новоперокс бп 40 что это

ИССЛЕДОВАНИЕ ВЛИЯНИЕ НАПОЛНИТЕЛЕЙ НА ПЕНОПОЛИМЕРЫ

Пенопласты представляют собой сложные материальные системы, которые трудно поддаются количественному описанию. В этих системах исключительно велика роль пространственного строения, конфигурации и размера наполнителя. Берлин и Шутов [1] выделяют в пенополимере шесть уровней структурных организаций:

химический (состав и первичная структура исходного полимера);

вторичная структура (конформация молекул);

морфология ячеистой структуры (макроструктура);

микроячеистая структура ребер и стенок;

надъячеистая структура (распределение ячеек и плотности)

Решающее влияние, особенно на свойства имеющих наибольшее практическое значение легких пенопластов, оказывает фактор макроструктуры, которая, как известно, весьма чувствительна к изменению состава композиции.

Наполнитель, введенный во вспениваемую композицию, как правило, влияет на процессы, протекающие на всех стадиях формирования полимерной пены, изменяя, тем самым, макроструктуру и, следовательно, свойства пенополимера. Присутствие наполнителя в пеносистеме чрезвычайно затрудняет описание химических и физических явлений, происходящих при образовании пенопласта.

Однако без адекватного представления о воздействии наполнителя на образование полимерной пены и умения управлять этим воздействием, трудно рассчитывать на стабильные результаты при получении наполненных пенопластов. На современном уровне знаний это не представляется возможным из-за отсутствия как последовательно выдержанной физико-химической концепции получения пенополимеров, так и четких представлений об отдельных аспектах взаимодействия компонентов многофазных (как минимум, газ, полимер или олигомер и наполнитель) вспенивающихся систем.

Наполнитель, всегда в той или иной степени несовместимый с полимерной фазой, изменяет параметры процесса вспенивания и, как следствие, макроструктуру и свойства конечного пенопласта. Но было бы неправильно однозначно оценивать влияние наполнителя как негативное. Чаще всего наполнитель разрушает структуру образующейся пены, иногда вплоть до полного оседания (коллапса), но при определенном размере частиц способен стабилизировать пену. Снижая эластичность пленок расширяющейся пены, наполнитель «открывает» ячейки, но в других случаях — влияя на кинетику структурообразования реактопласта или кристаллизации термопласта — может обеспечивать получение закрытоячеистого пенополимера и т.п. Для того чтобы извлекать максимальную «выгоду» от применения наполнителя, нужно четко представлять себе, посредством каких механизмов наполнитель может воздействовать на структуру образующегося пенополимера.

Структура наполненного пенополимера зависит от многих характеристик наполнителя — химических, теплофизических, геометрических и др. — и, разумеется, от его содержания и гомогенности распределения в полимерной матрице. Hи один из перечисленных параметров в отдельности не в состоянии качественной структуры, но любой способен вызвать столь значительные ее изменения, что пенопласт окажется абсолютно не пригодным для практических целей.

Возникает парадокс: подвижная пеносистема, где все взаимосвязано, но может чувствовать наполнителя, но его присутствие не должно негативно отразиться на структуре готового пенопласта. Значит, нужна корректировка пеносистемы на уровне, как минимум, одного из трех факторов: наполнителя, рецептуры или процесса. В случае применения наполнителя с высокой теплоемкостью, способного аккумулировать тепло реакции, можно повысить температуру формы или подогреть наполнитель, а можно и добавить катализатор для повышения экзотермии процесса. Иногда оказывается необходимым модифицировать каждый параметр системы, как это, например, имело место при разработке RRIM-процесса.

При создании наполненных пенопластов с заданными свойствами часто возникает дилемма: «подгонять» полимерную композицию под наполнитель или же, наоборот, наполнитель под полимерную систему. В общем случае для вспенивающихся термореактивных композиций разумнее корректировать рецептуру, особенно если выбор наполнителей невелик. При вспенивании высоковязких расплавов термопластов присутствие наполнителя в меньшей степени сказывается на стабильности пены и, соответственно, макроструктуре готового пенопласта; с другой стороны, в этом случае пеносистема менее гибкая, так как возможности варьирования химического состава композиции ограничены. Поэтому «исправлять» или направленно регулировать макроструктуру наполненного пенотермопласта целесообразное подбором наполнителя или изменением его характеристик. В принципе, ни тот, ни другой путь не должны навязываться a priori — выбор диктует конкретная цель, физико-химические особенности композиции, материальные возможности, экономическая целесообразность, квалификация технолога и т. д.

Физико-химические, химические и технологические проблемы получения наполненных пенопластов связаны в единый узел, разрубить который можно будет только в том случае, если удается подойти к их решению с позиций физикохимии дисперсных систем.

Многие ученые убеждены, что именно сегодня, когда переход к подлинно научному, системному подходу к получению пенопластов стал настоятельной потребностью, а принципиальная целесообразность наполнения не подвергается сомнению, обобщение и систематизация эмпирических данных по наполненным пенополимерам актуальны как никогда. При создании научных основ технологии пенопластов наполнитель должен с самого начала рассматриваться как равноправный партнер основных компонентов вспениваемых систем [15].

Влияние наполнителя

В общем случае наполненный пенопласт обычно имеет больше сообщающихся ячеек, чем его ненаполненный аналог. Сегодня введение наполнителей в системы для получения эластичных пенопластов является одним из наиболее распространенных технологических приемов, гарантирующих получений высококачественной открытоячеистой пены. Это относится, прежде всего, к полимерполиолам — полиэфирам, содержащим органический наполнитель, обычно сополимер стирола с акрилонитрилом, малеиновым или фумаровым ангидридом, полимочевину. В целом же в жестких пенопластах открытые ячейки крайне нежелательны, поскольку снижают основной показатель их эксплуатационных свойств — теплоизоляционную способность. Тем не менее, все чаще требуется усилить жесткие пенопласта армирующим наполнителем или понизить их пожароопасность с помощью твердого антипирена, причем непременно в значительной степени сохранив присущую им низкую теплопроводность.

Наполнители, особенно минеральные, резко изменяют теплофизические свойства вспениваемой системы. Об этом свидетельствуют результаты, полученные Савиным и Шамовым [16], которые исследовали вопрос влияния наполнителей на кинетические параметры процесса вспенивания.

Разумеется, реакция системы на введение наполнителя зависит не только от его свойств, но и от концентрации. Нарушение наполнителем теплового баланса химических процессов можно в значительной степени ослабить за счет использования более реактивных композиций.

Соотношение количеств открытых и закрытых ячеек является важной морфологической характеристикой твердых полимерных пеносистем, сказывающейся на теплофизических, физико-механических и других свойствах пенопластов. Но не менее важен, особенно с точки зрения физико-механических свойств, другой морфологический параметр — конфигурация ячеек, также весьма чувствительный к присутствию наполнителя. Поэтому прежде чем приступить к изложению ключевого вопроса — о влиянии твердого наполнителя на свойства пенопластов, рассмотрим более подробно морфологию ячеистых структур и покажем, каким образом она может изменяться под действием наполнителя [15].

Наполнители для пенопластов

Наполнителями для полимерных композиционных материалов могут служить практически все существующие в природе и созданные человеком материалы, в том числе и полимеры, после придания им определенной формы или размеров. Наполнители выпускают в виде полых и сплошных сфер, порошков, волокон и изделий из них. Для наполнения пенопластов в принципе пригодны те же наполнители, что и для монолитных пластмасс, специфика же проявляется в выборе наполнителя, обусловленном физико-химическими особенностями образования, морфологией и назначением полимерных пен [15].

Значение введения наполнителей в пенополиэтилен

При введении наполнителей в пенопласты, как и при создании любых полимерных композитов, обычно преследуют цель экономии дефицитного органического сырья и (или) удешевления конечного продукта, направленного изменения технологических параметров переработки полимерных (олигомерных) композиций и физических (эксплуатационных) свойств пеноизделий.

В ряде случаев добавка наполнителя способствует улучшению механических свойств пенопласта — чаще деформативных (модуля упругости, ползучести), реже прочностных (прежде всего, прочности при сжатии).

Пенополиэтилен, содержащий 20 % слюды, имеет в 3 раза большую жесткость на 15 % дешевле, чем ненаполненный аналог сопоставимый кажущейся плотности. Наполнение слюдой дает также выигрыш в прочности при изгибе (на

Так же наполнители используют для придания пенопластам специальных свойств: повешение огнестойкости, снижение коэффициента линейного термического расширения [15].

Кроме управления такими важными свойствами пенопластов, как горючесть и коэффициент линейного термического расширения, наполнители часто используют для придания пенопластам ряда специфических свойств, например абсорбирующих, антистатических абразивных; отражающих ИК-лучи]; улучшающих звукоизоляционные и теплоизоляционные свойства.

Наполнители используют для придания пенопластам электропроводящих свойств

А так же применение наполнителей с целью снижения полимероемкости и удешевления пенопластов. В качестве удешевляющих наполнителей обычно широко применяются отходы производства полимерных материалов. Эффективными удешевляющими наполнителями для пластмасс и, в частности, для пенопластов являются минеральные.

Повышение прочностных характеристик полимерных материалов с помощью наполнителей – задача более сложная, хотя в ряде случаев менее актуальная, например, когда разрушение полимерного материала происходит при деформациях, превышающие предельно допустимые для данной конструкции.

Можно ожидать, что изменение прочностных и деформационных свойств матричного материала неожиданно отразиться на свойствах пенопласта различной плотности.

Основные работы по модификации свойств пенопластов наполнителями выполнены главным образом на пенополиуретанах.

Как видно из представленных выше данных наполнение пенопластов является очень актуальной темой. Введение в систему наполнителя приводит к самым различным результатам, начиная от удешевления пенопластов и заканчивая приданием им самых разнообразных специфических свойств. [15].

Наполнитель базальтовый

Благодаря своим уникальным свойствам, базальтовое волокно и продукция на его основе находит все более широкое применение во всех отрослях промышленности. Материалы на основе базальтового волокна выдерживают температуры до 700 0 С, устойчивы к кислотам и щелочам, обладают значительной механической прочностью, благодаря чему успешно потеснили изделия из стекловолокна. Базальтовое волокно сегодня выпускается в нескольких модификациях[17]. Это прежде всего супертонкое волокно БСТВ (базальтовое супертонкое волокно)[18], тонкое волокно БТВ (базальтовое тонкое волокно)[19] и непрерывное базальтовое волокно БНВ (базальтовое непрерывное волокно)[20].

Производство базальтовых волокон основано на получении расплава базальта в плавильных печах и его свободном вытекании через специальные фильерные пластины, изготовленные из платины или жаростойких металлов. Плавильные печи могут быть электрическими, газовыми, или оборудоваться мазутными горелками [20]. В качестве сырья для производства базальтовых волокон, используются базальтовые горные породы. По химической природе базальт является смешанным алюмосиликатом, для него характерны частицы неправильной формы (рис. 1) Типичный состав его следующий:

Источник

Практический опыт ведения пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в стационаре (предварительные итоги и рекомендации)

Публикация посвящена рекомендациям, основанным на личном опыте авторов, по диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19 и ее осложнений. Наиболее важные рекомендации касаются вопросов правильного понимания поражений легких при COVID-19 c т

Abstract. The publication is dedicated to the guidelines based on the authors’ personal experience on diagnostics and treatment of the novel coronavirus infection COVID-19, and its complications. The most important recommendations are related to the issues of correct understanding of lung lesions under COVID-19 from the perspective of practicing physicians, and challenging questions of using antibacterial therapy were analyzed. It is very important to analyze if it is necessary to define two biomarkers of inflammatory response – S-reactive protein and procalcitonin. Internal data on the result of using systemic gluco-corticosteroids under COVID-19 were presented, and the recommendations on their use were given. It is highlighted that, in respect of defining lung lesion under COVID-19, it is worth noticing that, in our opinion, the term of pneumonia absolutely does not reflect morphology and clinical-radiological signs of the pathological process which is observed in viral lung lesion under COVID-19. The term viral lung lesion (viral pneumonitis or interstitiopathy) is more correct, which should be reflected in the diagnosis. This fact has high practical importance, as the term “pneumonia” often makes doctors erroneously prescribe antibacterial therapy when there are no objective signs of bacterial infection addition. On the contrary, the above terms (viral lung lesion, viral pneumonitis or interstitiopathy) will encourage a practicing physician to assess the situation correctly, including prescription, if there are indications, of anti-inflammatory therapy.

Резюме. Публикация посвящена рекомендациям, основанным на личном опыте авторов, по диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19 и ее осложнений. Наиболее важные рекомендации касаются вопросов правильного понимания поражений легких при COVID-19 c с точки зрения практических специалистов, разобраны непростые вопросы применения антибактериальной терапии. Важное значение уделено анализу необходимости определения двух биомаркеров воспалительного ответа – С-реактивный белок и прокальцитонин. Представлены собственные данные о результатах применения системных глюкортикостероидов при COVID-19 и сделаны рекомендации по их применению.
Отмечено, что в отношении определения поражения легких при COVID-19, стоит отметить, что, на наш взгляд термин «пневмония» совершенно не отражает морфологию, клинико-рентгенологические признаки патологического процесса, наблюдающегося при вирусном поражении легких COVID-19. Более правильным является термин – вирусное поражение легких (вирусный пневмонит или интерстициопатия), что и должно быть отражено в диагнозе. Данный факт имеет важное практическое значение, так как термин «пневмония» нередко заставляет врачей ошибочно назначать антимикробную терапию при отсутствии объективных признаков присоединения бактериальной инфекции. Напротив, вышеозначенные термины (вирусное поражение легких, вирусный пневмонит или интерстициопатия) сподвигнут практического врача к правильной оценке ситуации, в том числе к назначению, при наличии показаний, противовоспалительной терапии.

Вспышка новой коронавирусной инфекции COVID-19 началась в середине декабря 2019 г. в Китае, в городе Ухань, и распространилась на многие города Китая, Юго-Восточной Азии, а также по всему миру [1–4]. В настоящее время количество заболевших в мире достигло более 5 млн человек, а число умерших превысило 300 тыс.

Основным источником коронавирусной инфекции является больной человек, в том числе находящийся в инкубационном периоде заболевания [1–4]. Пути передачи инфекции: воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре), воздушно-пылевой и контактный. Факторы передачи: воздух, пищевые продукты и предметы обихода, контаминированные COVID-19. Инкубационный период — от 2 до 14 суток.

Из клинических проявлений наиболее часто регистрируются потеря обоняния (более 50%), кашель (50%), головные боли (8%), кровохарканье (5%), диарея (3%), тошнота, рвота, сердцебиение [5–7]. Данные симптомы в дебюте инфекции могут наблюдаться при отсутствии повышенной температуры тела. Одышка, как правило, бывает на 6–8 сутки от момента заражения. Гипоксемия (снижение SpO₂ менее 88%) возникает более чем у 30% пациентов. Средний возраст больных в провинции Ухань составлял около 41 года, наиболее тяжелые формы развивались у пациентов пожилого возраста (60 и более лет) и страдающих коморбидной патологией [5]. В России подавляющее число заболевших — лица младше 65 лет. Наиболее часто у больных COVID-19 были отмечены следующие сопутствующие заболевания: сахарный диабет — 20%, артериальная гипертензия — 15% и другие сердечно-сосудистые заболевания — 15%. Легкое течение COVID-19 наблюдается у 80% больных, среднетяжелое течение — у 15% (поражение респираторных отделов легких). Крайне тяжелое течение — у 5% (острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), острая дыхательная недостаточность (ОДН), септический шок, синдром полиорганной недостаточности) [1–3, 5–8].

Наиболее тяжело коронавирусная инфекция протекает у пациентов с ожирением, сахарным диабетом, артериальной гипертензией.

В нашем предварительном ретроспективном анализе, включавшем 103 пациента с COVID-19, больные с ожирением (индекс массы тела более 30) составили 49,5%, сахарным диабетом — 11,65%, артериальной гипертензией — 31%.

Относительно определения поражения легких при COVID-19 стоит отметить, что, на наш взгляд, термин «пневмония» совершенно не отражает морфологию и клинико-рентгенологические признаки патологического процесса, наблюдающегося при вирусном поражении легких COVID-19. Более правильным считаем термин «вирусное поражение легких» (вирусный пневмонит, или интерсти­циопатия), что и должно быть отражено в диагнозе. Данный факт имеет важное практическое значение, так как термин «пневмония» нередко заставляет врачей ошибочно назначать антимикробную терапию при отсутствии объективных признаков присоединения бактериальной инфекции. Напротив, вышеозначенные термины (вирусное поражение легких, вирусный пневмонит или интерстициопатия) сподвигнут практического врача к правильной оценке ситуации, в том числе к назначению (при наличии показаний) противовоспалительной терапии (глюкокортикостероиды (ГКС) и др.) [9].

В числе биологических маркеров COVID-19 фигурирует лейкопения — 33,7%, лимфопения — 82,1%, тромбоцитопения — 36,2%, повышение лактатдегидрогеназы (ЛДГ) более 250 U/л — 41,5%, высокие концентрации D-димера, ферритина [6–7].

Вне всякого сомнения С-реактивный белок (СРБ) является основным лабораторным маркером активности процесса — системного воспаления, инициированного коронавирусной инфекцией. Его повышение коррелирует с тяжестью течения заболевания и, по нашим предварительным данным, с высоким уровнем D-димера.

Повышение уровня СРБ наряду с другими критериями служит основанием для привлечения противовоспалительной терапии (тоцилизумаб, ГКС), но не является критерием для назначения антимикробной терапии.

Напротив, прокальцитонин (ПКТ) при коронавирусной инфекции с поражением респираторных отделов легких находится в пределах референсных значений [7]. Повышение ПКТ свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции и коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при бактериальных осложнениях.

По нашим предварительным данным, включавшим 103 пациента с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, уровень СРБ при поступлении в стационар составил в среднем 84,7 ± 51,1 мг/л, причем наблюдалась корреляционная зависимость с высоким уровнем D-димера. При этом уровень ПКТ у всех поступивших в стационар c поражением легких COVID-19 вне зависимости от объема поражения легочной ткани (от 25% и более 75%) на первоначальном этапе составил менее 0,5 нг/мл. Таким образом, у всех пациентов, поступивших в стационар, отсутствовали объективные критерии для назначения антимикробной терапии.

Поэтому при ведении пациента с COVID-19 крайне важно мониторировать оба показателя — СРБ и ПКТ.

Лечение пациентов с COVID-19

В настоящее время этиотропного лечения с доказанной клинической эффективностью при коронавирусной инфекции COVID-19 не существует.

На основании анализа литературных данных в ряде документов рекомендованы к применению несколько препаратов. К ним относятся хлорохин, гидроксихлорохин, лопинавир + ритонавир, азитромицин (в комбинации с гидроксихлорохином), препараты интерферонов [1–3, 8]. Отмечается, что наиболее перспективна для лечения COVID-19 группа противомалярийных средств — хлорохин, гидроксихлорохин, мефлохин [1]. Считается, что их механизм действия на COVID-19 связан с препятствием проникновению вируса в клетку и его репликации [2–3, 8, 10]. На наш взгляд, клинический эффект гидроксихлорохина, который отмечался в ряде исследований [11], в том числе отмеченный нами в собственных клинических наблюдениях, связан не с «противовирусным» действием препарата, а с его противовоспалительными и иммуно­супрессивными свойствами.

В этой связи рекомендуемые нами показания к использованию гидроксихлорохина следующие:

1) поражение легких на уровне КТ-1–2 (без признаков дыхательной недостаточности (ДН)) при продолжающейся лихорадке выше 38,0 °С в течение 3–5 дней курсом 4–5 суток (табл. 1);
2) среднетяжелое течение COVID-19 (объем поражения по данным КТ-2–3 без ДН) у пациентов старших возрастных групп и больных с сопутствующей патологией при отсутствии немедленных показаний к проведению противовоспалительной терапии.

Целесообразность назначения других препаратов (лопинавир + ритонавир), на наш взгляд, минимальная, в том числе учитывая нежелательные явления, развивающиеся при их приеме. Возможность их назначения может быть рассмотрена в крайне тяжелых случаях при неэффективности иных средств лечения, включая противовоспалительную терапию тоцилизумабом и ГКС.

Назначение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) показано всем госпитализированным пациентам с поражением легких. При недоступности НМГ можно использовать нефракционированный гепарин.

Нами проведен ретроспективный анализ историй болезни 57 пациентов с новой коронавирусной инфекцией, получавших пульс-терапию метилпреднизолоном по 500 мг в сутки в/в в течение 2 последовательных дней (на курс 1 г метилпреднизолона в/в). Из них 63,2% больных с признаками поражения легких более 50% (КТ-3), 33,3% — с поражением легочной ткани на уровне 25–50% (КТ-2) и 3,5% (2 пациента) — с объемом поражения легких более 75% (КТ-4). Уровень СРБ у больных, получавших пульс-терапию метилпреднизолоном, составил 95,6 ± 55,9 мг/л. Уровень ПКТ у всех пациентов составлял менее 0,5 нг/мл (в среднем — 0,085 ± 0,09 нг/мл). У всех больных наблюдалась длительная лихорадка до фебрильных значений, признаки ДН — эпизоды десатурации до 90% и ниже при дыхании атмосферным воздухом.

На фоне проведенной терапии в первые сутки наблюдения у подавляющего числа пациентов (80,7%) нормализовалась температура тела, которая и в дальнейшем оставалась в пределах нормы (в среднем ее нормализация наблюдалась через 1,3 ± 0,5 суток). Уровень СРБ по окончании курса составил в среднем 13,7 ± 16,1 мг/л. Уровень ПКТ у всех больных после курса лечения метилпреднизолоном находился в пределах менее 0,5 нг/мл (0,08 ± 0,06 нг/мл). В обследуемой группе привлечение более высоких уровней респираторной поддержки (перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)) не потребовалось ни в одном случае. У одного больного (1,75%) с ожирением 3-й ст. в связи с сохраняющейся ДН, требовавшей высокопоточной кислородотерапии, потребовалось дополнительное введение тоцилизумаба на 2-е сутки после терапии метилпреднизолоном. Интересно, что по данным компьютерной томографии, проведенной через 5–7 суток после курса терапии, значимого улучшения у подавляющего числа больных не наблюдалось, кроме того, у ряда пациентов отмечалась отрицательная динамика при значимом улучшении клинического состояния в виде нормализации температуры тела, повышении уровня SpO2 и толерантности к физической нагрузке. Побочных явлений при проведении терапии метилпреднизолоном не было.

Таким образом, наш опыт показывает, что своевременное использование ГКС в режиме пульс-терапии метилпреднизолоном в дозе 500 мг в сутки в течение 2 дней позволяет остановить процесс, «удержать» пациента на самом важном этапе — когда достаточным уровнем респираторной поддержки является оксигенотерапия с потоком 5–10 л/мин. На фоне применения ГКС нормализуется температура тела, снижается уровень СРБ, улучшаются показатели газообмена.

Данный вопрос является весьма важным, так как в большинстве публикаций вопрос о ГКС является дискутабельным. Стоит отметить, что в настоящее время в ряде рекомендаций рассматривается возможность привлечения ГКС к терапии пациентов с коронавирусной инфекцией, однако рекомендуемые дозы составляют 0,5 мг/кг [2]. Также известны рекомендации итальянских врачей, использующих небольшие дозы ГКС в лечении интерстициопатии при COVID-19. Метилпреднизолон присутствует в протоколе Медицинского института Восточной Вирджинии, рекомендовано его применение у пациентов в ОРИТ, используя нагрузочную дозу 40 мг каждые 12 часов в течение не менее 7 дней или до окончания реанимационного периода, а у пациентов с недостаточным ответом — увеличение до 80 мг каждые 12 часов [12]. В последнее время увидели свет китайские рекомендации, где отмечена возможность применения ГКС коротким курсом 3–5 дней в дозе 1–2 мг/кг в сутки [13].

В нашем же ретроспективном исследовании, включавшем 57 пациентов с COVID-19, впервые хороший эффект был получен именно при применении пульс-терапии метилпреднизолоном 500 мг в сутки в/в в течение двух последовательных дней.

С учетом полученных данных, на наш взгляд, целесо­образно расширить показания к привлечению упреждающей противовоспалительной терапии.

Возможность противовоспалительной терапии должна быть рассмотрена при сохраняющейся лихорадке выше 38–39 °С в течение 5–7 дней при наличии, как минимум, одного из следующих критериев:

1) появление признаков ДН (падение SpO₂ ниже 92% при дыхании атмосферным воздухом и др.);
2) прогрессирующее поражение легких по результатам компьютерной томографии (КТ);
3) повышение уровня СРБ выше 50 мг/л.

Пациентам с длительной лихорадкой и прогрессирующими изменениями в легких на уровне КТ 1–2 без ДН рекомендованы средние дозы ГКС: преднизолон — 90–120 мг и выше или дексаметазон — 12 мг в сутки в течение трех дней.

У больных с длительной лихорадкой и прогрессирующим поражением легких на уровне КТ-3–4 с признаками ДН, уровнем СРБ более 70 мг/л рекомендовано использование более высоких доз ГКС — пульс-терапия метилпреднизолоном по 250–500 мг в сутки в течение 2–3 дней или применение моноклональных антител — тоцилизумаба, сарилумаба (табл. 2).

У пациентов с сохраняющимися массивными изменениями по данным КТ (участки консолидации, ретикулярные изменения) с ДН (эпизоды десатурации ниже 93% при физической нагрузке), требующей длительной оксигенотерапии, возможно применение метилпреднизолона

per os в дозе 0,5 мг/кг в течение 2–3 недель с последующим снижением до полной отмены. По нашим клиническим наблюдениям данный подход также демонстрирует улучшение показателей газообмена, повышение толерантности к физической нагрузке.

Антибактериальная терапия назначается только при наличии убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции (повышение ПКТ более 0,5 нг/мл, появление гнойной мокроты) — табл. 3.

В качестве симптоматической терапии использовались жаропонижающие средства по показаниям — парацетамол, у 68,9% больных, по данным нашего исследования, отмечался, как правило, непродуктивный кашель, купировавшийся при использовании противокашлевых препаратов (пре­ноксдиазин, Ренгалин, бутамират). В данном контексте стоит отметить, что в ряде случаев при коронавирусной инфекции кашель может быть причиной жизнеугрожающих осложнений, в двух наблюдениях у пациентов с надсадным кашлем развился спонтанный пневмоторакс, потребовавший дренирования плевральной полости.

Алгоритм действий врача при приеме пациента с COVID-19:

При ведении больного необходимо обращать внимание на выраженность гастроинтестинального синдрома (диарея, рвота), проводить мониторинг электролитов и принимать меры по коррекции водно-электролитных нарушений (Регидрон и др.).

При прогрессировании заболевания (см. критерии) важно начать упреждающую терапию блокаторами ИЛ-6 — тоцилизумаб, сарилумаб или ГКС.

Необходимость противовоспалительной терапии (ГКС) должна быть рассмотрена при сохраняющейся лихорадке выше 38–39 °С в течение 5–7 дней при наличии как минимум одного из следующих критериев:

1) появление признаков ДН (падение SpO₂ ниже 92% при дыхании атмосферным воздухом и др.);
2) массивное (прогрессирующее) поражение легких по результатам КТ (поражение более 3 сегментов в каждом легком, субтотальное поражение одного легкого, значимое прогрессирование — более 50% объема легочной ткани);
3) повышение уровня СРБ выше 50 мг/л.

Противопоказания к назначению ингибиторов рецепторов ИЛ-6: сепсис, нейтропения менее 0,5 × 109 /л, тромбоцитопения (менее 50 тыс.), повышение АСТ, АЛТ более 5 норм, сопутствующие заболевания с прогнозируемым неблагоприятным исходом.

При неэффективности (повышение уровня ПКТ), развитии нозокомиальных осложнений выбор режима антимикробной терапии необходимо осуществлять на основании выявления факторов риска, резистентных возбудителей, анализа предшествующей терапии, результатов микробиологической диагностики (пиперациллин/тазобактам, цефепим/сульбактам, меропенем, дорипенем, имипенем/циластатин, цефтолозан/тазобактам, цефтазидим/авибактам, тигециклин, азтреонам, амикацин и др.).

Литература/References

* ФГБУ ГВКГ им. Н. Н. Бурденко, Москва
** НМИЦ ССХ им. А. Н. Бакулева, Москва

Практический опыт ведения пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в стационаре (предварительные итоги и рекомендации)/ А. А. Зайцев, С. А. Чернов, Е. В. Крюков, Е. З. Голухова, М. М. Рыбка
Для цитирования: Лечащий врач № 6/2020; Номера страниц в выпуске: 74-79
Теги: коронавирус, поражение легких, интерстициопатия, воспаление

Источник