Фолликулярная опухоль: выход из тупика!
Заключение о «фолликулярной опухоли» может вывести из равновесия, нарушить уклад жизни, заставив искать выход из «беды». Но так ли страшен и коварен этот врачебный «диагноз»? Есть ли выход из сложной ситуации? В действительности, за понятием «фолликулярная опухоль» скрывается множество странностей. Вы обязательно должны узнать о них всё!
Появление и определение термина
Понятие о «фолликулярной опухоли» было создано не эндокринологами, а морфологами (эти специалисты изучают строение тканей органов в норме и при заболеваниях). При исследовании кусочков ткани щитовидной железы, взятых при пункционной биопсии, морфологи стремятся в разнообразии изменений выявить закономерные признаки, присущие определённым болезням. В реальности, не всегда удаётся чётко различить «отклонения от нормы» и дать им конкретные названия.
Усложняет диагностическую задачу два условия:
1) ограниченность материала, ведь у пациента при тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии (ТАПБ) удаётся получить из железы лишь малое количество материала,
2) доброкачественные и злокачественные процессы имеют общие признаки.
С помощью микроскопов морфологи внимательно изучают всё то, что удалось изъять при ТАПБ. Видят изменения, но не всегда могут однозначно оценить их.
Главная задача цитологического исследования при узлах щитовидной железы ― выявить или исключить присутствие рака. Но как должен поступать морфолог, если он сомневается? Как назвать процесс в узле щитовидной железы, если отсутствует совокупность характерных признаков рака, но есть изменения, которые встречаются при злокачественности также, как и при доброкачественных процессах? Для таких случаев около двух десятилетий назад была создана формулировка «фолликулярная опухоль».
Фолликулярная опухоль (ФО) ― это понятие, включающее признаки изменений в узлах щитовидной железы, характерные как для доброкачественных, так и для злокачественных процессов. Этот термин было принято использовать для заключений в «Протоколе цитологического исследования».
«Фолликулярная опухоль» не является названием конкретной болезни щитовидной железы. Это словосочетание обобщающее. Поэтому оно не может применяться для диагноза и служить абсолютным показанием для выбора лечения.
Не путайте и не подменяйте два разных понятия: заключение и диагноз. Заключение ― это вывод одного исследования. Диагноз ― это обобщенный вывод по результатам многих исследований (обследования), объединённый на основании представления механизма развития болезни, сущности болезни и прочих критериев патологического процесса. Заключение не является частью диагноза, но влияет на него.
«Фолликулярная опухоль» в реальной практике
Термин «фолликулярная опухоль» должен применяться только в медицинском документе «Протокол цитологического исследования». Это исследование врачи часто именуют сокращенно цитологией. Например, говорят: «При цитологии было выявлено…».
В этом протоколе после указания номера и места изъятия материала (биоптата) из щитовидной железы всегда должно быть ОПИСАНИЕ всех элементов ткани, полученных при пункционной биопсии. Это важное и обязательное условие! За описанием следует ЗАКЛЮЧЕНИЕ, представляющее собой краткий вывод о выявленных признаках.
Рисунок. Протокол цитологического исследования (ФИО пациента и специалиста удалены). Документ оформлен правильно. Присутствует указание места изъятия материала из щитовидной железы, описание и заключение. Результат оценен по современной системе Bethesda (см. ниже). Особой ценностью этого документа являются снимки, позволяющие врачу ориентироваться не только на описание, но и на цитологическую картину. Документ содержит указание на прилагаемые к протоколу предметные стёкла (От нашей Клиники этот протокол получает наивысшую оценку за оформление в России).
В реальной практике морфологи часто пренебрегают указанным порядком оформления документов. В России некоторые специалисты и медицинские организации не описывают цитологическую картину узла и ограничиваются лишь заключением. Но из заключения совершенно не следует описание, что создает сложность понимания клиницистом-эндокринологом особенностей болезни.
Ещё бОльшую сложность для диагностики и принятия решения о выборе лечения представляют результаты цитологической диагностики без описания с заключением, содержащим неконкретную формулировку «фолликулярная опухоль».
В некоторых протоколах цитологической диагностики с заключением о фолликулярной опухоли, кроме отсутствия описания, приходится видеть совершенно неуместный текст: «Показано оперативное лечение». Возникают вопросы: «Почему по ограниченным и неполноценным данным назначается операция? Почему нарушено оформление медицинской документации (назначение приводится в цитологическом протоколе)? Кто заинтересован в такой ситуации?».
Понятие «Фолликулярная опухоль» устаревает
Современная эндокринология стремится сделать заключения разных исследований чёткими и унифицировать их, насколько это возможно. Поэтому для морфологического, ультразвукового, рентгено-радиологического и прочих направлений в диагностике создаются новые классификации. Они позволяют точнее передать представление специалистов о выявленном изменении.
Для цитологического исследования щитовидной железы в 2007 г. была создана специальная классификация ― The Bethesda System For Reporting Thyroid Cytopathology (TBSRTC). Авторы системы Bethesda, конечно, не повысили достоверность цитологической диагностики. Тем не менее, эта система улучшила взаимопонимание между врачами разных специальностей и включила более точное предположение о злокачественности.
Классификация цитологических данных щитовидной железы
(The Bethesda System For Reporting Thyroid Cytopathology (TBSRTC), 2007)
| Диагностическая оценка | Вероятность рака, % | Тактика врача* |
| I. Недиагностический или неудовлетворительный материал | 1-4 | Повторная пункционная биопсия |
| II. Доброкачественный процесс | 0-3 | Наблюдение |
| III. Атипия неясного значения или фолликулярные изменения невыясненного значения | 5-15 | Повторная пункционная биопсия |
| IV. Фолликулярная опухоль или подозрение на фолликулярную опухоль | 15-30 | Операционное удаление доли щитовидной железы |
| V. Подозрение злокачественности | 60-75 | Полное или расширенное удаление всей щитовидной железы или её доли |
| VI. Злокачественность | 97-99 | Расширенное удаление всей щитовидной железы |
*Тактика специалиста зависит от дополнительных клинических обстоятельств (истории болезни, данных УЗИ, сцинтиграфии и пр.).
Статистическая классификация из Батесды (город в штате Мэрилэнд, США) заменила потребность в термине «фолликулярная опухоль». С 2015 года эта классификация начала активно применяться в России. Но не всеми морфологами.
Специалисты вправе использовать понятие «фолликулярная опухоль», но могут вместо него применить более точное обозначение, указав 3, 4 или 5 категорию по Bethesda, что соответствует 15%, 30% и 75% вероятности рака.
Что скрывается за фолликулярной опухолью?
Статистике известно, что 96% узлов щитовидной железы доброкачественные. Вместе с тем, следует уточнить, что каждый узел щитовидной железы представляет собой опухоль, так как в период первой стадии (развития) происходит размножение клеток внутри узлов. Это дополнительное образование клеток, независимо от их добро- или злокачественности, в научной медицине называется опухолью. Поэтому каждый щитовидный узел ― это опухоль.
Размножение клеток в ткани вне узлов называется регенерацией. Это естественное обновление ткани внутри щитовидной железы. Абсолютно такой же процесс обновления ткани внутри узлов принято обозначать другим термином ― пролиферация. На стадии развития в узлах может происходить интенсивно. Величина активности пролиферации не является признаком рака.
Обычная ткань щитовидной железы состоит из фолликулов (групп клеток, охватывающих коллоид), поэтому словосочетание «Фолликулярная опухоль» служит обозначением участка в щитовидной железе с типичным устройством. Важно отличать «фолликулярную опухоль» от «фолликулярной карциномы». Только последний термин является названием морфологического варианта рака. Поэтому фолликулярная опухоль не может и не должна ассоциироваться со злокачественностью. Заключение о фолликулярной опухоли ― это ещё не показание к операции.
Термины «фолликулярная неоплазия» и «фолликулярное новообразование» можно рассматривать как синонимы фолликулярной опухоли.
Мифы о «фолликулярной опухоли»
1. Морфологическому термину «фолликулярная опухоль» интернет-копирайтеры придали образ болезни и назначили симптомы. В действительности, у обобщающего цитологического термина «фолликулярная опухоль» не может быть никаких симптомов. Более того, почти у всех узлов нет никаких ощущаемых симптомов, кроме внешней заметности крупных узлов или узлов средней величины, расположенных в перешейке щитовидной железы.
Ощущения давления, удушения, кома в горле, покашливания, изменения голоса, усталости/утомляемости, аритмии, боль и пр. не провоцируются узлами. Все они могут наблюдаться при отсутствии узлов. О механизме возникновения этих явлений поясняется в специальной статье «Ком в горле и щитовидная железа».
2. Заинтересованность привести пациента с фолликулярной опухолью к хирургу и прооперировать создала миф о перерождении или трансформации доброкачественных узлов в злокачественные. Процесс перехода фолликулярной опухоли в карциному не подтвержден исследованиями. Научных публикаций (статей, монографий, руководств, диссертаций) о таком явлении в щитовидной железе не существует.
3. Также не существует научно обоснованных представлений о компенсированных и декомпенсированных опухолях (новообразованиях) щитовидной железы. Признак незаметности (бедной симптоматики) не является критерием компенсации, так как при значительно истощенной и разрушенной ткани узла также нет никаких симптомов. Гипертиреоидный узел или гипертиреоз не относятся к декомпенсации, так как функциональная способность узла при этом не уменьшена.
К сожалению, важные базовые знания о компенсации не преподаются должным образом в ВУЗах и системе послевузовской подготовки. «Общая патология человека» как фундаментальная медицинская наука, изучающая компенсацию, или не преподаётся, или преподносится ограниченно. Кроме того, знание о компенсации недостаточно полно представлено в научных публикациях. Поэтому странное представление о компенсировано-декомпенсированных узлах однотипно переписывается копирайтерами.
Существуют классификации TNM, цитологические, гистологические, ультразвуковые, клинические (по величине, отношению к доле, течению, стадиям, состоянию, количеству и пр.), статистические, этиологические, патогенетические, синдромные.
4. Не существует причин болезни для цитологического термина «фолликулярная опухоль», но есть причины и условия образования узлов щитовидной железы. Имеются индивидуальное устройство щитовидной железы, предрасполагающее к узлам при определённых обстоятельствах. Также имеется индивидуальный характер структуры ткани железы и величина её компенсации, от которых зависит процесс в узлах, принимаемый в одних случаях за доброкачественный процесс, а в других случаях ― вызывающий сомнение и потребность применять обозначение «фолликулярная опухоль».
Диагностика при выявленной фолликулярной опухоли
Если при цитологическом исследовании узлов щитовидной железы была выявлена ФО, то основное направление диагностики должно быть ориентировано на уточнение характера ткани в узлах ― исключение или подтверждение доброкачественности или злокачественности.
В определении злокачественного процесса в щитовидной железе КТ и МРТ не помогут. Поэтому не следует надеяться на сверхвозможности этих исследований. Также не поможет гормональный анализ крови. Гормональные показатели не способны сориентировать в вероятности рака. Отсутствует реальная польза от биохимического анализа крови.
Не существует маркеров рака щитовидной железы. Величина тиреоглобулина может быть увеличена при доброкачественных узлах, находящихся на стадии истощения. Величина кальцитонина не подскажет присутствие папиллярного рака, более частого среди всех злокачественных процессов в узлах.
Сцинтиграфия (радиоизотопное сканирование) не способно различить большинство вариантов рака щитовидной железы. Но в некоторых онкологических случаях болезни это исследование, проводимое с помощью специальных методик, оказывает реальную диагностическую помощь.
Что же остаётся? Наиболее реальными в России являются лишь два исследования:
1. Проведение повторной пункционной биопсии с цитологической диагностикой в другом медучреждении у других специалистов. Оценка предметных стёкол у нескольких морфологов.
2. Профессиональное клиническое УЗИ щитовидной железы с количественной эластографией ткани узлов. При показании и возможности ― УЗИ с контрастированием.
Показание для пункции щитовидной железы
Лечение при фолликулярной опухоли
Поскольку нет болезни «фолликулярная опухоль», то не существует особых видов лечения при ней. Не следует забывать, что ФО ― это лишь цитологический термин, не исключающий вероятность злокачественности и никак не подтверждающий его. Поэтому выявление ФО не является однозначным показанием к операции.
Если дополнительные исследования покажут высокую вероятность злокачественного процесса, то в соответствии с показанием может быть выбран операционный путь лечения. Удаление же доброкачественного узла вместе с полезной гормонообразующей тканью не относится к лечению (Нередко врачи по привычке называют «лечением» другие действия ― помощь и даже вред).
Выбор тактики лечения при подтверждении доброкачественности (отсутствии явных признаков злокачественности) зависит от клинических особенностей узлового процесса. Поскольку узлы отличаются по величине, стадии, структуре, состоянию, течению, гормонообразованию, отношению к внеузловой ткани и пр., то выбор наиболее оптимального лечебного пути всегда индивидуален. Задача определения рационального варианта лечения решается с помощью компетентного врача-эндокринолога.
РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Наверняка Вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?
Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор рака щитовидной железы.
Филиалы и отделения, где лечат рак щитовидной железы
МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Отделение микрохирургии
Заведующий – д.м.н, хирург-онколог ПОЛЯКОВ Андрей Павлович
Контакты: +7 (495) 150-11-22
МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Отдел лучевого и хирургического лечения опухолей головы и шеи
Заведующий – к.м.н., хирург-онколог СЕВРЮКОВ Феликс Евгеньевич.
Отделение радиохирургического лечения открытыми радионуклидами
Заведующий – д.м.н., врач-радиолог КРЫЛОВ Валерий Васильевич
Контакты: +7 (484) 399-31-30
Мы хотим Вам помочь победить рак!
Введение
Анатомия и физиология щитовидной железы
Щитовидная железа находится на передней поверхности шеи. Форма железы напоминает бабочку. Щитовидная железа относится к эндокринным железам человека. Основная ее функция — выработка гормонов. Гормоны щитовидной железы регулируют скорость основного обмена и опосредованно влияют на работу сердца, работу нервной системы, температуру тела, белковый, углеводный и жировой обмены.
Основу щитовидной железы составляют фолликулы – мешочки, выстланные фолликулярыми клетками (А – клетки). При наличии хронического тиреоидита в этих клетках происходят дегенеративные изменения, и они определяются, как В-клетки (клетки Ашкенази, Гюртля, онкоциты, оксифилные, основные или большие клетки), по своим функциональным свойствам они аналогичны А – клеткам. Клетки фолликулярного эпителия щитовидной железы вырабатывают тиреоглобулин и тиреоидные гормоны (тироксин (Т4), и трийодтиронин (Т3)). Помимо этого, в межфолликулярном пространстве встречаются парафолликулярные или С-клетки, которые относятся к нейроэндокринным клеткам и синтезируют кальцитонин.
Причины возникновения рака щитовидной железы
Эпидемиология рака щитовидной железы
Рак щитовидной железы — один из самых распространенных злокачественных процессов эндокринной системы, он представляет собой злокачественную опухоль щитовидной железы, которую также называют карциномой щитовидной железы. Заболеваемость составляет 6 случаев на 100 000 населения. Ежегодно в мире регистрируется более 300 000 новых случаев рака щитовидной железы, а в России около 12 000.
Заболевание может быть выявлено в любом возрасте — как у детей, так и у взрослых. Большинство случаев рака щитовидной железы диагностируют у пациентов старше 30 лет. Заболевание приблизительно в 3 раза чаще диагностируется у женщин, чем у мужчин.
Риск злокачественного новообразования выше у лиц, имеющих в семейном анамнезе случаи рака щитовидной железы, у людей старше 40 лет и при наличии в анамнезе радиационного воздействия. Однако в подавляющем проценте случаев никаких специфических причин для возникновения опухолевого процесса выявить не удается.
Симптомы рака щитовидной железы
В подавляющем проценте случаев опухолевый процесс протекает абсолютно бессимптомно и выявляется случайно в виде узла в щитовидной железе при ультразвуковом исследовании и реже при осмотре врача или самостоятельно. Функция щитовидной железы практически всегда сохранена.
К возможным симптомам рак щитовидной железы можно отнести:
— появление образования в нижней трети шеи или увеличение лимфатических узлов шеи;
— изменение голоса, осиплость голоса;
— появление затруднения дыхания;
— появление болей в нижней трети шеи или грудной клетке.
Прогноз
Диагностика рака щитовидной железы
Типы рака щитовидной железы
Существуют 4 основных вариантов рака щитовидной железы:
Папиллярный рак щитовидной железы – наиболее часто встречающийся вариант, составляет до 70-80% от всех злокачественных новообразований щитовидной железы. Для него характерен достаточно медленный рост и частое поражение лимфатических узлов шеи.
Фолликулярый рак щитовидной железы – составляет 10-15% от всех случаев рака щитовидной железы. В отличии от папиллярного рака при этом виде опухоли реже поражаются лимфатические узлы шеи, но карцинома может врастать в сосуды и давать отдаленные метастазы, преимущественно в легкие и кости. Фолликулярный рак, как правило, не возможно установить на дооперационном этапе. В большинстве случаев пациента выявляют по данным тонкоигольной аспирационной биопсии и цитологического исследования выявляется «фолликулярная опухоль». У пациентов с подобным заключением примерно в 15–20% случаев может оказаться рак, а в 80% случаев оказывается фолликулярная аденома — доброкачественная опухоль. К сожалению, в настоящий момент никто в мире не может без операции и последующего гистологического исследования определить, чем является «фолликулярная опухоль» — фолликулярным раком или фолликулярной аденомой. Поэтому получение заключения «фолликулярная опухоль» является прямым показанием к хирургическому лечению.
Папиллярный и фолликулярный рак относят к группе дифференцированного рака щитовидной железы. Это значит, что злокачественные клетки не утратили полностью свойства, характерные для нормальных клеток ткани щитовидной железы, в частности они могут продуцировать тиреоглобулин, однако у них появилось свойство бесконтрольно делиться и распространяться по организму человека.
Медуллярный рак щитовидной железы занимает 5–7 % среди всех случаев рака щитовидной железы. Развивается опухоль из С-клеток щитовидной железы, продуцирующих кальцитонин. Основной вид лечения медуллярной карциномы щитовидной железы — хирургический. Клетки медуллярного рака не обладают свойством накапливать йод, поэтому у пациентов с этим заболеванием радиоактивный йод не может быть использован в послеоперационном лечении.
У 20% больных медуллярный рак щитовидной железы может иметь наследственную природу и сочетаться с другими эндокринными нарушениями, патологией паращитовидных желез и надпочечников.
Всем пациентам с диагнозом «медуллярный рак щитовидной железы» необходимо провести генетическое исследование на мутацию в RET протоонкогене локализующемся в 10 хромосоме для исключения наследственной природы заболевания. При выявлении у больного мутации в RET протоонкогене необходимо проведение обследования всех близких родственников.
Недифференцированный (анапластический рак) щитовидной железы встречается редко, преимущественно в пожилом возрасте. На долю этой формы заболевания приходится не более 1–2 % от всех случаев рака щитовидной железы. Анапластическая карцинома относиться к недифференцированным опухолям в связи с тем, что ее клетки утратили свойства, характерные для клеток щитовидной железы. Заболевание протекает крайне агрессивно. Уже на момент выявления анапластической карциномы у 90 % пациентов имеются метастазы в лимфоузлы шеи, и более 50 % отдаленные метастазы (в легкие, кости). Хирургическое вмешательство возможно только ранних этапах развития анапластической карциномы. Однако чаще всего пациенты обращаются к врачу с уже распространенным процессом, когда опухоль выходит за пределы щитовидной железы с прорастанием в трахею, гортань, мышцы и сосуды шеи, когда выполнение операции уже невозможно. Дополнительными методами лечения анапластической карциномы является лучевая терапия и химиотерапия. Радиоактивный йод для лечения анапластической карциномы не используют.
Классификация рака щитовидной железы (по TNM)
Стадия рака щитовидной железы показывает, насколько распространен опухолевый процесс, как в самой щитовидной железе, так и за ее пределами. Стадия заболевания, помимо морфологической формы рака, важнейший фактор, определяющий выбор лечебной тактики и прогноз заболевания.
Стадирование рака щитовидной железы – стандартизированная система обозначений, разработанная для того, чтобы описать, насколько далеко распространилась опухоль. Наиболее часто используют систему ТNМ, разработанную комитетом AJCC (American Joint Commetteeon Cancer). Система ТNМ описывает, как распространена опухоль в самой щитовидной железе, ее размеры, ограничен ли ее рост только самой щитовидной железой или выходит за ее пределы, распространение опухолевого процесса на окружающие органы и ткани (категория Т), наличие опухолевых клеток в регионарных лимфатических узлах шеи (категория N), и наличие метастазов в отдаленных органах (категория М).
Ниже приведена система стадий рак щитовидной железы согласно руководства от AJCC от 2017 (восьмой пересмотр).
Рак щитовидной железы и беременность
При выявлении узла щитовидной железы во время беременности можно выполнять тонкоигольную аспирационную биопсию. Показанием к пункции является обнаружение узла щитовидной железы, размер которого 1 см или более, или при наличии клинических и ультразвуковых признаков подозрительных на рак. Биопсия безопасна как для матери, так и для ребенка.
Проведение биопсии может быть отложено до конца беременности, но предпочтительнее узнать природу узлового образования во время беременности и правильно спланировать ведение пациентки.
Выявление рака щитовидной железы во время беременности не является прямым показанием к её прерыванию. Пациентке с диагностированной карциномой необходимо обратиться в специализированное лечебное учреждение, где есть опыт ведения данной группы больных и на приеме у врача обсудить возможность сохранения беременности, и тактику ведения пациентки на весь период беременности. Дифференцированный рак щитовидной железы (папиллярный, фолликулярный) относятся к медленно прогрессирующим видам рака, а гормональные изменения, которые происходят во время беременности, не могут принципиально повлиять на опухолевый процесс. Нет научных работ, где было бы доказано пагубное влияние дифференцированного рака щитовидной железы на развитие и вынашивание ребенка. А также о наличии отрицательного влияния беременности на прогрессирование рака щитовидной железы и на прогноз для пациентки.
Чаще всего при выявлении рака щитовидной железы оперативное лечение планируют на послеродовой период и лишь в небольшом проценте случаев, при прогрессировании заболевания может быть принято решение о проведении хирургического лечения во время беременности. Операция в этих случаях может быть выполнена во втором триместре беременности (до 24-й недели), когда риск негативного влияния наркоза на плод минимальный. В первом и третьем триместре операции не выполняют.
Планирование беременности и зачатия ребенка у больных после лечения рака щитовидной железы
Индивидуальный подход. После хирургического лечения – беременность (в том числе с использованием репродуктивных технологий) может планироваться сразу после проведенного лечения. Если больной проводилось комбинированное лечение (с использованием радиойодтерапии), то беременность может планироваться через год после лечения.
Мужчинам получившим радиойодтерапию следует воздержаться от зачатия ребенка в течении 120 дней (период жизни сперматозоида).
Лечение рака щитовидной железы
Хирургическое лечение
Первым этапом в лечении рака щитовидной железы является хирургическое лечение. Задача хирурга-эндокринолога — удалить опухоль щитовидной железы в максимальном объеме.
Больным проводится тиреоидэктомия (полное удаление щитовидной железы) или частичное удаление щитовидной железы. Решение об объеме операции принимает хирург-эндокринолог, в каждой ситуации индивидуально с учетом морфологического варианта карциномы и распространенности опухолевого процесса. Помимо вмешательства на щитовидной железе у ряда больных необходимо выполнить лимфодиссекцию — хирургическое удаление лимфатических узлов и жировой клетчатки в определённой анатомической зоне.
Существует несколько вариантов хирургических операций на щитовидной железе:
Гемитиреоидэктомия — удаление половины (одной доли) щитовидной железы.
Тиреоидэктомия— полное удаление ткани щитовидной железы.
Тиреоидэктомия
Преимущества:
При удалении всей ткани щитовидной железы исключается местный рецидив опухоли. После полного удаления ткани щитовидной железы есть возможность проведения радиойодтерапии. Также после проведения тиреоидэктомии, возникает возможность отслеживать уровня тиреоглобулина антител к тиреглобулину в качестве маркеров рецидива заболевания.
Недостатки:
При полном удалении щитовидной железы пациенту требуется в течение всей жизни принимать L-тироксин. Риск повреждения возвратных нервов и паращитовидных желез выше в сравнении с удалением половины щитовидной железы, однако в специализированных лечебных центрах этот недостаток нивелируется за счет опыта специалистов.
Видеоассистированные операции на щитовидной железе
Видеоассистированные операции позволяют удалить долю или всю щитовидную железу через кожный разрез длиною 1,5–2 см.
Основные преимущества:
— минимальная травматизация окружающих щитовидную железу тканей, что приводит к более быстрой реабилитации пациентов, снижению интенсивности болевых ощущений в послеоперационном периоде, уменьшению потребности в обезболивающих средствах, сокращению сроков стационарного лечения пациентов и времени нетрудоспособности;
— улучшение косметического результата операции связанного с малой длиной кожного разреза;
— за счет использования оптики достигается лучшая визуализация таких структур как возвратные гортанные нервы и паращитовидные железы, что снижает опасность их травматизации;
— использование современных методов пересечения сосудов и отказ от использования хирургических ниток уменьшает вероятность развития реакции на имплантированный в ткани пациента шовный материал;
— за счет современных электрохирургических аппаратов при видеоассистированных операциях не используют дренаж.
К недостаткам видеоассистированных операций на щитовидной железе можно отнести то, что они более сложны в техническом плане, чем операции, проводимые по традиционной методике. Кроме того имеются значительные ограничения к данному типу вмешательств обусловленных размером опухоли, самой щитовидной железы и наличием внетиреоидного распространения опухоли. А также ряд других.
Решение о возможности проведения видеоассистированной операции принимает только врач.
Осложнения при хирургическом лечении рака щитовидной железы
Эндокринная хирургия, как и любая другая хирургия, сопряжена с риском возникновения послеоперационных осложнений.
Общехирургические осложнения
Кровотечение. Развитие кровотечения после оперативного вмешательства, которое требует повторной операции, встречается нечасто, примерно в 0,3–1 % среди всех операций на щитовидной железе.
Гематома. Иногда после оперативного вмешательства возникает гематома в области послеоперационной раны.
Воспаление послеоперационной раны — крайне редкое осложнение. Лечится при помощи антибиотиков и специальной обработки раны и соблюдения принципов асептики во время операции.
Специфические осложнения, характерные для хирургии щитовидной железы
Повреждение возвратного гортанного нерва, который проходит позади щитовидной железы обеспечивающего проведение электрического импульса к голосовым связкам. При нарушении проведения нервного импульса связки могут хуже выполнять свою функцию и голос у пациента становится тихим и хриплым. Чаще всего изменение голоса носит вре- менный характер и проходит с течением времени. Постоянное изменение голоса возникает не более чем в 1–2 % случаев среди всех операций на щитовидной железе, при условии выполнения ее в специализированном центре.
Гипопаратиреоз. снижение функции околощитовидных желез (паращитовидных желез) отвечающих за регулирование уровня кальция в крови.
После операции на щитовидной железе околощитовидные железы могут хуже выполнять свою основную функцию за счет ухудшения кровоснабжения. При возникновении этого осложнения пациенту назначают препараты кальция и витамина D. В большинстве случаев гипопаратиреоз имеет кратковременный характер.
Видеоассистированные операции на щитовидной железе
Видеоассистированные операции позволяют удалить долю или всю щитовидную железу через кожный разрез длиною 1,5–2 см (рис. 1, 2).
Основные преимущества:
— минимальная травматизация окружающих щитовидную железу тканей, что приводит к более быстрой реабилитации пациентов, снижению интенсивности болевых ощущений в послеоперационном периоде, уменьшению потребности в обезболивающих средствах, сокращению сроков стационарного лечения пациентов и времени нетрудоспособности;
— улучшение косметического результата операции связанного с малой длиной кожного разреза;
— за счет использования оптики достигается лучшая визуализация таких структур как возвратные гортанные нервы и паращитовидные железы, что снижает опасность их травматизации (3-4);
— использование современных методов пересечения сосудов и отказ от использования хирургических ниток уменьшает вероятность развития реакции на имплантированный в ткани пациента шовный материал;
— за счет современных электрохирургических аппаратов при видеоассистированных операциях не используют дренаж.
К недостаткам видеоассистированных операций на щитовидной железе можно отнести то, что они более сложны в техническом плане, чем операции, проводимые по традиционной методике. Кроме того, имеются значительные ограничения к данному типу вмешательств, обусловленных размером опухоли, самой щитовидной железы и наличием внетиреоидного распространения опухоли. А также ряд других.
Решение о возможности проведения видеоассистированной операции принимает только врач.
Так, показаниями для видеоассистированной операции на щитовидной железе являются:
— Размер узла щитовидной железы менее 3,5 см;
— Объем щитовидной железы не более 30 мл (по данным предоперационной эхографии);
— Высокодифференцированный рак щитовидной железы с низким потенциалом злокачественности (папиллярный или фолликулярный);
— Отсутствие метастазов в шейных лимфатических узлах.
Противопоказаний несколько больше:
— Хронический аутоиммунный тиреоидит (с ультразвуковым и лабораторным подтверждением);
— Лучевая терапия на область шеи в анамнезе;
— Операции на органах шеи в анамнезе;
— Выход опухоли за пределы капсулы щитовидной железы (по данным предоперационной эхографии);
— Рак щитовидной железы с высоким потенциалом злокачественности (в том числе медуллярный и недифференцированный);
— Пациенты с короткой шеей;
— Ожирение (ИМТ более 30);
— Загрудинное распространение узла;
— Тиреотоксикоз.
В общем, можно сказать, что традиционная хирургия не может быть полностью заменена видеоассистированными операциями, но последние должны быть обязательно представлены в хирургии щитовидной и паращитовидных желез. Разумный отбор пациентов и обученные хирургические бригады имеют первостепенное значение для успешной видеоассистированной хирургии.
Операции по поводу рака щитовидной железы следует планировать только в специализированных центрах, где есть большой опыт хирургического лечения данной патологии, а также все технические возможности для безопасного проведения операций.
Гормональная терапия рака щитовидной железы
Примем тироксина назначают всем пациентам после удаления щитовидной железы. Дозировка тироксина в первую очередь зависит от вида рака щитовидной железы, веса и возраста пациента и распространенности опухолевого процесса. При высокодифференцированном раке щитовидной железы (папиллярном, фолликулярном) пациенту назначают супрессивные (высокие) дозы тироксина. При медуллярной или анапластической карциноме препарат назначают в нормально-физиологических дозах.
Супрессивные дозы тироксина позволяют снизить уровень тиреотропного гормона (ТТГ), что очень важно в послеоперационном лечении высокодифференцированного рака щитовидной железы с целью снижения риска рецидива заболевания. Степень подавления ТТГ, длительность супрессивной терапии определяется врачом в зависимости от стадии опухолевого процесса и наличия или отсутствия клинико-лабораторной ремиссии.
Радиойдтерапия рака щитовидной железы
Показания к радиойодтерапии
Абсолютные показания. v Группа высокого риска. Высокий уровень тиреоглобулина или АТ к ТГ.
Относительные показания (рекомендовано проведение радиойодтерапии).
Группа среднего риска. Дополнительные факторы, определяющие агрессивное течение заболевания и неблагоприятный прогноз:
• возраст больного > 55 лет и возраст больного ≤18 лет
• Наличие индуцирующих агресссивное течение опухолевого процесса мутаций BRAF V600E
Отсутствие показаний к радиойодтерапии
Больные с низким риском рецидива и смертности от рака щитовидной железы в случае уверенности в радикальности проведенного хирургического лечения и наличии благоприятной формы гистологического строения опухоли:
— у больных при размерах опухоли
2. Отделение радиохирургического лечения закрытыми радионуклидами МРНЦ имени А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России г. Обнинск, Калужской области
Заведующий – д.м.н., профессор, хирург-онколог МЕДВЕДЕВ Виктор Степанович
Контакты: +7 (484) 399-31-30
3. Отделение радиохирургического лечения открытыми радионуклидами МРНЦ имени А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России г. Обнинск, Калужской области
Заведующий – д.м.н., врач-радиолог КРЫЛОВ Валерий Васильевич
Контакты: +7 (484) 399-31-30
4.Отделение микрохирургии МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующий – д.м.н, хирург-онколог ПОЛЯКОВ Андрей Павлович
Контакты: +7 (495) 150-11-22
