Центральный катетер — Установка центрального венозного катетера
Центральный катетер — Установка центрального венозного катетера
Центральный катетер — Установка центрального венозного катетера
Central Line Inserted Central Catheter
Описание
Центральный катетер представляет собой длинную тонкую трубку, которая вводится в крупную вену. Центральный катетер используется для доставки в кровь лекарств, питания, внутривенных препаратов и химиотерапии.
Существуют различные типы центральных катетеров, в том числе:
Причины выполнения процедуры
Центральный катетер вводится, когда пациенту необходимо:
Центральный катетер обычно вводит интервенционный радиолог или сосудистый хирург. После введения катетер может быть использован в течение нескольких недель и месяцев.
Возможные осложнения после введения центрального катетера
Осложнения встречаются редко, но никакая процедура не гарантирует отсутствие риска. Перед тем, как выполнить установку центрального катетера, нужно знать о возможных осложнениях, которые могут включать:
Факторы, которые могут увеличить риск осложнений включают в себя:
Как проводится введение центрального катетера?
Подготовка к процедуре
Анестезия
Область введения катетера обезболивается с помощью местной анестезии. В зависимости от того, где центральный катетер будет введен, седативное может быть введено внутривенно.
Описание процедуры введения центрального катетера
Эта процедура может быть сделана как в больнице, как часть лечения, так и в амбулаторных условиях.
Наличие катетера повышает риск инфекции кровотока. Сотрудники больницы должны проводить процедуру, принимая следующие шаги, чтобы уменьшить этот риск:
Следующие шаги могут отличаться в зависимости от типа катетера и места его введение. В общем, персонал будет делать следующее:
Если введен порт-катетер, под кожей делается небольшая полость для его размещения. Разрез будет зашит, как правило, рассасывающейся нитью.
Сразу после процедуры
Место установки будет проверено на кровотечение, утечку жидкости, и отеки.
Сколько времени займет введение центрального катетера?
Будет ли это больно?
Во время процедуры пациент не будет чувствовать боль из-за наркоза. Может быть небольшой дискомфорт в месте установки после процедуры.
Среднее пребывания в больнице после введения центрального катетера
Эта процедура обычно делается в стационаре, поскольку она необходима для лечения. Продолжительность пребывания будет зависеть от причины введения центрального катетера. Если проводится амбулаторный курс лечения через центральный катетер, пациент может быть отправлен домой в день процедуры.
Уход за пациентом после процедуры введения центрального катетера
Уход на в больнице
После процедуры, персонал может предоставить следующую помощь, чтобы помочь в восстановлении:
Есть также шаги, которые можно предпринять, чтобы снизить риск заражения:
Уход на дому
По возвращении домой нужно выполнять следующие действия, чтобы обеспечить нормальное восстановление:
Связь с врачом после процедуры введения центрального катетера
По возвращении домой нужно обратиться к врачу, если появились следующие симптомы:
Катетер-ассоциированные инфекции кровотока (ЦВК-АИК)
Что такое ЦВК-АИК?
Пациенты с установленным центральным венозным катетером (ЦВК), например периферически вводимым центральным катетером (ПВЦК), туннельным катетером или порт-системой, подвергаются риску возникновения катетер-ассоциированных инфекций кровотока (ЦВК-АИК). Такие инфекции могут возникать, когда микробы попадают в кровь пациента через ЦВК.
Признаки ЦВК-ассоциированных инфекций:
ЦВК-АИК очень опасны для здоровья детей с онкологическими заболеваниями. При появлении любых признаков инфекции нужно немедленно обратиться за помощью к врачу или в отделение неотложной помощи. Семьям следует обратиться за конкретными инструкциями к лечащему врачу.
Установка ЦВК детям, больным онкологией
Катетеры необходимы для лечения и сохранения качества жизни пациента. Часто катетер остается в вене на протяжении всего периода лечения (несколько месяцев или лет). Однако иногда ЦВК вызывают очень серьезную и опасную для жизни инфекцию кровотока. При такой инфекции может потребоваться отложить лечение основного заболевания и провести дополнительные медицинские процедуры. Для удаления зараженного ЦВК и установки нового может потребоваться хирургическая операция. Пациенты и их семьи должны следовать инструкциям по уходу за ЦВК и отслеживать появление признаков инфекции.
Профилактика ЦВК-ассоциированной инфекции
Пациенты, семьи и медицинские работники могут внести свой вклад в профилактику ЦВК-АИК. Прежде чем пациент отправится домой с установленным катетером, врач или медсестра обучит его уходу за катетером на дому. В больнице пациенты и их семьи также могут проследить за тем, выполняет ли медицинский персонал основные процедуры ухода за ЦВК.
Основные правила ухода за ЦВК
Профилактика ЦВК-ассоциированной инфекции в домашних условиях: советы для членов семьи
Риск ЦВК-ассоциированной инфекции у детей с онкозаболеваниями
Обеспечение хорошего ухода за катетером — самая важная мера, которую могут принять сами пациенты и ухаживающие лица для снижения риска возникновения ЦВК-АИК. Однако важно также знать факторы, которые повышают риск инфицирования пациента. Для детей, проходящих лечение от онкологических заболеваний, риск инфицирования, включая ЦВК-ассоциированную инфекцию, сам по себе достаточно высок. Другие факторы, которые повышают риск развития ЦВК-АИК:
В некоторых случаях риск заражения повышают факторы, связанные с самим катетером: These include:
Причины возникновения ЦВК-ассоциированной инфекции: источники ЦВК-АИК
ЦВК-ассоциированные инфекции у онкологических пациентов детского возраста обычно вызываются бактериями. Реже ЦВК-АИК может быть результатом дрожжевой или грибковой инфекции.
Микробы на коже
На коже находятся самые разные микробы, в том числе бактерии и грибки. ЦВК-АИК часто вызываются бактериями, находящимися на коже пациента или ухаживающего лица. Кожа образует защитный барьер, предотвращающий попадание микробов в организм. А катетер может стать воротами для микробов, проникающих либо с кожи в месте установки ЦВК, либо из втулки ЦВК, ведущей прямо в кровоток. Когда иммунитет ослаблен из-за болезни или ее лечения, организм борется с инфекцией хуже, чем здоровый.
Повреждение мукозального барьера
ЦВК-АИК также могут возникать из-за бактерий, в норме живущих в ротовой полости или кишечнике. Химиотерапия и облучение могут ухудшить функции мукозального барьера ротовой полости, горла и желудочно-кишечного тракта. Это называется повреждением мукозального барьера (ПМБ). Мукозальный барьер — это защитный слой, который обычно удерживает бактерии в пределах ротовой полости и ЖКТ. Когда этот слой разрушается, бактерии могут перемещаться в другие части тела. В некоторых случаях это приводит к ЦВК-АИК. У онкобольных ЦВК-АИК при повреждении мукозального барьера — довольно частый источник инфекции кровотока.
Уход за полостью рта важен для борьбы с бактериями, живущими во рту, и снижения риска инфекции. Правила ухода за полостью рта:
Диагностика и лечение ЦВК-АИК
Лечение ЦВК-АИК зависит от источника и тяжести инфекции.
Во время и после лечения необходимо внимательно следить за состоянием пациента. Важно продолжать принимать лекарственные препараты в соответствии с инструкциями, даже если нет признаков инфекции.
Венозный катетер
Венозные катетеры широко используются в медицине для введения лекарственных препаратов, а также для забора крови. Этот медицинский инструмент, поставляющий жидкости непосредственно в кровоток, позволяет избежать многочисленных прокалываний вен, если требуется длительное лечение. Благодаря ему можно избежать травмирования сосудов, а следовательно, воспалительных процессов и тромбообразования.
Что такое венозный катетер
Инструмент представляет собой тонкую полую трубку (канюлю), снабженную троакаром (твердым штифтом с острым концом) для облегчения введения ее в сосуд. После введения оставляют только канюлю, через которую в кровоток поступает лекарственный раствор, а троакар удаляют.
Перед постановкой врач проводит обследование пациента, которое включает:
Сколько времени занимает установка? Процедура длится в среднем около 40 минут. Анестезия места введения может потребоваться при введении туннельного катетера.
На реабилитацию пациента после установки инструмента требуется около одного часа, швы снимаются – через семь дней.
Показания
Венозный катетер необходим, если требуется внутривенное введение препаратов длительными курсами. Его используют при химиотерапии у онкологических больных, при гемодиализе у людей с почечной недостаточностью, в случае длительного лечения антибиотиками.
Классификация
Внутривенные катетеры классифицируются по многим признакам.
По назначению
Различают два типа: центральные венозные (ЦВК) и периферические венозные(ПВК).
ЦВК предназначены для катетеризации крупных вен, таких как подключичная, внутренняя яремная, бедренная. Таким инструментом вводят лекарства и питательные вещества, делают забор крови.
ПВК устанавливают в периферические сосуды. Как правило, это вены конечностей.
«Бабочка» используется для кратковременных инфузий (до 1 часа), поскольку игла постоянно находится в сосуде и может повредить вену, если держать дольше. Обычно их применяют в педиатрии и амбулаторной практике при пунктировании малых вен.
По размерам
Размер венозных катетеров измеряется в гейчах и обозначается буквой G. Чем тоньше инструмент, тем больше значение в гейчах. Каждому размеру соответствует свой цвет, единый для всех производителей. Размер подбирается в зависимости от области применения.
| Размер | Цвет | Область применения |
| 14G | Оранжевый | Быстрая инфузия больших объемов препаратов крови или жидкостей |
| 16G | Серый | Переливание больших объемов препаратов крови или жидкостей |
| 17G | Белый | Переливание больших объемов препаратов крови или жидкостей |
| 18G | Зеленый | Плановое переливание эритроцитарной массы |
| 20G | Розовый | Длительные курсы внутривенной терапии (два-три литра в сутки) |
| 22G | Голубой | Длительные курсы внутривенной терапии, онкология, педиатрия |
| 24G | Желтый | Склерозированные вены, педиатрия, онкология |
| 26G | Фиолетовый | Склерозированные вены, педиатрия, онкология |
По моделям
Существуют портированные и непортированные катетеры. Портированные отличаются от непортированных тем, что снабжены дополнительным портом для введения жидкости.
По конструкции
Одноканальные катетеры имеют один канал и заканчиваются одним или несколькими отверстиями. Применяются для периодического и непрерывного введения лекарственных растворов. Используются и при неотложной помощи и при длительной терапии.
Многоканальные катетеры имеют от 2 до 4 каналов. Применяют для одновременного вливания несовместимых препаратов, забора и переливания крови, мониторинга гемодинамики, для визуализации строения сосудов и сердца. Их часто используют для проведения химиотерапии и длительного введения антибактериальных препаратов.
По материалу
Центральный венозный катетер
Это длинная трубка, которая вводится в крупный сосуд для транспортировки лекарственных препаратов и питательных веществ. Для его установки существует три точки доступа: внутренняя яремная, подключичная и бедренная вена. Чаще всего используют первый вариант.
При установке катетера во внутреннюю яремную вену бывает меньше осложнений, реже случается пневмоторакс, легче остановить кровотечение, если оно возникнет.
При подключичном доступе велик риск пневмоторакса и повреждения артерий.
Существует несколько видов центральных катетеров:
Показания к применению
Центральный венозный катетер устанавливается в следующих случаях:
Противопоказания
Есть несколько противопоказаний к катетеризации центральных вен, которые являются относительными, поэтому по жизненным показаниям ЦВК в любом случае будет установлен.
К основным противопоказаниям относятся:
Порядок введения
Ставит центральный катетер сосудистый хирург или интервенционный радиолог. Медсестра готовит рабочее место и пациента, помогает врачу надеть стерильную спецодежду. Чтобы предотвратить осложнения, важна не только установка, но и уход за ним.
Перед установкой необходимы подготовительные мероприятия:
Процедура проводится в стационаре или амбулаторно в следующем порядке:
Правильный уход за центральным венозным катетером очень важен для предотвращения гнойных инфекций:
Дома пациент должен следовать рекомендациям врача и ухаживать за катетером:
Осложнения после установки ЦВК
Катетеризация центральной вены может привести к осложнениям, среди которых:
Периферический катетер
Периферический венозный катетер устанавливается по следующим показаниям:
Как выбирают вены
Периферический венозный катетер можно вводить только в периферические сосуды и нельзя устанавливать в центральные. Обычно его ставят на тыльной стороне кисти и на внутренней стороне предплечья. Правила выбора сосуда:
Нельзя ставить ПВК в следующие сосуды:
Как поставить
Постановка периферического венозного катетера может осуществляться квалифицированной медсестрой. Есть два способа взять его в руку: продольный захват и поперечный. Чаще используется первый вариант, позволяющий более надежно зафиксировать иглу по отношению к трубке катетера и не дать ей уйти в канюлю. Второй вариант обычно предпочитают медсестры, привыкшие проводить пункцию вены иглой.
Алгоритм постановки периферического венозного катетера:
Уход за периферическим венозным катетером осуществляется примерно по тем же правилам, что и за центральным. Важно соблюдать асептику, работать в перчатках, избегать прикосновений к катетеру, чаще менять заглушки и промывать инструмент после каждой инфузии. Необходимо следить за повязкой, менять ее каждые три дня и не пользоваться ножницами при смене повязки из лейкопластыря. Следует внимательно наблюдать за местом пункции.
Осложнения
В наши дни последствия после катетера возникают все реже, благодаря усовершенствованным моделям инструментов и безопасным и малотравматичным методикам их установки.
Из осложнений, которые могут случиться, можно выделить следующие:
Заключение
Внутривенная катетеризация может привести к различным осложнениям, таким как флебит, гематома, инфильтрация и другие, поэтому следует строго соблюдать технику установки, санитарные нормы и правила ухода за инструментом.
Катетер-ассоциированные инфекции кровотока (КАИК) – это нозокомиальные инфекционные осложнения, связанные с использованием внутрисосудистых катетеров. Клинически проявляются местными воспалительными изменениями (отек, болезненность, гиперемия в области катетера) или генерализованной инфекцией (фебрильная лихорадка, озноб, бактериемия). Для лабораторного подтверждения КАИК осуществляется посев крови на гемокультуру и микробиологическое исследование сосудистого катетера. При первых признаках КАИК производится удаление катетера, назначается антибактериальная, инфузионная терапия.
МКБ-10
Общие сведения
Катетер-обусловленные инфекции кровотока (ангиогенные, «катетерные» инфекции) – группа внутрибольничных инфекций, развивающихся вследствие катетеризации сосудов. Частота возникновения ангиогенных инфекций в отделениях ОРИТ составляет от 3 до 7 случаев на 1000 катетеро-дней. В Европе и США ежегодно регистрируется более 500 тыс. подобных осложнений. Потребность в центральном сосудистом доступе высока в отделениях реанимации, гемодиализа, онкологии, гематологии и др., что делает катетер-ассоциированные инфекции мультидисциплинарной проблемой, актуальной для различных медицинских сфер.
Причины
Установка внутрисосудистого устройства (ВСУ) – инвазивная манипуляция, сопряженная с нарушением целостности кожных покровов и сосудистой стенки, внедрением и оставлением в просвете сосуда инородного предмета. Катетерные инфекции кровотока в большинстве случаев ассоциированы с установкой центрального венозного катетера (ЦВК), инфузионной порт-системы, периферической венозной канюли. Чаще КАИК развиваются при катетеризации бедренной вены, реже – подключичной и внутренней яремной.
Развитию ангиогенных инфекций предшествует контаминация сосудистого устройства патогенными или условно-патогенными микроорганизмами. Источниками и причинами обсеменения могут стать:
Среди этиологических агентов, вызывающих КАИК, преобладают возбудители, которые являются самой частой причиной ВБИ: стафилококки (47%, из них золотистый стафилококк ‒ 25%), энтеробактерии (27%), ацинетобактеры (13%), синегнойная палочка (9%), кандиды (5%), энтерококки (3%) и др. Большую роль в возникновении внутрисосудистых инфекций, играет срок катетеризации: по опубликованным данным, через 7 дней нахождения катетера в вене КАИК развивается у 5%пациентов, через 1 месяц и более – у 36%.
Факторы риска
Инфицированию внутривенных катетеров способствуют сопутствующие состояния: сахарный диабет, иммунодефициты и иммуносупрессия, гипоальбуминемия. В группу повышенного риска по развитию катетер-ассоциированных инфекций кровотока входят пациенты, имеющие значительную катетеризационную нагрузку (длительную и неоднократную пункцию центральных вен):
Патогенез
Механизм развития КАИК реализуется тремя основными путями. Чаще всего инфекция проникает в кровоток с обсемененных кожных покровов по наружной поверхности катетера (экстралюминально). Такой путь наиболее актуален в ранние сроки после постановки катетера (первые 10-15 суток). В последующем увеличивается доля интралюминального инфицирования, когда инфекция распространяется по внутренней стороне протеза через контаминированные инфузионные среды, канюли шприцев и систем для переливания. Также возможно гематогенное инфицирование, при котором возбудители оседают на катетере, разносясь с током крови из других источников (при пневмонии, панкреатите и пр.).
Внутрисосудистое устройство является инородным телом, поэтому в ответ на его введение организм вырабатывает различные белковые вещества, отграничивающие его от собственных тканей. В их числе ‒ фибрин и фибронектин, к которым легко прикрепляется коагулаза – фермент, продуцируемый многими патогенами, в частности, золотистым стафилококком и кандидой.
В результате такой адгезии внутри сосудистого протеза образуется биопленка, защищающая микробные колонии от воздействия антибиотиков и клеток иммунной системы. Это способствует переходу инфекции в персистирующую хроническую форму. Микробные биопленки образуются на внутренней поверхности имплантируемых устройств в 40% случаев.
Наличие биопленки снижает чувствительность патогенов к антибиотикам в сотни раз, способствует увеличению в структуре ВБИ доли антибиотикорезистентных штаммов, устойчивых практически ко всем известным противомикробным препаратам. Рост колоний микроорганизмов сопровождается фрагментацией биопленки и попаданием патогенов в кровоток, что приводит развитию бактериемии и сепсиса.
Классификация
В настоящее время в медицинских кругах используется классификация катетер-ассоциированных инфекций кровотока, рекомендованная Комитетом по контролю за госпитальными инфекциями (США). Согласно ей, различают следующие формы КАИК:
Симптомы КАИК
Катетер-асоциированные инфекции кровотока могут быть локальными (37%) и генерализованными (63%). Первые из них ограничены местом установки сосудистого протеза, вторые характеризуются бактериемией и системным поражением. Местные инфекции представлены инфильтратами, абсцессами, флебитами, непосредственно связанными с установленным внутрисосудистым устройством. Генерализованные КАИК проявляются сепсисом.
На высокую вероятность КАИК указывает появление признаков воспаления вокруг сосудистого катетера: уплотнение и покраснение кожи, боли, отделение гнойного экссудата, нарушение проходимости протеза. Общие симптомы инфекционного процесса ‒ лихорадка с ознобом ‒ обычно возникают через 20 минут–1,5 часа после использования катера (забора крови, вливания растворов). В тяжелых случаях лихорадка становится фебрильной и практически постоянной, снижается АД, нарастают признаки интоксикации. Развивается катетер-ассоциированный ангиогенный сепсис.
Осложнения
Длительное нахождение катетера в сосудистом просвете повышает риск развития тромбофлебита, тромбоза глубоких вен. КАИК могут осложниться септикопиемией ‒ формированием метастатических гнойных отсевов различной локализации. Среди них – бактериальный эндокардит, абсцедирующая пневмония, септический артрит, гематогенный остеомиелит и др. Причиной гибели пациентов становится септический шок, полиорганные нарушения, фатальные тромбоэмболии.
Диагностика
Клиническим критерием КАИК считается появление у пациента симптомов инфекции кровотока спустя 48 часов и более после установки ЦВК при отсутствии других источников инфекции. Однако из-за низкой специфичности клинических данных диагноз катетер-ассоциированной инфекции требует обязательного лабораторного подтверждения. Для этого производится парный посев:
Забор крови необходимо производить двукратно, до начала антибиотикотерапии, на высоте лихорадки. Для уточнения осложнений осуществляются инструментальные исследования. При подозрении на гнойный тромбофлебит выполняется УЗДС сосудов, флебография. Исключить или подтвердить септический эндокардит помогает трансторакальная ЭхоКС. Методами диагностики гнойных процессов костно-суставной системы является рентген, УЗИ суставов.
Ангиогенные инфекции дифференцируют с бактериемией, ассоциированной с другими первичными источниками: пневмонией, гнойными ранами, интраабдоминальными абсцессами и др.
Лечение катетер-ассоциированных инфекций кровотока
В случае отсутствия локальной инфекции предпринимают попытку санации катетера методом «антибактериального замка» ‒ в просвет ЦВК вводят раствор антибиотика и оставляют на несколько часов. При наличии выраженных признаков местного воспаления необходимо незамедлительное удаление инфицированного внутрисосудистого устройства. При локальных формах КАИК может потребоваться наложение антисептических и мазевых повязок, вскрытие абсцессов и гнойных затеков с последующим ведением гнойной раны согласно принятому протоколу.
Системную антибиотикотерапию начинают, не дожидаясь результатов бакпосева, при необходимости в дальнейшем ее корректируют с учетом выделенной флоры и чувствительности. Обычно используются пенициллины, цефалоспорины, гликопептиды, аминогликозиды длительностью не менее 14 дней. Для терапии грибковой инфекции назначают амфотерицин В, флуконазол. При явлениях тромбофлебита показано введение антикоагулянтов, фибринолитиков. В отношении флегмон, гнойного артрита, остеомиелита, абсцессов различной локализации применяется соответствующая хирургическая тактика.
Прогноз
Катетер-ассоциированные инфекции кровотока являются серьезным вызовом современной медицине ввиду их распространенности и антибиотикорезистентности. Они удлиняют сроки госпитализации, утяжеляют исход основного заболевания, требуют значительных финансовых затрат для лечения. Неосложненные ангиогенные инфекции обычно разрешаются в течение нескольких суток. КАИК, осложненные местным нагноительным процессом или бактериемией, имеют серьезный прогноз и высокую летальность.
Профилактика
Современные протоколы четко регламентируют правила установки и ухода за ВСУ. Наибольшее внимание при этом уделяется соблюдению норм асептики и антисептики (дезинфекция операционного поля и рук персонала, хранение крышек катетеров в растворе хлоргексидина, обработка кожи и смена повязок вокруг ВСУ). Необходимо правильно осуществлять выбор внутрисосудистого устройства и места для катетеризации, максимально ограничивать срок эксплуатации внутривенных зондов, использовать гепариновые и антибактериальные замки.
