Атлас анатомии человека
Диафрагма
Диафрагма (diaphragma) (рис. 107, 108), которую также называют грудобрюшной преградой, представляет собой мышечную перегородку между полостью груди и брюшной полостью. Это тонкая, широкая, непарная, изогнутая выпуклой стороной вверх пластинка, замыкающая нижнее отверстие грудной клетки.
Диафрагма выполняет функции главной дыхательной мышцы. Уплощаясь при сокращении, она увеличивает объем грудной клетки, способствуя вдоху.
При расслаблении диафрагма принимает сферически выпуклую форму, уменьшает грудную клетку, что обеспечивает выдох. При сокращении вместе с брюшными мышцами диафрагма способствует работе брюшного пресса.
Все мышечные пучки диафрагмы, которые идут от костных и хрящевых частей нижней апертуры грудной клетки и поясничных позвонков, направляются к центру, где переходят в сухожильные пучки и образуют сухожильный центр (centrum tendineum) (рис. 107, 108), имеющий вид трилистника. В сухожильном центре находится четырехстороннее отверстие полой вены (foramen venae cavae) (рис. 107, 108), которое пропускает нижнюю полую вену.
Грудная и брюшная поверхности диафрагмы покрыты фасциями.
Рис. 107. Диафрагма (вид сверху):
Рис. 108. Диафрагма и мышцы задней стенки живота:
Мышцы грудной клетки
Диафрагма (diaphragma) (рис. 107, 108), которую также называют грудобрюшной преградой, представляет собой мышечную перегородку между полостью груди и брюшной полостью. Это тонкая, широкая, непарная, изогнутая выпуклой стороной вверх пластинка, замыкающая нижнее отверстие грудной клетки.
Диафрагма выполняет функции главной дыхательной мышцы. Уплощаясь при сокращении, она увеличивает объем грудной клетки, способствуя вдоху. При расслаблении диафрагма принимает сферически выпуклую форму, уменьшает грудную клетку, что обеспечивает выдох. При сокращении вместе с брюшными мышцами диафрагма способствует работе брюшного пресса.
Все мышечные пучки диафрагмы, которые идут от костных и хрящевых частей нижней апертуры грудной клетки и поясничных позвонков, направляются к центру, где переходят в сухожильные пучки и образуют сухожильный центр (centrum tendineum) (рис. 107, 108), имеющий вид трилистника. В сухожильном центре находится четырехстороннее отверстие полой вены (foramen venae cavae) (рис. 107, 108), которое пропускает нижнюю полую вену.
Диафрагма и мышцы задней стенки живота
Грудная и брюшная поверхности диафрагмы покрыты фасциями.
Пучки мышечной части диафрагмы начинаются от внутреннего края нижней апертуры грудной клетки. Поэтому в диафрагме различают грудинную, реберную и поясничную части.
Реберная часть, pars costalis, составляет наибольшую часть диафрагмы и начинается от внутренней поверхности костных и хрящевых частей шести нижних ребер. Мышечные пучки, направляясь вверх и кнутри, переходят в сухожильный центр.
Поясничная часть, pars lumbalis, начинается от поясничных позвонков и состоит из двух, правой и левой, ножек, crus dextrum et crus sinstrum.
Каждая из ножек берет свое начало от переднебоковой поверхности тел I-III (справа I-IV) поясничных позвонков и от медиальной и латеральной дугообразных связок, ligg. arcuata mediale et laterale.
Медиальная дугообразная связка, lig. arcuatum mediale, в форме плотного соединительнотканного образования дугообразно натягивается над передней поверхностью большой поясничной мышцы, m. psoas major, от тела к поперечному отростку I поясничного позвонка.
Латеральная дугообразная связка, lig. arcuatum laterale, перебрасывается над m. quadratus lumborum от поперечного отростка [ поясничного позвонка к XII ребру, Медиальные мышечные пучки диафраг-мальных ножек, направляясь кверху, сходятся и образуют аортальное отверстие, hiatus aortkus (см. рис. 316, 317), пропускающее аорту и грудной лимфатический проток, ductus thoracicus. Несколько выше медиальные мышечные пучки обеих ножек ограничивают пищеводное отверстые, hiatus esopha-geus см. рис. 316, 317), пропускающее пищевод, esophagus, и блуждающие нервы, rm. vagi, а затем направляются к центру.
Кроме того, в ножках поясничной части
диафрагмы отмечают две парные щели:
Между грудинкой и реберной частями диафрагмы, а также между реберной и поясничной находятся то более, то менее выраженные треугольные щели: иногда они являются местом образования д и аф par-мал ьнмх грыж.
Мышечные пучки диафрагмы, направляющиеся к центру, переходят в сухожильные, образуя сухожильный центр, centrum lendineum. Эшт у час гик диафрагмы имеет вид трилистника, одна лопасть которого обращена кпереди (на ней лежит сердце), а
Функция: диафрагма является главной дыхательной мышцей, которая при сокращении уплощается, способствуя вдоху, и принимает форму сферы при выдохе.
Иннервация: nn. phrenici (Cin-Cv).
Кровоснабжение: аа. pericardia-cophrenicae, phrenica superior, phrenica infe-rior, musculophrenica, intercostales posterio-res.
Ножки диафрагмы у человека что это такое фото
Что касается многочисленных исследований, посвященных изучению точной анатомической топографии диафрагмы (уровень стояния, формы куполов и сухожильного центра, варианты взаимоотношений с окружающими органами), то следует признать, что результаты этих исследований были не вдохновляющими. Во всяком случае все авторы отмечали крайнюю вариабельность этих данных. Актуальность таких исследований, продиктованных отсутствием возможностей объективно оценивать степень и характер повреждений, в настоящее время не столь очевидна.
Высота стояния куполов и форма мышечной части диафрагмы зависят от особенностей телосложения, объема и фазы дыхательных движений, положения тела в пространстве и многих других факторов. В то же время кажущаяся простота ее мышечно-сухожильной структуры не соответствует ее сложной роли в физиологии дыхания и крово- и лимфообращения. Во всяком случае не все функции диафрагмы досконально известны.
Диафрагма получила свое название (френосум) в связи с тем, что врачи древности считали ее обиталищем эмоций, как радостных (смех), так и горестных (рыдания). Гиппократ писал: «И в самом деле, я вижу, какую силу имеет диафрагма для разумения и мышления, кроме лишь того, если человек будет поражен нечаянной великой радостью или печалью, она прыгает и отскакивает вследствие своей тонкости и вследствие того, что очень сильно растянута в теле и не имеет полости, в которую могла бы воспринять все случающееся, хорошее и дурное, но от того и другого она сотрясается вследствие природной слабости».
Итак, диафрагма представляет собой куполообразную мышечно-сухожильную перегородку, разделяющую плевральные полости и полость сердечной сорочки (сверху) от брюшной полости (снизу). Она образует свод с двумя боковыми куполами, с мышечной частью по периферии и сухожильной в центре. Ее периферическая часть толщиной 3-4 мм имеет плотную структуру; мышечные волокна направлены вверх, постепенно истончаясь и образуя сухожильный центр.
Передний скат прикрепляется к основанию мечевидного отростка и задним поверхностям передних отрезков ребер, образуя по бокам от мечевидного отростка две треугольные щели Ларрея (Морганьи), через которые проходят терминальные отделы внутренней грудной артерии, носящей с этого уровня название верхней надчревной (a. epigastrica sup.). Эти треугольные пространства заполнены жировой клетчаткой, которую можно считать как клетчаткой переднего средостения, так и предбрюшинной клетчаткой. При широких треугольниках Ларрея плевральные листки и листки брюшины могут соприкасаться.
Боковые скаты прикрепляются к внутренней поверхности грудной стенки. Линия прикрепления простирается от VI ребра спереди до XII ребра сзади.
Между внутренними ножками диафрагмы на уровне Тh12 расположено аортальное отверстие, через которое в брюшную полость проходит аорта, а из брюшной полости — грудной проток. Знание этих анатомических особенностей необходимо для того, чтобы в критической ситуации, во время лапаротомии у пострадавшего с массивным внутрибрюшным кровотечением быстро найти под диафрагмой брюшную аорту, прижать ее к позвоночнику пальцем или аортальной вилкой. Кпереди от аорты волокна этих ножек перекрещиваются, образуя на уровне Тh10 пищеводное отверстие, через которое проходит пищевод и оба ствола блуждающих нервов.
Для оценки возможности сочетанных ранений груди и живота следует помнить, что передняя полуокружность линии прикрепления диафрагмы расположена намного выше задней полуокружности, так что плоскость линии прикрепления диафрагмы резко наклонена кзади, а ее купола выдаются высоко вверх, достигая справа спереди уровня IV ребра, слева — V ребра.
По верхней и нижней поверхности диафрагмы располагаются слои рыхлой соединительнотканной (местами — жировой) клетчатки, которые покрыты серозными листками плевральным, перикардиальным (сверху) и брюшинным (снизу). Под этими серозными листками расположена обильная сеть артериальных, венозных и лимфатических сосудов, а также ветвей правого и левого диафрагмальных нервов.
Артериальная сеть представлена веточками межреберных артерий и внутренней грудной артерии, среди которых выделяют верхнюю диафрагмальную, перикардодиафрагмальную и мышечно-диафрагмальную артерии. Нижняя диафрагмальная артерия отходит непосредственно от аорты, давление в ней высокое. Ранение этой артерии или случайное повреждение во время операции приводит к сильному кровотечению. Перикардо-диафрагмальные артерии и артерии, сопровождающие диафрагмальные нервы, снабжают центральную часть диафрагмы.
К особенностям диафрагмы следует отнести тесную лимфатическую связь наддиафрагмальной лимфатической сети, причем строго одностороннюю: правые отделы этой сети с левыми отделами не сообщаются. Наконец, в хирургии повреждений важно помнить, что правая и левая половины диафрагмы имеют раздельную иннервацию. Диафрагмальные нервы отходят от корешков спинного мозга на уровне CIV, идут вниз по передней поверхности передней лестничной мышцы (ближе к ее медиальному краю) и далее — в заднем средостении по боковой поверхности перикарда, разделяясь на многочисленные радиальные ветви либо непосредственно в ткани диафрагмы, либо выше диафрагмы на 1-2 см.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Ножки диафрагмы у человека что это такое фото
Обзор анатоми диафрагмы:
• Диафрагма: пластинка скелетной мышечной ткани, образующая два «купола» по ходу нижнего края грудной клетки:
о Основные функции диафрагмы:
— Опущение диафрагмы увеличивает объем грудной клетки и снижает внутригрудное давление
— Основная дыхательная мышца
— Способствует кровообращению за счет создания реципрок-ного повышения/понижения давления в грудной/брюшной полостях
— Способствует увеличению внутрибрюшного давления при дефекации, мочеиспускании и родах
— Разделяет грудную и брюшную полости
• Мышечные пучки сливаются медиально в виде апоневроза (центральное сухожилие):
о Центральное сухожилие сливается с нижним краем фиброзного перикарда, но не имеет точки прикрепления к кости
о Два «купола» диафрагмы (правый и левый) обнаруживаются по обе стороны от фиброзного перикарда, правый купол чуть выше левого
• Проходы (отверстия) позволяют структурам проходить через диафрагму:
о Отверстие полой вены локализовано справа от центрального сухожилия:
— Обычно локализовано на уровне позвонка Th8
— Также может служить ходом правого диафрагмального нерва
о Пищеводное отверстие локализовано непосредственно слева от срединной линии и проходит через правую ножку диафрагмы:
— Обычно локализовано на уровне позвонка Th10
— Также служит проходом для блуждающих нервов и пищеводных ветвей левой желудочной артерии и вены
о Аортальное отверстие:
— На самом деле проходит кзади от диафрагмы и срединной дуговой связки (позадиножковое пространство)
— Также служит проходом для грудного протока, непарной и полунепарной вен, лимфатических узлов и симпатического ствола
• Артериальное кровоснабжение:
о Преимущественно через нижние диафрагмальные артерии, обычно берущие начало напрямую от аорты слегка выше чревного ствола (или, в более редких случаях, от чревного ствола или почечной артерии)
о Свой вклад могут вносить и более мелкие ветви (верхняя диафрагмальная артерия, перикардодиафрагмальная артерия и т.д.)
• Иннервация:
о Каждая 1/2 диафрагмы получает иннервацию от диафрагмального нерва (правого или левого), сформированного в шейном сплетении (нервные корешки С3-С5)
КТ с контрастированием, аксиальный срез: определяется вход пищевода в брюшную полость через перекрест (пересечение) волокон правой ножки. 
Пищеводно-желудочный переход лежит каудальнее по отношению к пищеводному отверстию на уровне щели венозной связки. 
Мышечно-сухожильная дуга срединной дуговой связки соединяется с ножками. 
Ножки часто могут иметь узловой вид, в особенности на аксиальных срезах. Надпочечники находятся непосредственно латеральнее ножек. 
Правая ножка обычно плотнее и длиннее левой, прикрепляется ниже по ходу поясничного отдела позвоночника (на уровне L3). 
На аксиальных срезах, полученных при КТ, ножка потенциально может быть ошибочно принята за увеличенные парааортальные лимфатические узлы, однако отслеживание ее хода на последовательных срезах в верхнем направлении позволяет относительно просто различить их. 
КТ с контрастированием, наиболее передний срез: определяется срединная дугообразная связка (в точке соединения ножек диафрагмы) нависающая над чревным стволом. 
КТ с контрастированием, корональный срез: у этого же пациента на слегка более заднем срезе определяются правая и левая ножки диафрагмы. Обратите внимание, что правая ножка крупнее и идет более книзу по отношению к левой ножке, обычно сливаясь с передней продольной связкой поясничного отдела позвоночника примерно на тело позвонка ниже левой ножки. 
КТ с контрастированием, более задний срез: у этого же пациента определяются обе половины диафрагмы. На данном срезе возможны затруднения в определении начала диафрагмы от нижних ребер и хрящей ребер вследствие ограничения обзора прилегающими печенью и селезенкой. 
КТ с контрастированием, сагиттальный срез: справа от срединной линии определяется более плотная, крупная правая ножка диафрагмы, обычно идущая ниже чем левая ножка, доходя примерно до уровня L3. 
КТ с контрастированием, сагиттальный срез: у этого же пациента на уровне срединной линии срединная дугообразная связка нависает над началом чревного ствола. В случаях гипертрофии срединной связки следствием может стать сужение или стеноз чревного ствола в этой точке. 
КТ с контрастированием, сагиттальный срез: сразу левее срединной линии определяется мелкая, менее массивная левая ножка диафрагмы, которая у этого пациента достигает лишь тела позвонка L2. 
КТ с контрастированием, коронапьный срез: диафрагма в виде гладкой пластинки, прилегающей к печени и селезенке и часто трудно отличимой при визуализации из-за схожего с этими органами «ослабления» рентгеновских лучей (плотности). 
Низкая плотность печени обусловлена стеатозом, за счет чего в данном случае диафрагма визуализируется легче в виде «белой» изогнутой структуры. 
КТ с контрастированием, аксиальный срез: вход пищевода в брюшную полость через его отверстие в диафрагме, пищевод окружен правой ножкой диафрагмы. Сдавливание пищевода ножкой компенсирует сниженную функцию пищеводного сфинктера. 
Пищеводно-желудочный переход в норме находится в той же поперечной плоскости, что и щель венозной связки печени. Ножки сливаются между собой на уровне срединной дуговой связки (сразу ниже представленного среза). 
КТ с контрастированием, аксиальный срез: на слегка более нижнем срезе определяется нависание срединной дуговой связки непосредственно над началом чревного ствола (сразу ниже этой среза). На аксиальных изображениях, как и в этом случае, срединная дугообразная связка обычно имеет узловую структуру. 
КТ с контрастированием, аксиальный срез: на слегка более нижнем уровне определяются обе диафрагмальные ножки, правая ножка выглядит крупнее и массивнее,чем левая. 
КТ, аксиальный срез на уровне верхней брыжеечной артерии: вновь визуализируется более плотная и длинная правая ножка, чем левая, прикрепляющаяся ниже по ходу поясничного отдела позвоночника. 
КТ с контрастированием, аксиальный срез: наиболее нижний край правой ножки, имеющей вид мелкого узла по ходу переднего края среднепоясничного отдела позвоночника. Левая ножка на этом уровне больше не видна, обычно точка ее прикрепления расположена выше. 
КТ с контрастированием, аксиальный срез: обычно пищеводно-желудочный переход определяется в виде участка уплотнения мягкой ткани, состоящего из мышечных стенок и подслизистого слоя пищевода и желудка. Такая картина является нормальной и не должна расцениваться как эзофагит или опухоль. 
КТ с контрастированием, корональный срез: сразу позади срединной дуговой связки определяется вход аорты в полость живота, присоединяющейся клевой и правой ножкам. 
Пищеводное отверстие обычно расположено левее и вентральнее аортального отверстия, но в то же время значительно краниальнее. Аортальное «отверстие» выделяется за счет срединной дуговой связки и сдавливания ею чревного ствола. 
КТ с контрастированием, сагиттальный срез, изображение получено на вдохе: у пациента с хроническими болями в животе после еды определяется сдавливание чревного ствола срединной дуговой связкой в точке отхождения от аорты. 
КТ с контрастированием, сагиттальный срез, изображение получено на выдохе: у этого же пациента наблюдается прогрессирование сдавливания чревного ствола, приводящее к критическому стенозу. Прогрессирование сдавливания и стеноз во время выдоха, приводящие к усилению симптомов, являются характерным признаком синдрома срединной дуговой связки. 
КТ с контрастированием, сагиттальный срез: полная окклюзия проксимального отдела чревного ствола, предположительно вторичная по отношению к сдавливанию проксимального отдела чревного ствола гипертрофированной срединной дуговой связкой. 
КТ с контрастированием, аксиальный срез: у этого же пациента определяется ход срединной дуговой связки через проксимальный участок чревного ствола, обусловливающий стеноз/окклюзию. 
КТ с контрастированием, реконструкция ПМИ, коронапьный срез: у этого же пациента определяется широкая коллатеральная сеть, начинающаяся от верхних брыжеечных узлов и осуществляющая кровоснабжение в области чревного ствола через поджелудочно-двенадцатиперстные артериальные дуги и желудочно-двенадцатиперстную артерию. 
В некоторых случаях вместо гладкой тканевой пластинки диафрагма может иметь пальцевидные «выросты» мышечных волокон, идущих в направлении точек прикрепления по ходу стенки грудной клетки. На отдельных срезах «выросты» могут иметь вид узловых образований, но они могут быть отслежены на последовательных срезах в виде длинных тонких структур. 
Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у этого же пациента определяются пальцевидные «выросты» диафрагмы, которые могут оставлять отпечатки на поверхности печени или селезенки. Каждый из выростов очерчен прилегающей поддиафрагмальной жировой клетчаткой. 
На отдельных томограммах выросты могут иметь вид узловых образований, но могут определяться как длинные, тонкие структуры на последовательных срезах, идущие до стенки грудной клетки. Это вариант нормы потенциально может быть ошибочно принят за метастатическое поражение брюшины.
Вопросы лучевой анатомии диафрагмы
Рекомендации по визуализации:
• Визуализация диафрагмы вызывает затруднения на аксиальных КТ или МРТ и обычно лучше выполняется в корональной или сагиттальной плоскостях
• Диафрагмальные выросты на уровне стенки между грудной и брюшной полостями могут иметь вид тонких «выростов» мышц и сухожилий, а не ровной пластинки ткани:
о Могут быть спутаны с узловыми опухолевыми метастазами в брюшину при исследовании аксиальных срезов при КТ/МРТ
• На УЗИ диафрагма визуализируется в виде тонкой эхогенной линии
Клинические особенности патологии диафрагмы
• Часто наблюдается подъем половины диафрагмы:
о Может быть вызван смещением диафрагмы кверху объемным образованием брюшной полости
о Может быть обусловлен диафрагмальным параличом:
— Диафрагмальный нерв является единственным двигательным нервом диафрагмы и может быть поврежден при травме, в ходе операции на грудной полости или при злокачественном образовании грудной полости
— Паралич приводит к необратимому подъему и парадоксальным движениям половины диафрагмы при форсированном вдохе
о Может быть обусловлено врожденным истончением (эвентрация)
• Диафрагма не всегда является непроницаемой:
о Асцит, плевральный выпот, опухоль, инфекция или воздух вне просвета полого органа могут проникать из брюшной полости в грудную (и наоборот)
о Дефекты диафрагмы увеличиваются по мере взросления и эмфизематозных изменений
• Часто встречаются врожденные дефекты диафрагмы:
о Заднелатеральный дефект реберно-позвоночного треугольника известен как грыжа Бохдалека (жировая ткань живота, кишечник или внутренние органы могут смещаться в грудную полость)
о Эвентрация диафрагмы представляет собой истончение или отсутствие части диафрагмы (левой > центрального сухожилия > правой)
о Передний околосрединный дефект в области реберно-грудинного пространства известен как грыжа Морганьи (правая > левая)
• Часто встречаются приобретенные грыжи:
о Грыжа пищеводного отверстия: расширение пищеводного отверстия, позволяющее части желудка сместиться в грудную полость
• Травматический разрыв: встречается относительно нечасто, обычно возникает при сильной тупой или проникающей травме:
о >90% расположены с левой стороны, проходят через верхушку или задний отдел
— Вернуться в оглавление раздела «Лучевая медицина»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.4.2020
