Показатели СМАД в практической и исследовательской кардиологии.
Аксельрод А.С., заведующая отделением функциональной диагностики Клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова
Физиологическая интерпретация большинства показателей суточного мониторирования АД (СМАД) на сегодняшний день по-прежнему широко дискутируется в литературе. Принято разделять показатели СМАД на стандартные и дополнительные. Как правило, именно стандартные показатели представлены в большинстве регистраторов, поскольку на них базируются основные практические выводы, необходимые для подбора антигипертензивной терапии.
Стандартные показатели СМАД
К стандартным показателям СМАД относятся следующие:
Стандартные показатели СМАД рассчитываются программным обеспечением автоматически и, чаще всего, предоставляются пользователю в виде таблицы (рисунок 1).
Рис. 1. Стандартные показатели СМАД: средние значения систолического (САД), диастолического (ДАД), среднего и пульсового (ПАД) АД, средняя ЧСС за сутки, день и ночь; максимальные и минимальные значения АД и ЧСС за различные периоды суток; суточный индекс (степень снижения систолического и диастолического АД в ночные часы, «перепад день-ночь»).
Средние значения систолического, диастолического, среднего и пульсового АД, средняя ЧСС за сутки, день и ночь.
Средние значения АД в течение суток, ночное и дневное время (рисунок 1) представлены во всех регистраторах. Уровень АДср отражает величину периферического сопротивления.
В качестве средних величин в большинстве случаев используются среднеарифметические значения АД. Использование медианы и моды в настоящее время не нашло широкого распространения из-за завышения истинных значений АД. В соответствии с рекомендациями Европейского общества по АГ нормальный уровень дневного АД не должен превышать 135/83 мм рт. ст., ночного – 120/70 мм рт. ст. Повышенным считается АД выше 140/90 мм рт.ст. и 125/75 мм рт.ст. в дневное и ночное время соответственно.
Пульсовое АД (рисунок 1) характеризует динамическую составляющую прессорного действия на органы-мишени, а также является косвенным индикатором повышенной ригидности крупных артериальных сосудов. Высокое пульсовое давление (ПД) является независимым фактором риска коронарного атеросклероза и гипертрофии левого желудочка. В связи с большим количеством публикаций о возможности использования среднего ПД в качестве независимого предиктора коронарных осложнений, многие фирмы-производители ввели этот показатель в перечень стандартных показателей СМАД. При отсутствии автоматического расчета ПД в программном обеспечении этот показатель можно легко рассчитать как разницу между средними значениями САД и ДАД за исследуемый период времени.
Определение средней ЧСС в течение суток, дневное и ночное время традиционно заложено в перечень стандартных показателей СМАД (рисунок 1). Доказано, что лица с тахикардией предрасположены к развитию в дальнейшем атеросклероза и АГ. Именно поэтому в ряде крупных международных исследований (Фрамингемское, NHANES) была доказана связь между ЧСС и сердечно-сосудистой смертностью (в том числе риском внезапной смерти) во всех возрастных группах. В настоящее время под верхней нормальной границей средней ЧСС принято считать 85 уд/мин.
Максимальные и минимальные значения АД и ЧСС в течение суток (рисунок 1), а также почасовые средние значения АД и ЧСС (рисунок 2) позволяют более детально изучить особенности суточного ритма АД и, соответственно, подобрать наиболее оптимальную антигипертензивную терапию.
Рис.2. Почасовые средние значения АД и ЧСС.
Суточный ритм АД и суточный индекс.
Оценка особенностей суточного ритма АД является абсолютно необходимой для для решения вопроса о необходимости назначения и коррекции терапии. Поэтому несомненный интерес представляет оценка различий между значениями среднего дневного и ночного АД, т.е. выраженности двухфазного ритма АД. У здорового человека должно быть снижение систолического и диастолического АД в ночные часы на 10-20%. Наиболее простым и широко используемым в клинической практике методом оценки суточного ритма АД является расчет степени ночного снижения АД – суточного индекса (СИ).
Суточный индекс рассчитывается по следующей формуле:
СИ=100%х (АДд-АДн)/АДд, где АДд – среднее АД в период бодрствования, АДн – среднее Ад в период сна.
В зависимости от величины СИ выделяют 4 типа суточных кривых АД (таблица 1).
Табл.1. Типы суточных кривых АД
Нондиппер что это такое
Поиск
Практические аспекты метода суточного мониторирования артериального давления
В статье представлены наиболее важные практические аспекты применения суточного мониторирования АД, оценка и интерпретация данных метода, его клиническое и прогностическое значение. Систематизированы показания к суточному мониторированию АД, показано соотношение результатов клинического измерения АД и суточного мониторирования АД.
Practical aspects the method of daily monitoring of blood pressure
The article presents the most important practical aspects of daily blood pressure monitoring, evaluation and interpretation of the method, its clinical and prognostic significance. Systematized statements to daily monitoring of blood pressure, shows the relationship between the clinical measurement of blood pressure and daily blood pressure monitoring.
Артериальная гипертония (АГ) является важнейшим фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности. По материалам обследования, проведенного в рамках целевой федеральной программы «Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации», частота АГ среди населения РФ составляет 39,5% [1]. Ранняя диагностика начальных стадий АГ позволяет своевременно изменить образ жизни, отказаться от вредных привычек и при необходимости назначить медикаментозную гипотензивную терапию, что приводит к снижению смертельно опасных осложнений, продлевает трудоспособный возраст и увеличивает продолжительность жизни.
На сегодняшний день основным методом диагностики повышенного давления и оценки эффективности проводимого лечения остается одно или несколько измерений артериального давления (АД) в течение суток. Однако такие измерения не дают полной информации о 24-часовом профиле АД. Диагностическую ценность представляют не только традиционные разовые измерения АД, но и величины АД во время сна, физической, умственной нагрузок, на разных сроках после приема препаратов и т.д. [2]. Такую информацию дает метод суточного мониторирования артериального давления (СМАД). Суточное мониторирование АД используют для диагностики АГ или гипотонии, подбора медикаментозной терапии, оценки эффективности и безопасности лечения. СМАД позволяет исключить изолированную клиническую гипертензию и изолированную амбулаторную гипертензию. Кроме того, СМАД предоставляет важную информацию о состоянии механизмов сердечно-сосудистой регуляции, позволяет определять суточный ритм АД, ночную гипотензию и гипертензию, динамику АД во времени и равномерность антигипертензивного эффекта препаратов.
Показания к проведению СМАД можно разделить на три группы (табл. 1).
Показания к проведению СМАД
| Диагностические | 1. Диагностика изолированной клинической гипертонии («гипертонии белого халата»).2. Диагностика изолированной амбулаторной гипертонии, выявление «гипертонии рабочего дня» у пациентов с высоким уровнем стрессов на рабочем месте. 3. Диагностика пограничной гипертонии. 4. Выявление ночной гипертонии. 5. Диагностика симптоматической артериальной гипотензии, обусловленной приемом антигипертензивных препаратов, вегетативными нарушениями, инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, надпочечниковой недостаточностью, плохой переносимостью постоянной электрокардиостимуляции. 6. Повышенная лабильность АД при повторных измерениях, визитах или по данным самоконтроля АД (СКАД). 7. Для оценки изменений АД при ночной стенокардии и дыхательной недостаточности пациентам с синдромом апноэ во сне. 8. Высокие значения клинического АД у пациентов с малым числом факторов риска и отсутствием характерных для АГ изменений органов-мишеней. 9. Нормальные значения клинического АД у пациентов с большим числом факторов риска и/или наличием характерных для АГ изменений органов-мишеней. 10. АГ у беременных и подозрение на преэклампсию. |
| Контроль терапии | 1. Отбор больных для проведения медикаментозного лечения.2. Оценка эффективности и безопасности терапии. 3. Оценка резистентности к лекарственному лечению и подбор оптимальной схемы лечения у таких больных. 4. Изучение индивидуального суточного ритма АД на фоне лечения. 5. Оценка эффективности коррекции гипертонии при беременности. |
| Прогностические | 1. Перед оперативным лечением.2. Перед родами. 3. Для оценки риска развития сердечно-сосудистых осложнений. |
Противопоказаниями к проведению СМАД являются осложнения при предшествующем мониторировании АД, кожные заболевания на плече, тромбоцитопения, тромбоцитопатия и другие заболевания крови в период обострения, травма верхних конечностей, заболевания с поражением сосудов верхних конечностей, отказ пациента. К относительным противопоказаниям можно отнести плохую переносимость исследования, выраженные нарушения ритма и проводимости, систолическое АД свыше 200 мм рт. ст.
Метод СМАД позволяет рассчитывать среднесуточные показатели АД и пульса, средние значения АД в дневной и ночной период, определять степень ночного снижения и утреннего повышения АД, реакцию АД на физические нагрузки и психоэмоциональные стрессы, степень и длительность гипертонической нагрузки на органы-мишени, вариабельность АД и пульса в течение суток, выявлять эпизоды гипотонии.
К основным показателям оценки результатов СМАД относятся средние величины, индексы нагрузки давлением, показатели суточного ритма АД, вариабельность АД, индексы оценки утреннего подъема АД.
Оценка средних величин. Программа анализа рассчитывает среднее систолическое АД (САД), среднее диастолическое АД (ДАД), среднее АД и частоту пульса. Периоды дня и ночи устанавливаются в соответствии с информацией, полученной из дневника пациента. Полученные средние величины дают главное представление об уровне АД у конкретного больного, являются наиболее надежными и воспроизводимыми, обладают высокой прогностической значимостью, что доказано многочисленными исследованиями.
При оценке средних величин, полученных при мониторировании АД, применяют иные критерии, чем при оценке традиционных измерений АД. В табл. 2 даны нормативы для средних величин, рекомендованные Российским медицинским обществом по артериальной гипертонии и Всероссийским научным обществом кардиологов [1].
Нормативы средних величин АД по данным СМАД (мм рт. ст.)
Суточное мониторирование артериального давления
Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) относится к неинвазивным методам исследования. Одним из недостатков такого исследования является дискретность регистрации АД. Однако, экспериментально было доказано, что измерение АД с интервалами до 30 минут дает возможность получать информацию, близкую к результатам инвазивного (непрерывного) мониторирования.
СМАД начинается в 10-11 часов утра и продолжается не менее 26 часов (первые два часа мониторирования не учитываются, пока пациент не привыкнет к прибору).
Во время проведения измерения АД рука пациента с манжетой должна быть неподвижной, опущенной свободно вниз, мышцы руки расслаблены. Пациент должен вести дневник, в котором он указывает физическую, эмоциональную и умственную нагрузку, изменения самочувствия, время приема пищи, медикаментов, время засыпания и пробуждения.
Показания к проведению СМАД:
Нормативы средних значений АД (мм рт. ст.):
Подробнее об артериальной гипертензии см. раздел «Гипертония».
Нагрузка давлением
Показатели «нагрузки давлением» используют для количественной оценки эпизодов повышения АД.
Показатели, по которым оценивается нагрузка давлением:
Нормативы индекса времени:
Суточный ритм АД
Классификация больных АГ по степени ночного снижения (СНС) АД:
Патологии, при которых наблюдается суточный профиль АД с отсутствием (недостаточным снижением) АД ночью:
Подъем АД в утренние часы
Для больных АГ характерны большие значения величины утреннего подъема АД и скорость утреннего подъема АД.
Вариабельность АД
Вариабельностью (нестабильностью) АД называют все колебания АД в течение определенного промежутка времени. Данный показатель может быть определен только при СМАД.
Для расчета вариабельности используют стандартное отклонение от средней величины АД. Дабы избежать влияния на расчет истинной вариабельности АД суточного ритма АД, программа обработки результатов СМАД применяет для анализа вариабельности расчет стандартного отклонения АД от кривой суточного ритма.
Нормативы вариабельности АД у пациентов с умеренной АГ:
Индекс времени гипотонии
Данный показатель определяется, как процент измерений ниже определенных значений, и дает возможность оценить частоту эпизодов гипотонии за определенный временной интервал.
Причины развития гипотонии у больных АГ:
Критерии диагностики гипотензивных состояний при СМАД (мм рт. ст.):
В некоторых случаях гипотония может развиться и при более высоких значениях АД, поэтому для определения границ гипотонии у больных АГ следует учитывать уровень исходного и среднесуточного АД.
У больных АГ следует определять количество эпизодов гипотонии, их продолжительность, связь с нагрузками и сопутствующую им клиническую симптоматику.
Оценка индекса времени гипотонии особенно важна для овер-дипперов, поскольку значительное снижение АД ночью у них грозит развитием гипоперфузионных осложнений.
Нондиппер что это такое
В последнее время значительно возрос интерес к изучению клинического значения показателей суточного мониторирования АД, которые отражают его динамику в естественных условиях жизнедеятельности. Выявление патофизиологического смысла и клинического значения показателей суточного мониторирования АД, отражающих его динамику, может стать ключом к пониманию общих закономерностей развития АГ, индивидуальных особенностей ее развития и осложнений [1,2].
K. Kario и соавт. при длительном наблюдении за больными АГ выявили положительную корреляционную связь между частотой мозговых инсультов и величиной утреннего подъема АД, при этом степень повышения утреннего давления не зависела от уровня среднесуточного АД и ряда других показателей. По мнению авторов, величина утреннего подъема АД является независимым и прогностически значимым фактором в развитии мозговых осложнений [11]. Т.М. Рипп и соавт. по данным результатов сравнительного анализа выявили, что у больных с нормальной степенью ночного снижения АД (диперы) уровень эндотелийзависимой вазодилатации оказался достоверно выше, а толщина комплекса интимы медия сонной артерии (КИМ) и стенок левого желудочка (ЛЖ) меньше, чем у пациентов с нарушением суточного ритма АД (нондипер) [7].
Отсутствие ночного снижения АД у больных гипертонической болезнью способствует развитию гипертрофии и дилатации ЛЖ сердца и может рассматриваться в качестве неблагоприятного прогностического признака и, наоборот, у больных с гипертонической болезнью появление вторичных изменений в сердечно-сосудистой системе может привести к уменьшению ночного снижения АД [8]. По данным A.M. Grandy и соавт., у нелеченых больных с АГ величина степени ночного снижения АД не связана с морфофункциональными изменениями ЛЖ и аорты, хотя, по данным Мазура Е.С., недостаточное снижение степени ночного АД влияет на морфофункциональные изменения в сосудистой стенке [12,13].
Целью нашего исследования явилось изучение влияния суточного ритма АД на параметры ремоделирования сердца и сосудов.
Методом исследования суточного профиля АД, явился суточный мониторинг артериального давления (СМАД) с помощью аппарата МДП-НС-01 с последующей компьютерной обработкой данных. Интервалы между измерениями АД в период бодрствования составляли 15мин, в период ночного сна – 30 мин (рекомендации Объединенного национального комитета США по лечению повышенного АД от 1997г.). Исследование начиналось с 10 часов утра до 12 часов утра следующего дня и продолжалось 26 часов, при этом первые 2 часа были исключены из анализа в связи с возможностью наличия синдрома белого халата.
Оценивался стандартный набор показателей циркадного ритма АД, включающий средние дневные показатели систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД), среднепульсового АД, средние дневные значения вариабельности АД (Вар.САД и Вар.ДАД), а также индекс времени САД (ИВСАД), индекс времени ДАД (ИВДАД) в дневное время суток, величину утреннего подъема САД и ДАД (ВУП САД и ВУП ДАД), среднесуточный индекс САД и ДАД (СИСАД и СИДАД), отражающий степень ночного снижения АД.
Для получения спектра трансмитрального потока, контрольный объем импульсно-волнового датчика в допплеровском режиме устанавливался в приносящем тракте ЛЖ между краями митральных створок. Для оценки диастолической функции ЛЖ определяли и рассчитывали следующие показатели трансмитрального допплеровского потока: максимальную скорость раннего диастолического наполнения–Ем/с, максимальную скорость позднего диастолического наполнения – Ам/с. Толщина комплекса интимы-медия сонных артерий (КИМ) оценивалась с помощью дуплексного исследования сонных артерий при цветном допплеровском режиме на аппарате Ultramark 9 (США) с частотой 2,25МНz.
Результаты оценки вариабельности артериального давления и степени его снижения в ночные часы в программе ОРИГИНАЛ
О.А.Кисляк, С.Л.Постникова, А.А.Копелев
Российский государственный медицинский университет, Москва
Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) в условиях обычной жизнедеятельности человека открывает дополнительные диагностические возможности, позволяя более точно верифицировать начальные отклонения в суточном ритме и величине артериального давления (АД), точнее отражать тяжесть гипертонии и ее прогноз.
Как отмечено в рекомендациях Всероссийского научного общества кардиологов и Всероссийского медицинского общества по артериальной гипертонии, по диагностике и лечению артериальной гипертензии, клиническое АД является основным методом определения величины АД и стратификации риска, но СМАД имеет ряд определенных достоинств, так как дает информацию об АД в течение «повседневной» дневной активности и в ночные часы и позволяет уточнить прогноз сердечнососудистых осложнений (ССО). Не менее важно, что показатели СМАД более тесно связаны с изменениями в органах-мишенях исходно и с наблюдаемой их динамикой в процессе лечения, что дает возможность более точно оценивать антигипертензивный эффект терапии [1]. СМАД предоставляет важную информацию о состоянии механизмов сердечно-сосудистой регуляции, в частности, позволяет определять суточный ритм АД, ночную гипотензию и гипертензию, динамику АД во времени и равномерность антигипертензивного эффекта препаратов.
При анализе данных, полученных при СМАД, наиболее информативными являются средние значения АД за сутки, день и ночь, максимальные и минимальные значения АД в различные периоды суток, показатели «нагрузки давлением», вариабельность АД, суточный индекс (степень ночного снижения АД), утренний подъем АД (величина и скорость утреннего подъема АД). Считается, что средние значения систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД дают представление об уровне АД у больного, наиболее точно отражают истинный уровень гипертензии и в большей степени коррелируют со степенью поражения органов-мишеней (ПОМ) при артериальной гипертонии (АГ), чем результаты оценки АД в клинике.
Связь вариабельности АД с ССО обусловлена различными причинами. Было показано, в частности, что высокая вариабельность АД способствует развитию эндотелиальной дисфункции, так как при СМАД у таких пациентов имеются более выраженные нарушения функции эндотелия по сравнению с пациентами с нормальной вариабельностью АД. Было высказано предположение о том, что повышение вариабельности АД вызывает эндотелиальную дисфункцию вследствие подавления продукции оксида азота и влияния на интиму сосудов, что, в свою очередь, может приводить к атерогенезу [4]. Другое объяснение заключается в том, что пациенты с высокой вариабельностью АД, как правило, являются лицами с аномальной нейрогуморальной активностью, прежде всего с повышенной активностью симпатической нервной системы, так как она повышает сосудистый тонус, в особенности в утренние часы, что приводит к увеличению риска ССО. Предполагается также, что высокая вариабельность АД и значительный утренний подъем АД могут способствовать повышению агрегации тромбоцитов, что, безусловно, влияет на риск возникновения тромботических осложнений [5].
В международных и российских рекомендациях по диагностике и лечению АГ в настоящее время стратификация риска основывается на уровне АД, наличии факторов риска, ПОМ и ассоциированных клинических состояний. В то же время все больше данных свидетельствуют о том, что не только сердечно-сосудистый риск, но и эффективность антигипертензивной терапии следует оценивать с определением вариабельности АД и суточного индекса. В клинической практике использование антигипертензивных препаратов с отчетливым положительным влиянием на вариабельность АД может оказаться наиболее полезным с позиций органопротекции и профилактики ССО.
1. Всероссийское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОАГ), Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК). Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр). Системные гипертензии. 2010; 3:5—26.
2. Kikuya M, Hozava A, Ohokubo T et al Prognostic significance of blood pressure and heart rate varisbilities: the Ohasama Study. Hypertension 2000; 36:901-6.
3. Sega R, Corrao G, Bombelli M et al Dlood pressure variability and organ damage in a general population: results from the PAMELA Study. Hypertension 2002; 39, 710-4.
4. Eto M, Toba K, Akishita M et al Reduced endothelian vasomotor function and enhanced neointimal formation after vascular injury in a rat model of blood pressure lability. Hypertens Res 2003; 26, 991-8.
5. Kazuomi K Morning surge and variability in dlood pressure. A new therapeutic target.? Hypertension 2005; 45, 485-6.
6. Карпов Ю.А., Недогода СВ., Кисляк О.А. Деев АД. Основные результаты программы ОРИГИНАЛ. Кардиология. 2011; 3:38-43.
7. Кисляк О.А., Постникова С.Л., Матюхина М.Н. и др. Выбор антигипертензивного препарата для достижения целевых цифр АД: от программы АРГУС-2 к программе ОРИГИНАЛ. Лечебное дело. 2011; 1:23-9.
8. Mancia G, Parati G, Di Rierizo M et al. Blood pressure variability. In Zancetti A Mancia G, edsHmsterdam: Elsevier Science 1997;p. 117-69.
9. Кобалава ЖД., Котовская ЮВ. Мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение. М., 1999.
10. Mancia G., Ferrari A, Gregorini L et al Blood pressure and heart rate variability in normotensive and hypertensive human beings. Circ Res 1983; 53:96-104.
