Подводные камни длительной кислотосупрессии ингибиторами протонной помпы
Обзор суммирует последние литературные данные об ожидаемых и новых неожиданных нежелательных эффектах ингибиторов протонных помп и наиболее значимых межлекарственных взаимодействиях на уровне абсорбции/метаболизма.
This review summarizes the recent literature on the potential expected and new unexpected side-effects of proton pump inhibitors and the most important absorption/metabolism drug-drug interactions.
Кислотозависимые заболевания представляют большую группу страданий, требующих зачастую пожизненной кислотосупрессивной терапии. С позиции патогенеза, прогнозируемой эффективности и безопасности, рациональным выбором для длительной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, эпигастрального болевого синдрома, профилактики НПВП-гастропатии, лечения синдрома Золлингера–Эллисона является класс препаратов, названных «ингибиторы протонного насоса или помпы» (ИПП). В Анатомо-терапевтическо-химической международной системе классификации лекарственных средств (АТХ) эта группа препаратов имеет код A02BC и входит в раздел A02B «Противоязвенные препараты и препараты для лечения гастроэзофагеального рефлюкса» [1]. В Российской Федерации зарегистрировано 5 лекарственных средств: омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол и эзомепразол [2].
ИПП относятся к наиболее часто назначаемым препаратам. Так, в 2009 г. около 21 млн человек в США принимали ИПП. Большинство пациентов лечились ИПП более 180 дней [3]. Результаты клинических исследований подтвердили их хорошую переносимость. В рамках экспериментов доказан широкий терапевтический диапазон ИПП. Так, разовые пероральные дозы омепразола до 400 мг не вызывали каких-либо тяжелых симптомов. При приеме взрослыми 560 мг омепразола отмечалась умеренная интоксикация. Однократное применение эзомепразола внутрь в дозе 80 мг не вызвало каких-либо симптомов. Повышение дозы до 280 мг сопровождалось общей слабостью и симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта. Максимальная суточная доза рабепразола, принятая преднамеренно, составила 160 мг с минимальными нежелательными явлениями, не потребовавшими лечения [2].
Как и другие лекарственные препараты, ИПП не лишены побочных эффектов. Побочным эффектом считается любая реакция организма, возникшая в связи с применением лекарственного препарата в дозах, рекомендуемых инструкцией по его применению [4]. В ходе клинических исследований были зафиксированы неспецифические неблагоприятные нежелательные эффекты, слабо или умеренно выраженные, преходящего характера. Наиболее часто (отметили от ≥ 1/100 до
Н. В. Захарова, доктор медицинских наук, профессор
ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова МЗ РФ, Санкт-Петербург
Нольпаза или Париет – что лучше? Отзывы врачей. Описание препаратов
Париет – это препарат, применяемый для улучшения состояния больного при язвенной болезни. Активным действующим компонентом данного лекарственного средства является рабепразол натрия, который снижает продукцию соляной кислоты в желудке. Таким образом, он уменьшает агрессивность желудочного сока, позволяет поврежденным участкам слизистых стенок желудка или кишечника восстановиться. Лечение этим препаратом практически не сказывается на работе центральной нервной, дыхательной или сердечно-сосудистой систем. Гормональная система организма может отреагировать только на длительное использование или завышенные дозировки Париета.
Прием этого лекарства показан при:
Производят данный препарат в виде таблеток. При разных заболеваниях дозы и схемы лечения Париетом различны – их стандарты описывает инструкция препарата.
Не используют данное лекарственное средство при индивидуальной непереносимости его компонентов. В периоды вынашивания и грудного вскармливания ребенка, женщинам не рекомендуется принимать Париет, вследствие недостаточной изученности его воздействия на плод или грудничка. Воздействие этого препарата на детей, также, не исследовано достаточно, что должно вызывать особую осторожность подобных назначений. Не менее внимательным должен быть врач при лечении Париетом больных с тяжелой почечной недостаточностью.
Применение данного лекарственного средства может сопровождаться различными побочными эффектами: от диспепсических явлений до головных болей, от слабости до кожных высыпаний, от нарушений формулы крови до мышечных болей, и так далее, и тому подобное. В крайне редких случаях может развиться анорексия, рост массы тела, депрессия, вегетативные нарушения. Следует, также, помнить, что и до и после лечения Париетом нужно обследоваться, чтобы подтвердить отсутствие злокачественных опухолей. Дело в том, что этот препарат может замаскировать проявления подобных изменений и они будут диагностированы на гораздо более позднем сроке.
Механизм действия препаратов
Оба вещества блокируют в клетках желудка протонную помпу – фермент, участвующий в переносе ионов водорода. Последний необходим для образования соляной кислоты – основного компонента желудочного сока, обеспечивающего необходимый уровень кислотности. С одной стороны, соляная кислота играет важную роль в переваривании пищи, с другой – является оптимальной средой для жизни Helicobacter pylori (бактерия, вызывающая развитие язвы желудка) и может повреждать слизистую оболочку при нарушении защитных механизмов желудка.
Главное отличие Нольпазы и Париета состоит в степени снижения кислотности. В норме рН (уровень кислотности) в желудке составляет 1,5 – 2,0, а при патологии может опускаться до 0,9. Для сравнения, рН воды составляет 7,0, а все что выше этой отметки уже является щелочами. Нольпаза способна поддерживать среднесуточное значение рН в районе 3,0, а Париет – 3,4.
Форма выпуска
Лекарственные формы Париета:
Выпускается Париет в форме таблеток, покрытых кишечнорастворимой оболочкой, по 10 мг, 20 мг активного вещества. Таблетки упакованы в блистеры по 7 или 14 штук, по 1-2 блистера в пачке.
Таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой,
. По 7 или 14 табл. в блистере из двух слоев алюминия. По 1 или 2 блистера в картонной пачке.
Нольпаза или Париет – что лучше?
Если говорить только о том, какой препарат эффективнее – Нольпаза или Париет, то выиграет последний. Он в меньших дозировках способен поддерживать менее кислую среду в желудке. Однако, здесь важную роль играют цены на препараты. Париет стоит в несколько раз дороже Нольпазы. При этом, разница в клиническом эффекте у этих двух лекарств совершенно не сопоставима с их ценовой ризницей – Нольпаза практически не уступает Париету по своей эффективности.
Таким образом, если сравнивать оба препарата по всем пунктам, то предпочтение стоит отдавать Нольпазе – пусть эти таблетки и немного уступают по своим характеристикам, но их стоимость явно выглядит привлекательнее.
Побочные эффекты
Согласно данным клинических исследований Париет, как правило, хорошо переносится больными, нежелательные реакции в основном слабо или умеренно выражены и носят преходящий характер. В ходе контролируемых наблюдений относительно часто регистрировались: диарея, боль в животе, запор, метеоризм, сухость во рту, головная боль, головокружение, периферический отек, сыпь.
В некоторых случаях также могут отмечаться следующие побочные эффекты:
Сведений о передозировке препарата крайне мало. Случаи выраженной передозировки не были зарегистрированы. Лечение – поддерживающее и симптоматическое, специфический антидот неизвестен, диализ малоэффективен.
При проведении исследований на здоровых добровольцах не было отмечено клинически значимых взаимодействий рабепразола натрия со следующими препаратами: диазепам, теофиллин, фенитоин, варфарин, амоксициллин, кларитромицин, гидроксид алюминия и гидроксид магния (в форме геля).
Не рекомендуется сочетанный прием рабепразола с атазанавиром из-за вероятного существенного снижения воздействия последнего.
При одновременном приеме рабепразол уменьшает абсорбцию кетоконазола на 30% и увеличивает абсорбцию дигоксина на 22%. Вследствие чего при комбинации этих средств может потребоваться проведение корректировки доз.
Согласно данным ретроспективного анализа и фармакокинетических исследований прием рабепразола с метотрексатом (преимущественно в высоких дозах) является нежелательным ввиду возможного повышения концентрации метотрексата и/или гидроксиметотрексата (его метаболита). При данном сочетании, из-за угрозы усугубления проявлений токсичности метотрексата, может потребоваться временный отказ от приема Париета.
К симптомам со стороны желудочно-кишечного тракта относятся тошнота, рвота, диарея, метеоризм. Поражение центральной нервной системы выражается в головных болях, нервозности, сонливости, энцефалопатии. Возможно возникновение временного нарушения зрения, учащение сердцебиения и гипертония. Аллергические реакции проявляются в виде зуда, сыпи и гиперемии.
Исходя из опыта клинических исследований, можно сделать вывод, что
обычно хорошо переносится пациентами. Побочные эффекты в целом слабо выраженные или умеренные и носят преходящий характер. При приеме препарата Париет в ходе клинических исследований отмечались следующие побочные действия: головная боль, боль в животе, диарея, метеоризм, запор, сухость во рту, головокружение, сыпь, периферический отек.
Со стороны иммунной системы: редко — острые системные аллергические реакции.
Со стороны крови и лимфатической системы: редко — тромбоцитопения, нейтропения, лейкопения.
Со стороны обмена веществ и питания: редко — гипомагниемия.
Со стороны гепатобилиарной системы: повышение активности печеночных ферментов; редко — гепатит, желтуха, печеночная энцефалопатия.
Со стороны почек и мочевыводящих путей: очень редко — интерстициальный нефрит.
Со стороны кожи и подкожных тканей: редко — буллезные высыпания, крапивница, очень редко — мультиформная эритема, токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона.
Со стороны костно-мышечной системы: редко — миалгия, артралгия.
Со стороны репродуктивной системы: очень редко — гинекомастия.
Рабепразол натрия, как и другие ИПП, метаболизируется с участием системы цитохрома P450 (CYP450) в печени. В исследованиях in vitro на микросомах печени человека было показано, что рабепразол натрия метаболизируется изоферментами CYP2C19 и CYP3A4.
Исследования на здоровых добровольцах показали, что рабепразол натрия не имеет фармакокинетических или клинически значимых взаимодействий с лекарственными веществами, которые метаболизируются системой цитохрома P450, — варфарином, фенитоином, теофиллином и диазепамом (независимо от того, метаболизируется ли у пациентов диазепам усиленно или слабо).
Было проведено исследование комбинированной терапии с антибактериальными препаратами. В данном четырехстороннем перекрестном исследовании участвовали 16 здоровых добровольцев, которые получали 20 мг рабепразола, 1000 мг амоксициллина, 500 мг кларитромицина или комбинацию этих трех препаратов (РАК — рабепразол, амоксициллин, кларитромицин).
Показатели AUC и Cmax для кларитромицина и амоксициллина были схожими при сравнении комбинированной терапии с монотерапией. Показатели AUC и Cmax для рабепразола увеличились на 11 и 34% соответственно, а для 14-гидрокси-кларитромицина (активного метаболита кларитромицина) AUC и Cmax увеличились на 42 и 46% соответственно — для комбинированной терапии в сравнении с монотерапией. Данное увеличение показателей воздействия для рабепразола и кларитромицина не было признано клинически значимым.
Для препарата характерно противоязвенноедействие.
Как показывает клиническая практика, в большинстве случаев данное лекарство пациенты переносят хорошо. Если возникают побочные эффекты, то обычно они носят слабую выраженность и быстро проходят, например: головная боль, метеоризм, боли в животе, запор, ощущение сухости в ротовой полости, головокружение, высыпание, периферический отёки так далее.
Как правило, приём данного препарата с другими средствами не приводит к значительному лекарственному взаимодействию. Однако для рабепразола натрия характерно устойчивое и длительное подавление выработки желудочного сока. При этом возможно взаимодействие с компонентами, абсорбция которых имеет зависимость от pH.
Сочетание с кетоконазолом снижает его абсорбцию на 30%, а у дигоксина повышает на 22%. По этой причине необходима корректировка дозировки в сторону снижения или увеличения.
Одновременный приём рабепразола натрия с жирной пищей нередко замедляет его всасывание на 4 и более часов, не оказывая влияние на его концентрацию в организме. Комбинации с метотрексатом, особенно в повышенных дозировках увеличивает его концентрацию или метаболита – гидроксиметотрексата почти в 2 раза.
Нольпаза или Париет – что лучше? Отзывы врачей
Про Нольпазу специалисты пишут:
Беременность и лактация
Беременным и кормящим данное медикаментозное средство не показано к применению. Следует учесть, что риск при использовании беременными женщинами медикаментозных средств заключен в том, что практически любой медикамент влияет на быстро растущие клетки плода и даже самые мелкие нарушения в процессе деления этих клеток, особо в первом триместре, могут вызвать у плода врожденные дефекты развития всевозможных локализаций.
Невозможность проведения полноценных исследований на беременных женщинах, а также кормящих грудью не позволяет понять влияет ли отрицательно это средство на плод, проникает ли оно через плаценту, попадает ли в грудное молоко, поэтому чтобы свести к минимуму риски, принимать беременной женщине или кормящей матери тот или иной препарата решает ее врач, понимая и принимая всю ответственность.
Данных по безопасности применения
во время беременности нет.
Исследования репродуктивности на крысах и кроликах не выявили признаки нарушения фертильности или дефекты развития плода, обусловленных рабепразолом; однако у крыс в небольших количествах препарат проникает через плацентарный барьер.
Париет не следует применять при беременности за исключением случаев, когда ожидаемый положительный эффект для матери превосходит возможный вред для плода.
Неизвестно, выделяется ли рабепразол с грудным молоком. Соответствующие исследования у кормящих женщин не проводились. Вместе с тем рабепразол обнаружен в молоке лактирующих крыс, и поэтому Париет нельзя назначать кормящим женщинам.
Аналоги
Аналогами Париета по действующему веществу являются лекарственные средства: Берета, Золиспан, Зульбекс, Нофлюкс, Онтайм, Паркур, Рабелок, Рабепразол-OBL, Разо, Хайрабезол.
К этой же фармакологической подгруппе относятся и схожим механизмом действия характеризуются следующие препараты: Гастрозол, Геликол, Зероцид, Зипантола, Контролок, Кросацид, Ланзабел, Ланзап, Ланзоптол, Лансопразол Штада, Лансофед, Ланцид, Лосек, Нексиум, Нексиум, Нольпаза, Омез, Омекапс, Омепразол, Омепрус, Омефез, Омизак, Омипикс, Пантаз, Панум, Пептазол, Промез, Ромесек, Санпраз, Улкозол, Ультера, Ультоп, Хелицид, Цисагаст, Эпикур и др.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами
Париет выпускается в форме таблеток для перорального приема. Сверху они покрыты кишечнорастворимой оболочкой. На фармацевтический рынок поступают упаковки, содержащие 7, 14 или 28 таблеток. Большие упаковки более выгодны с финансовой точки зрения при необходимости длительного курса лечения.
Одновременный прием с метотрексатом приводит к увеличению концентрации и токсичности последнего.
Сильное и продолжительное подавление желудочного сока, которое вызывает Париет, может изменять фармакологичесие эффекты препаратов, которые зависят от рН. Например, при одновременном приеме увеличивается абсорбция дигоксина и уменьшается всасываемость кетоконазола.
Атазанавир теряет свою эффективность при взаимодействии с Париетом, как и с другими препаратами-ингибиторами протонной помпы.
Взаимодействие с антацидами не меняет терапевтический эффект Париета.
При одновременном приеме с циклоспорином Париет ингибирует его метаболизм.
Особые указания
Париет нельзя принимать одновременно с другими препаратами, которые снижают кислотность, включая блокаторы гистаминовых H2-рецепторов.
Согласно данным постмаркетинговых наблюдений, ингибиторы протонового насоса, к которым относится и Париет, увеличивают риск возникновения связанных с остеопорозом переломов запястья, бедра и позвоночника у пациентов, получавших высокие дозы препарата в течение длительного времени (более 1 года).
Перед применением любых других препаратов пациентам, принимающим Париет, необходимо проконсультироваться с лечащим врачом.
Рабепразол может искажать результаты мочевинного дыхательного теста.
Стоимость Париета составляет в среднем 1547 рублей. Цены колеблются от 3 до 5190 рублей.
Лекарственный препарат производится в Японии. Именно поэтому стоимость на лекарство значительно выше, т.к. требуется транспортировать товар, а также заплатить гос. пошлину.
Россия
Украина
За пачку Париета придется отдать от 300 до 600 грн.
Париет можно приобрести в любой аптеке. Рецепт врача для этого не требуется.
Видео на тему: Рекламный ролик Париет – Изжоге нет
Нофлюкс
Нофлюкс – это сравнительно дешевый испанский аналог основного препарата, имеющий те же показания, противопоказания к применению, побочные эффекты, и то же действующее вещество. Выпускается в таблетированной форме.
Отзывы о данном препарате преимущественно положительные, пациентами отмечается его эффективность уже в первые дни использования.
Цена на этот дешевый аналог – от 560 до 1298 рублей.
Преимущество – цена. Явных недостатков (в сравнении с основным препаратом) не наблюдается.
Инструкция по применению
Принимать таблетки нужно внутрь, при этом запивая их большим количеством воды. Не стоит разжёвывать, разламывать или измельчать пилюлю перед употреблением.
Для всасывания препарата не важно, в какое время он был принят. А также не оказывает влияние на всасывание и факт приема пищи.
Дозировка 10 мг
Принимается медикамент 1 раз в сутки. Наилучшее время для приема – перед завтраком. Если после начала лечения состояние здоровья не улучшилось, нужно обратиться к врачу. Обычно терапия с использованием этого препарата составляет несколько месяцев. Точный срок лечения устанавливает врач.
Врач назначает медикамент для профилактики болезней ГЭРБ и против рецидивов при лечении язвенных заболеваний.
Дозировка 20 мг
Время приема препарата с дозировкой 20 мг зависит от общей картины заболевания пациента. Врач после постановки диагноза назначает нужный курс терапии.
Если у больного язвенная болезнь органов пищеварения, врач назначает по 1 пилюле в сутки на протяжении 6 недель. Если улучшения не произошло, курс лечения продлевается еще на 6 недель.
Если у больного диагностирована язвенная болезнь органов пищеварения совместно с Helicobacter pylori, врач назначает лекарство по 2 таблетки в сутки на 2-4 недели, в зависимости от общей картины заболевания. Если имеется необходимость, терапия продлевается еще на 4 недели.
Если у больного имеется почечная или печеночная недостаточность, препарат назначается с обычной дозировкой, как для здорового человека. Доза может быть уменьшена только пациентам с острой формой почечной недостаточности.
Сложные вопросы терапии ингибиторами протонной помпы
Место современных ингибиторов протоновой помпы (ИПП) в лечении кислотозависимых заболеваний. В последние полтора-два десятилетия сформировалась и успешно используется в клинической практике концепция о кислотозависимых заболеваниях, к которым относят
Место современных ингибиторов протоновой помпы (ИПП) в лечении кислотозависимых заболеваний.
В последние полтора-два десятилетия сформировалась и успешно используется в клинической практике концепция о кислотозависимых заболеваниях, к которым относят язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), панкреатит, некоторые виды функциональных кишечных расстройств.
Значение соляной кислоты в формировании указанных заболеваний неодинаково. Так, если говорить о патогенезе изъязвлений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, то уже на протяжении ста с лишним лет сохраняется и находит все больше подтверждений точка зрения, согласно которой формирование язвы происходит в результате изменений, возникающих в соотношении факторов «агрессии» и «защиты». При этом всегда имеет место преобладание «агрессии» над «защитой». К факторам «агрессии» относят повышение кислотности и пептической активности желудочного сока в условиях нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. Если говорить о месте Helicobacter (H.) pylori в повреждении слизистой, то инфекция инициирует каскад реакций, которые могут активно провоцировать язвообразование.
В патогенезе ГЭРБ оказывает эффект (раздражающий — для негативной формы болезни или повреждающий — для эрозивной формы) забрасываемый из желудка секрет, который задерживается в терминальной части пищевода.
В патогенезе панкреатита соляная кислота оказывает стимулирующее воздействие на выработку панкреатического секрета, что способствует повышению гидростатического внутрипротокового давления, повреждению эпителия и активации панкреатических ферментов в самой железе, тем самым не только провоцируя, но и «поддерживая» ее повреждение.
В развитии кишечных функциональных расстройств (как самостоятельных, так и входящих в «программу» кишечных заболеваний) соляная кислота раздражает рецепторы выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, опосредованно активизирует желудочно-кишечный (прямокишечный) рефлекс, способствуя гипермоторным расстройствам.
Таким образом, уже этот краткий перечень повреждающих эффектов соляной кислоты показывает, насколько важно воздействие на ее синтез или содержание в желудочном соке, когда речь идет о лечении заболеваний, где она выступает в качестве агента повреждения. Исходя из этого, лечение кислотозависимых заболеваний базируется на подавлении желудочно-кишечной продукции. Это основное положение для всех кислотозависимых заболеваний. От того, насколько эффективен выбранный препарат, блокирующий желудочную секрецию, зависят сроки и стойкость купирования симптомов болезни, скорость заживления эрозивно-язвенных дефектов.
К современным блокаторам желудочной секреции относят блокаторы Н2‑рецепторов гистамина и ИПП париетальных клеток. Причем ИПП — в силу более выраженного антисекреторного эффекта — значительно потеснили антагонисты гистаминовых рецепторов. Действительно, омепразол — наиболее широко известный и изученный препарат из группы ИПП — в настоящее время можно считать стандартом в лечении язвенной болезни. Он прошел многочисленные клинические испытания, отвечающие критериям доказательной медицины (при язвенной болезни и других кислотозависимых заболеваниях). Эффективность омепразола определяется как эталон антисекреторного ответа: существенно влияет на скорость купирования симптомов и рубцевания язвы, а также обеспечивает максимальную безопасность лечения.
Выбор других лечебных подходов, определяющих эффективность терапии, зависит от патологии. Так, для язвенной болезни — это проведение эрадикационной терапии инфекции H. pylori и достаточная продолжительность лечения, которая обеспечивает качество заживления и полноту репаративной регенерации. От этого, в свою очередь, зависят продолжительность и стойкость ремиссии, а также продолжительность лечения. Для ГЭРБ — это терапия, направленная на изменение тонуса пищеводно-желудочного сфинктера и опорожнение желудка. При панкреатите вопрос о комплексной терапии решается только в случае недостаточной эффективности блокаторов желудочной секреции, и тогда в качестве терапии выбора могут назначаться ферментные препараты или блокаторы секреции поджелудочной железы (препараты соматостатина). Для кишечных расстройств при наличии четкой связи с продукцией соляной кислоты (язвенная болезнь, синдром Золлингера–Эллисона) — лечение ИПП проводится до установления локализации гастриномы и при возможности хирургического удаления опухоли; при язвенной болезни — по обычным принципам.
Как выбрать наиболее оптимальный ИПП для лечения кислотозависимых заболеваний?
Нет никакого сомнения, что ИПП на сегодняшний день позволяют эффективно контролировать кислотную продукцию. У практикующих врачей, наконец, появилась реальная возможность эффективно воздействовать на механизм развития и прогрессирования кислотозависимых заболеваний. За прошедшие 20 лет синтезировано и используется, по крайней мере, шесть разновидностей ИПП: омепразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол, пантопразол и тенатопразол; пять из них известны и применяются в России. Так как для использования того или иного препарата требуются не только знания, почерпнутые из литературы, но и собственный опыт, возникают определенные трудности при выборе препарата.
Если говорить о клинической практике, то важнейшими параметрами, на которые может опереться врач, являются: время начала действия, интенсивность, продолжительность кислотосупрессии; стойкость эффекта на протяжении суток; наличие разных дозировок препарата, которые могут быть использованы в проведении поддерживающего лечения, а также разных форм препарата, которые можно применять в тех или иных, в том числе и ургентных, ситуациях.
Так, время начала действия препарата зависит от скорости накопления ИПП в париетальных клетках, на которую, в свою очередь, влияет константа ионизации (диссоциации — рКа). Этот показатель варьирует от 3,8 до 5,0. Чем выше показатель рКа, тем быстрее начинает действовать препарат. Рабепразол (Париет) имеет наивысший показатель рКа, равный 5,0, что предопределяет более быстрое блокирование протонной помпы и ингибирование кислотообразования. Если клиническая ситуация (выраженный характер боли, интенсивность изжоги) требует получения быстрого эффекта, то препаратом выбора служит рабепразол. Если ситуация ургентная (кровотечение), то средством выбора должен быть препарат, вводимый парентерально (вне зависимости от рКа). Таким препаратом является омепразол (Лосек), который можно вводить в течение 2–5 дней: сроки зависят от последующего выбора. Если эндоскопическое исследование установило, что кровотечение остановилось, то терапию можно начать с препарата, применяемого перорально. Нами накоплен опыт использования в подобной ситуации препарата Омитокс (наблюдали в течение 2 мес 30 больных, которые получали Омитокс; рецидивов кровотечения не было).
Если клиническая ситуация не требует быстрого эффекта кислотосупрессии, то разница в эффективности препаратов различных групп нивелируется (за счет кумулирующих свойств препаратов — в среднем на 5-й день лечения); если и наблюдается разница в сроках рубцевания язвы двенадцатиперстной кишки, то только в первые 2 нед лечения, к 4-й неделе лечения эффективность терапии «выравнивается». Мы исследовали эффективность лечения обострения язвенной болезни у 700 пациентов (Омез принимали 200 больных, Париет — 200 больных, Нексиум — 100 больных, Ланзап — 100 больных, пантопразол — 100 больных). Оценивалось влияние всех перечисленных препаратов на продукцию гастрина. Оказалось, что максимальным эффектом обладает лансопразол (Ланзап), на втором месте — пантопразол; остальные препараты влияли на продукцию гастрина несущественно. Изучая влияние ИПП на пациентов с разными кислотозависимыми заболеваниями, мы установили, что Ланзап и пантопразол, максимально стимулирующие продукцию гастрина, более эффективны в лечении ГЭРБ (эрозивные формы) и панкреатитов. Если клиническая ситуация ургентная, то начать терапию можно с препарата, имеющего парентеральную форму введения, а переход на терапию per os должен быть осуществлен с использованием максимально эффективного лекарственного средства.
Вторым важным принципом фармакотерапии кислотозависимых заболеваний является принцип перманентного лечения. Это касается ГЭРБ, осложненных форм язвенной болезни (если больной отказывается от хирургического лечения), а также хронического панкреатита, когда по достижении клинико-морфологической ремиссии больной продолжает получать ИПП с целью ограничения функциональной активности поджелудочной железы. В этом отношении важным обстоятельством является наличие разных доз препарата, потому что длительность терапии предполагает использование минимальной эффективной дозы.
Из представленных на нашем «рынке» ИПП можно отметить Париет, выпускающийся в форме таблеток по 10 мг. Приема одной таблетки в сутки многим больным с ГЭРБ оказывается достаточно для поддержания ремиссии. В этом отношении не менее важным является постепенный переход на меньшие дозы (по достижении ремиссии), чтобы избежать обострений.
Наличие препаратов с разным метаболизмом важно также для выбора лекарственного средства у больных с сочетанной патологией. Так, при сочетании кислотозависимых заболеваний и патологии печени необходимо средство, кислотосупрессирующая способность которого не зависит от метаболизма в системе цитохромов печени, например Париет (рабепразол) и Нексиум (эзомепразол), которые в этой ситуации являются препаратами выбора.
Как избежать или максимально нивелировать побочные эффекты от лечения ИПП?
К настоящему времени лечение кислотозависимых заболеваний проводилось уже десяткам миллионов пациентов. Практикующие врачи убедились не только в высокой эффективности ИПП, но и в том, что все они имеют побочные эффекты, которые связаны с основными воздействиями препаратов (и в этом отношении они не являются собственно побочными, хотя для практики их удобнее относить к таковым), с индивидуальной непереносимостью, с индивидуальной чувствительностью к препаратам, с явлениями идиосинкразии и с опосредованными эффектами рефлекторного характера. Чаще всего побочные эффекты слабо выражены, проходят самопроизвольно и не зависят от дозы препарата или возраста больного.
Первое место по частоте возникновения занимают побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): диарея, метеоризм, боли в животе, запор. Появление желудочно-кишечной симптоматики (гипермоторика кишечника) связывают с угнетением кислотной продукции. Метеоризм может быть следствием увеличения микробного транзита и преходящим нарушением микробиоценоза (мы изучали этот феномен при исследовании метаболитов толстокишечной микрофлоры — по изменению спектра короткоцепочечных жирных кислот). Максимально эти изменения характерны для начальных этапов лечения, затем происходит адаптация толстокишечной флоры, и метаболиты возвращаются к исходной позиции, несмотря на продолжающееся лечение. Очень редко купировать диарею не удается в течение долгого времени, тогда приходится отказываться от продолжения лечения ИПП (по нашим данным, такие нарушения встречаются у 1% больных, получавших ИПП). В целом тактика по отношению к симптомам со стороны ЖКТ должна быть выжидательной.
Второе место по частоте развития занимают осложнения со стороны центральной нервной системы (ЦНС): головная боль, головокружение. Они редко бывают тяжелыми, проходят самопроизвольно. В случаях, когда головная боль носит прогрессирующий характер, лечение ИПП лучше прекратить, что и делают отдельные больные.
На третьем месте — аллергические и псевдоаллергические реакции: а) кожный зуд, б) крапивница, в) отек Квинке, г) острый диссеминированный эпидермальный некроз, д) васкулит. Часть из них (под пунктами в, г, д) требует немедленной отмены препарата и проведения экстренных лечебных мероприятий с тщательным наблюдением в течение 10 дней; кожный зуд и крапивница носят прогностически менее тяжелый характер, проходят самопроизвольно и редко (
О. Н. Минушкин, доктор медицинских наук, профессор
УНМЦ Управления делами Президента РФ, Москва
