому что некоторые виды Nocardia не переносят низкие температуры.
Лечение Нокардиоза:
Выбор специфических лекарственных препаратов для лечения нокардиоза остается спорным из-за проблем исследования чувствительности этих микроорганизмов и недостатком контролируемых клинических исследований по этому вопросу. Имеющиеся рекомендации обычно основаны на ограниченном числе наблюдений. Однако данные, полученные in vitro и на экспериментальных животных с N. asteroides непосредственно применимы и к человеческим инфекциям. Патогенные нокардии показали значительные различия в чувствительности и, кроме того, следует учитывать возможные географические различия в восприимчивости; что, кажется, имеет значение для N. asteroides, N. farcinica и N. nova. Как исключение, европейские образцы N. asteroides и N. farcinica чувствительны к сульфаниламидам или бисептолу. Вне этого региона, только N. brasiliensis обычно восприимчив к этим препаратам.
Профилактика Нокардиоза:
К каким докторам следует обращаться если у Вас Нокардиоз :
Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Нокардиоза, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.
Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.
Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.
Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.
Что нужно знать о бактериальном вагинозе
Многие женщины сталкиваются с симптомами влагалищного дисбиоза. Обильные выделения, молочно-серого цвета и с неприятным запахом часто путают с «молочницей» и проводят «соответствующее» самолечение.
В большинстве случаев, такая стратегия быстрее навредит, чем поможет, поскольку причиной может быть бактериальный вагиноз (БВ).
Что такое баквагиноз
Согласно официальному определению, это невоспалительное заболевание влагалища, характеризующееся резким снижением или полным отсутствием лактофлоры и её заменой на анаэробные бактерии, среди которых наиболее распространены Gardnerella vaginalis (гарднерелла) и Atopobium vaginae (атопобиум).
У здоровых женщин репродуктивного возраста влагалищный микробиом на 95% представлен лактобактериями. Их способность к кислотообразованию (молочная кислота) и продукции перекиси водорода способствует поддержанию кислого pH и подавлению роста остальных микроорганизмов.
Оставшиеся 5% микрофлоры занимают более 300 видов аэробных и анаэробных микроорганизмов, среди которых:
Факторы риска и симптомы
Колонизация влагалища микрофлорой, связанной с баквагинозом, особенно Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae, сопровождается:
Отека и покраснения обычно не наблюдается, что является отличительным признаком от банального вагинита и кандидоза влагалища («молочницы»).
Диагностика
Самым простым, но косвенным, признаком нарушения влагалищной микрофлоры служит повышение pH >4,5. Для проведения такого «анализа» требуются всего лишь тест-полоски для измерения рН, доступные к покупке в любой аптеке. Однако, чтобы выявить возбудителя и начать адекватную терапию такой диагностики, конечно, недостаточно.
Современным и высокоточным методом диагностики влагалищных дисбиозов служит комплексное исследование «Флороценоз».
Этот тест разработан научными специалистами совместно с практикующими клиницистами. И предназначен для определения состава и соотношения нормальной и условно-патогенной флоры влагалища методом ПЦР.
Исследование представлено в 3-х вариантах для различных клинических ситуаций:
Название теста «говорит само за себя», а в результате будет отражено количество:
2. В случае, когда есть подозрения на нарушения более «широкого спектра», к применению рекомендован «Флороценоз», включающий подсчет:
3. При необходимости в дополнительной диагностике ИППП – подходит «Флороценоз – комплексное исследование», включающий в себя подсчет «классического состава» бактерий + выявление ДНК «виновников» ИППП:
Готовность анализов составляет 4-5 дней, а результат можно получить по электронной почте, в личном кабинете на сайте или в любом удобном отделении KDL.
