нпвп вред в чем
Как применять НПВП без риска для здоровья
Прием обезболивающих – то, без чего в жизни не обходился не один человек. В качестве обезболивающих наиболее широко применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
Какие средства относятся к НПВП?
Группа НПВП очень многочисленна и разнообразна. В нашей стране более всего известны препараты с такими действующими веществами, как диклофенак, ибупрофен, нимесулид, кетопрофен, индометацин, пироксикам. Каждый из нас хотя бы несколько раз в жизни принимал как минимум два или три из перечисленных НПВП, ведь боль сопровождает многие заболевания.
Когда нужны НПВП?
Ревматоидный артрит, остеоартроз, боли в спине, мышечная патология, травмы, послеоперационная боль – это лишь часть ситуаций, в которых врачи назначают НПВП для обезболивания и уменьшения воспаления
Почему важно обеспечить противовоспалительный эффект при лечении вышеперечисленных заболеваний и травм? Боль, покраснение, отек, повышение температуры, потеря функции органа или конечности – все это проявления воспалительного процесса. Для того, чтобы их эффективно устранить, необходимо направить воспаление по пути физиологического завершения, то есть к выздоровлению. Поэтому обычные анальгетики в этих случаях неэффективны.
НПВП сегодня доступны и прочно вошли в нашу жизнь, но мы не всегда осознаем те риски, которые несут с собой эти препараты.
Бывают ли безопасные НПВП?
На протяжении многих лет продолжаются дискуссии о том, какие НПВП безопаснее. В процессе изучения проблемы некоторые из них даже были запрещены.
Результаты исследований показывают, что НПВП могут отличаться между собой по степени различных рисков, но полностью безопасных препаратов этой группы не бывает. Чаще всего они оказывают негативное влияние на органы ЖКТ или сердечно-сосудистой системы. Cпециалисты очень хорошо осведомлены об этом, поэтому, прежде чем назначить НПВП, оценивают все имеющиеся риски.
Какие побочные эффекты вызывают НПВП?
Большую опасность представляют и гепатотоксические реакции на фоне приема НПВП. Установлено, что высокий риск развития таких реакций характерен, в частности, для нимесулида и диклофенака.
Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы – это, в первую очередь, повышение аретриального давления. В некоторых ситуациях НПВП могут увеличивать риск развитияинфарктов и инсультов. Это подтверждено и для таких широко применяемых НПВП, как ибупрофен, напроксен, диклофенак
Кто больше всего рискует, принимая НПВП?
Наибольшему риску подвергаются люди со следующими заболеваниями:
· язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки (даже если язва вылечена);
· эрозии слизистой желудка и кишечника;
· все воспалительные заболевания ЖКТ;
· заболевания печени и желчного пузыря;
· гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ);
· перенесенный инфаркт миокарда или инсульт;
· ишемическая болезнь сердца.
Больше всего рискуют, конечно, пожилые люди – ведь у них, как правило, имеется целый букет из перечисленных заболеваний. Курение, прием гормональных препаратов и многие другие факторы повышают риск серьезных осложнений на фоне бесконтрольного приема НПВП даже в молодом возрасте. Совершенно очевидно, что нельзя легкомысленно подходить к лечению этими препаратами.
Правила применения НПВП
Правила применения НПВП разработаны на основании результатов многочисленных исследований и практического опыта, поэтому не пренебрегайте ими.
· Применяйте НПВП только после консультации с врачом – специалист сможет оценить ваши индивидуальные риски и выбрать наиболее подходящий препарат.
· Принимайте НПВП короткими курсами и в минимальных эффективных дозах.
· Максимальный курс приема НПВП – 10 дней. После этого прием НПВП следует прекратить и, если боль возвращается, искать альтернативные методы.
· Принимайте НПВП «под прикрытием» препаратов, защищающих слизистую желудка и кишечника.
· При появлении болей в желудке или кишечнике немедленно обратитесь к врачу и обследуйтесь.
Что делать, если требуется длительное обезболивание?
Пациентам с хроническими заболеваниями опорно-двигательного аппарата, а также тем, кто получал травмы (растяжения связок, выихи, переломы костей), хорошо известно, что низкие дозы НПВП в таких случаях «не работают». Да и 10 дней для приема обезболивающих препаратов – слишком короткий срок. Это обусловлено постоянным воспалением в тканях суставов.
По прошествии 10 дней от начала приема НПВП (или же сразу при наличии противопоказаний) перед врачом и пациентом встает трудный вопрос: как избавиться от боли и не навредить при этом организму?
Как найти препарат, вызывающий доверие?
В море «безопасных» средств, предлагаемых современным фармацевтическим рынком, можно утонуть. Или истратить все деньги, перепробовав постепенно весь арсенал потенциальных «обезболивающих», начиная от фито-мазей и заканчивая БАДами.
Чтобы этого не случилось, во-первых, посоветуйтесь с врачом. Найдите специалиста, которому можете доверять. Ведь ваше здоровье – это самое ценное. Вы заслуживаете врача, который рекомендует только те препараты, в эффективности которых он убедился.
Во-вторых, мыслите критически. Анализируйте. Сегодня доступна вся информация по любому средству, которое вам предлагают в аптеке.
Какие требования предъявляем к препарату и производителю?
· Убедитесь, что препарат зарегистрирован в государственном реестре лекарственных средств.
· Найдите информацию о компании-производителе. Проанализируйте – как давно производитель на рынке, насколько известен, какие еще препараты выпускает. Приоритет – известным компаниям, желательно европейским, препараты которых зарегистрированы в госреестре и имеют официально утвержденные показания к применению. Обратите внимание, как производитель подает информацию о своем продукте. Приводит ли результаты исследований, в которых подтверждены заявленные эффекты или оперирует только красивыми слоганами?
Как защитить желудок от НПВП — советы эксперта
Что вы делаете, когда болит голова, поднялась высокая температура или беспокоит боль в суставах? 90% опрошенных ответят: «Пью таблетку».
«Волшебные» пилюли
Существует группа препаратов, под общим названием нестероидные противовоспалительные (НПВП), которые мы все хотя бы раз в жизни, а многие регулярно, принимали. Это препараты, обладающие обезболивающим противовоспалительным и / или жаропонижающим действием. В качестве примера можно назвать Аспирин, Нурофен, Найс, Кетанов, Кетопрофен и прочие. Учитывая «волшебные эффекты» от их действия — снятие воспаления, боли и жара, — их назначают практически все, всем и всегда. Назначают травматологи, ревматологи, терапевты, лоры, стоматологи. Плюс, их можно совершенно свободно приобрести в любой аптеке. Но, наряду с «волшебными свойствами» эти лекарства обладают рядом побочных действий, которые можно разделить на 2 группы: кардиориски и гастро риски. Собственно о гастрорисках и пойдёт речь в данной статье.
НПВП-гастропатия
В научной литературе эта проблема называется «НПВП-гастропатия». Впервые термин был предложен в 1986 году для разграничения специфического поражения слизистой оболочки желудка, возникающего при длительном употреблении НПВП, от классической язвенной болезни.
Отличие НПВП-гастропатии от язвенной болезни можно проследить и по зоне поражения. Чаще всего язвы можно увидеть в желудке, а не в кишке. Плюс, изменения встречаются чаще у пожилых, а не у молодых людей.
Немного цифр
Немного статистики. В Великобритании назначается около 24 млн. НПВС в год. 70% лиц старше 70 лет принимают НПВС 1 раз в неделю, а 34% ежедневно. В США продается НПВС на сумму до 6 млрд. в год. Как следствие, риск развития желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) возрастает прободения — в 6 раз, риск смерти от осложнений до 8 раз. До всех случаев острых ЖКК связаны с НПВС.
Проблема эта актуальна и в нашей стране, к примеру по данным Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева из 240 больных, ежедневно принимающих аспирин даже в малых дозах, на гастроскопии поражения желудка и 12 п.к выявлены у 30% (из них язвы — у 23,6%, эрозии — у 76,4%). Аналогичная картина у коллег из ВНИИ ревматологии РАМН — у 2126 пациентов, принимающих НПВС без «прикрытия» (защиты) желудка, эрозии и язвы гастродуоденальной зоны найдены в 33,8% случаев. Это очень впечатляющие и драматические цифры осложнений от приема НПВС, учитывая количество употребляющих эти препараты людей в развитых странах.
Как это работает?
Как же действуют эти препараты в наших желудках? Всё очень просто, негативное воздействие реализуется за счёт дисбаланса защитных и агрессивных сил. У нас в желудке существует ряд защитных механизмов, позволяющих противостоять натиску агрессоров. Среди последних:
Защищается желудок за счет мощного слоя слизи и бикарбонатов, которые нейтрализуют кислоту, адекватного кровоснабжения, способности очень быстро регенерировать. Когда мы используем НПВС препараты, баланс сил изменяется в сторону агрессивных механизмов и происходит поражение слизистого и подслизистого слоя желудка и кишки.
Диагностика
Для диагностики подобных изменений используется гастроскопия, являющаяся «золотым стандартом». Интересный факт, дело в том, что порядка 40% больных с эрозивно-язвенными изменениями, принимающих эти препараты длительно (более 6 недель) не ощущают никакого дискомфорта или неприятных, болезненных ощущений. Проблемы с желудком диагностируются лишь при походе к другим врачам, а не к гастроэнтерологу. И, наоборот, у 40% пациентов, на фоне жалоб, которые они предъявляют, ничего не находят.
Что же делать в таком случае?!
Алгоритм действий для пациентов, не имеющих проблем с желудком, и тех, у кого в анамнезе была язвенная болезнь или эрозивные изменения, различен. Для первой группы, при назначении нестероидных противовоспалительных препаратов более, чем на 5 дней, обязательно назначение препаратов из группы ингибиторов протонной помпы (ИПП). Таких как, омепразол, пантопразол, рабепразол и т. д. (на весь курс приема). Для второй группы, любые назначения из группы НПВС, независимо от срока приёма, требуют параллельного назначения ингибиторов протонной помпы. Так же обязателен прием ИПП пациентам, принимающих длительно аспирин.
Мифы, с которыми мы сталкиваемся в ежедневной практике
Миф 1. Использование НПВС препаратов в виде свечей является менее агрессивным для желудка, нежели приём таблеток
Это 100% миф. Патогенное, разрушительное действие лекарства реализуется через кровь, доставляющую его по сосудам в желудок.
Миф 2. В качестве «гастропротекторов» можно использовать лекарства из группы антацидов — Ренни, Маалокс, Фосфалюгель и H2-блокаторы (Ранитидин и Фамотидин)
В данном случае они не эффективны.
Миф 3. Принимать ингибиторы протонной помпы можно нерегулярно
Дело в том, что если пожилому человеку назначили на всю жизнь противовоспалительный препарат, абсолютно бессмысленно назначать гастропротекцию на месяц. В подобных случаях лекарства должны приниматься строго параллельно.
Миф 4. В качестве «гастропротекторов» могут выступать пищевые продукты (кисели и пр.)
Этот миф, как абсолютно фантастический, мы оставим без комментариев.
Как выбрать лекарство
На самом деле, самым важным моментом является то, какие именно лекарства мы принимаем. На рисунке можно увидеть шкалу агрессивности различных препаратов из группы НПВС по отношению к желудку.
Самыми агрессивными препаратами являются Аспирин, Кеторолак, Пироксикам, Индометацин. По возможности рекомендуется использовать селективные препараты, которые обладают минимальными гастро-рисками. Их применение всегда более желательно, к ним относится Целекоксиб и Рофекоксиб. Но несмотря на их относительную безопасность, назначать их должен строго по показаниям лечащий доктор, не забывайте об этом.
Про Helicobacter pylori
Еще одним очень важным компонентом профилактики осложнений, является диагностика инфекции Helicobacter pylori у пациента планирующего длительно принимать НПВС (особенно аcпирин). Наличие бактерии увеличивает риски эрозивно-язвенных поражений ЖКТ и кровотечения в При её выявлении должна в обязательном порядке проводится эрадикация (уничтожение этой бактерии).
Резюме
Итак делаем выводы:
Целесообразность широкого использования нестероидных противовоспалительных препаратов в современной клинической практике: «за» больше чем «против».
НПВП при острой боли
Важнейшей областью применения НПВП являются заболевания и патологические состояния, проявляющиеся острой болью. Как известно, болевой синдром является системным патологическим процессом, включающим местную реакцию на повреждение, передачу и восприятие болевого импульса, его психоэмоциональную оценку и ответную вегетативную и поведенческую реакцию организма. Наиболее часто в клинической практике встречается ноцицептивная боль, связанная с активацией периферических болевых рецепторов вследствие локального повреждения, вызванного травмой, хирургическим вмешательством, воспалением, отеком или ишемией ткани, стойким спазмом поперечно-полосатой или гладкой мускулатуры и др. [3,4]
В настоящее время накоплен большой клинический опыт, подтверждающий, что НПВП (такие, как кеторолак), эффективно купируют острую боль при терапевтических заболеваниях. Так, по данным двойного слепого РКИ Henderson S. и соавт. (2002), в группе из 324 больных с острой желчной коликой кеторолак при в/в введении был столь же эффективен, как опиоидный анальгетик меперидин, однако достоверно реже вызывал такие нежелательные эффекты, как тошнота и головокружение [10].
Следует отметить, что кеторолак демонстрирует столь же значимый анальгетический потенциал, как и весьма, к сожалению, популярный на постсоветском пространстве анальгетик метамизол (анальгин), использование которого ограничено во многих странах мира из-за риска непредсказуемых гематологических осложнений. Серия клинических исследований показала, что при почечной колике, после операций в пластической хирургии и стоматологии кеторолак в терапевтических дозах оказывает аналогичное (или несколько более высокое) обезболивающее действие, как метамизол в высоких дозах 13.
Использование НПВП у больных с ревматическими заболеваниями
При всех хронических воспалительных заболеваниях суставов НПВП существенно эффективнее парацетамола. Данные серии масштабных РКИ (VIGOR, CLASS, MIDAL и др.), в которых сравнивалась эффективность и безопасность различных НПВП, показали, что при ревматоидном артрите (РА) у 60-70% больных их использование достоверно уменьшает выраженность болевого синдрома и улучшает общее самочувствие [2].
При анкилозирующем спондилоартрите НПВП являются препаратом «первой линии» для купирования боли и воспаления, и имеют хорошо доказанный клинический эффект [14]. Более того, имеются единичные публикации (работа Wanders A., 2005), в которых было показано, что многолетний непрерывный прием НПВП способен замедлить прогрессирование рентгенологических изменений в позвоночнике [15].
При некоторых патологических состояниях назначение НПВП носит характер патогенетической терапии. Прежде всего, это воспалительные заболевания околосуставных мягких тканей ревматической природы, такие как плечелопаточный периартрит, тендиниты, бурситы и др. При этой патологии активное использование НПВП в качестве монотерапии достаточно часто позволяет добиться полного купирования клинической симптоматики. Классическим примером использования НПВП как патогенетического средства является лечение острого подагрического артрита, при котором назначение высоких противовоспалительных доз этих препаратов рассматривается как наиболее рациональный терапевтический подход [2].
Таким образом, совершенно очевидно, что назначение НПВП не только желательно, а прямо показано всем больным с ревматическими заболеваниями, испытывающими боли, связанные с острым или хроническим поражением опорно-двигательного аппарата. При этом рациональное применение НПВП подразумевает их длительное и непрерывное использование в адекватных противовоспалительных дозах.
Нежелательные эффекты НПВП: проблема и ее решение
Соответственно, современная концепция безопасного использования НПВП предполагает исключение грубых ошибок при назначении этих препаратов (превышение терапевтических доз и неблагоприятных лекарственных комбинаций), и выделение групп пациентов с основными факторами риска, которым НПВП должны назначаться только при условии соблюдения эффективных методов профилактики НПВП-гастропатии [20].
Классическим представителем ИПП является омепразол, профилактическое действие которого при НПВП-гастропатии доказано серией РКИ (ASTRONAUT, OPPULENT, OMNIUM). В настоящее время несомненным лидером среди гастропротекторов, применяемых в России для профилактики НПВП-гастропатии, является омез ® (омепразол), сочетающий приемлемое качество и невысокую стоимость. Последний параметр имеет очень большое значение, ведь длительность приема ИПП должна соответствовать длительности приема НПВП (перерывы в гастропротективной терапии совершенно недопустимы). Использование более дорогостоящих представителей группы ИПП в этой ситуации приводит к весьма существенным финансовым потерям, и фактически недоступно большей части пациентов.
Другим эффективным методом профилактики нежелательных эффектов со стороны ЖКТ является использование селективных ЦОГ-2 ингибиторов (селективных, с-НПВП). Этот класс лекарственных препаратов был создан специально с целью снижения риска опасных ЖКТ-осложнений, возникающих при использовании «традиционных» НПВП (неселективных, н-НПВП). В настоящее время хорошо доказано, что применение с-НПВП снижает риск развития кровотечения и перфорации язв в 2 раза, эндоскопических язв желудка и/или 12-ти перстной кишки в 3 раза, а поражения тонкого кишечника в 3-4 раза. Селективные НПВП столь же безопасны в плане развития рецидивов язв и желудочно-кишечного кровотечения, как н-НПВП в комбинации с мощными гастропротективными препаратами [20]. Поэтому назначение с-НПВП показано во всех случаях, когда пациент нуждается в противовоспалительной и анальгетической терапии, но при этом имеет факторы риска НПВП-гастропатии.
Рациональный выбор НПВП для длительного применения: нимесулид
Принципиальный подход к выбору того или иного препарата из группы НПВП в реальной клинической практике основывается на оценке баланса эффективности (в идеальном случае, сочетания быстрого анальгетического и мощного противовоспалительного действия), безопасности и доступности для пациента. Весьма удачным сочетанием указанных свойств, на наш взгляд, обладает представитель семейства селективных ЦОГ-2 ингибиторов нимесулид, являющийся на сегодняшний день одним из наиболее востребованных НПВП в России.
Молекула нимесулида была синтезирована в биохимической лаборатории ЗМ (подразделение Riker Laboratories) доктором G.Moore, и лицензирована в 1980 г. швейцарской фирмой Helsinn Healthcare SA. На фармакологическом рынке нимесулид появился в 1985 г. в Италии (там этот препарат остается наиболее популярным НПВП), и на сегодняшний день используется почти в 50 странах мира. По данным фирмы Helsinn Healthcare, которая постоянно отслеживает продажи своего препарата, на 2005 г. в мире было проведено около 450 млн. терапевтических курсов нимесулида [4,21].
Нимесулид обладает интересными фармакологическими особенностями, определяющими его клиническую эффективность. Его молекула, в отличие от многих других НПВП, обладает «щелочными» свойствами, затрудняющими ее проникновение в слизистую верхних отделов ЖКТ и тем самым существенно снижая риск ее контактного повреждения. В тоже время, эта особенность позволяет нимесулиду легко проникать и накапливаться в очагах воспаления в более высокой концентрации, чем в плазме крови.
Помимо основного действия (блокады ЦОГ), нимесулид проявляет ряд иных фармакологических эффектов, что определяет его высокую эффективность при лечении боли и воспаления. Это влияние на синтез важнейших провоспалительных цитокинов (интерликин-6, фактор некроза опухоли-а), блокада синтеза металлопротеиназ, антигистаминное действие, а так же блокада фермента фосфодиэстеразы IV, необходимого для активации в очагах воспаления макрофагов и нейтрофилов, ответственных за острый воспалительный ответ. [21].
Клинические исследования подтвердили быстрый и мощный обезболивающий и противовоспалительный эффект нимесулида. В работах, проведенных в Германии, нимесулид в дозе 200 мг/сутки при плечелопаточном периартрите, бурситах и тендинитах, продемонстрировал сходный (или несколько более высокий) эффект в отношении купирования боли и восстановления функции, по сравнению с высокими дозами «традиционных» НПВП (диклофенак 150 мг/сутки и напроксен 1000 мг/сутки) [24,25].
Нимесулид является эффективным средством для лечения больных с дорсопатиями, в частности, острой болью внизу спины. Так, результаты исследования, проведенного в Финляндии (n=102), показали, что при данной патологии нимесулид в дозе 200 мг/сутки превосходил ибупрофен в дозе 1800 мг/сутки, как по выраженности обезболивающего эффекта, так и по восстановлению функции позвоночника [26].
Особое значение имеют российские данные, подтвердившие высокую эффективность нимесулида при лечении острого подагрического артрита. Интересно, что использование этого препарата позволяло купировать основные симптомы артрита даже у тех больных, у которых была недостаточно эффективна предшествующая терапия высокими дозами «традиционных» НПВП [27].
Нимесулид способен ингибировать активность металлопротеиназ, которые играют важнейшую роль в патогенезе разрушения суставного хряща, что делает перспективным использование этого препарата при остеоартрозе. Так, положительное влияние приема нимесулида на деградацию хряща у больных с ОА коленных и тазобедренных суставов (по динамике концентрации маркеров катаболизма хрящевой ткани), было продемонстрировано в работе Kullich W. и сотр. (2002) [28]. При длительном применении у больных ОА крупных суставов, как было показано в ходе масштабного клинического исследования, нимесулид столь же эффективен, как и диклофенак [29]. Следует отметить, что у пациентов с этой патологией, испытывающих выраженные суставные боли (уровень боли по ВАШ более 50 мм), симптоматический эффект нимесулида наступает существенно быстрее, чем при использовании целекоксиба и рофекоксиба [30].
В настоящее время Институт Ревматологии РАМН проводит длительное (12-ти месячное) исследование лечебного действия и переносимости нимесулида у больных с остеоартрозом, имеющих комбинацию гастроинтестинальных и кардиоваскулярных факторов риска.
В российском исследовании эффективности НПВП при раннем артрите, результаты которого были представлены выше, было показано, что язвы и множественные эрозии желудка или 12-ти перстной кишки на фоне приема нимесулида были выявлены у 2 (1.3%), а среди принимавших диклофенак у 7 (5.9%) (р=0.042) [31].
Мы проводили собственное исследование безопасности нимесулида у больных с высоким риском ЖКТ-осложнений. Согласно плану исследования, нимесулида в дозе 200 мг назначался 20 больным, непосредственно перед этим проходившим курсовое противоязвенное лечение по поводу язвы или множественных (более 10) эрозии желудка и/или 12-ти перстной кишки, возникшие на фоне приема других НПВП. Контроль составили 20 больных, которым после заживления НПВП-гастропатии назначался диклофенак 100 в ректальных свечах. Число рецидивов язв через 2 месяца наблюдения возникло лишь у 1 больного на нимесулиде (5.6%) и у трети больных (33.3%), получавших диклофенак (р ® ), которое не ложится серьезным финансовым бременем на больных с небольшим достатком, представляется выходом из данной ситуации.
К вопросу о гепатотоксичности нимесулида
На наш взгляд, приведенные выше соображения определяют целесообразность широкого использования нимесулида, выгодно сочетающего высокую эффективность, относительную безопасность в отношении риска серьезных ЖКТ-осложнений, а также доступность для широкого круга пациентов.
Необходимо сразу отметить, что вопрос о гепатотоксичности нимесулида поднимается не в первый раз. В 2003 г. медицинские контролирующие органы ряда европейских стран, первой из которых была Финляндия, заявили о приостановке продаж нимесулида вследствие появившихся сообщений о серьезных нежелательных эффектах со стороны печени. Однако впоследствии EMEA (общеевропейский орган по надзору за лекарственными средствами), тщательно рассмотрев вопрос о безопасности нимесулида, принял решение, что гепатотоксичность этого препарата не выше, чем других НПВП, и определил возможность продолжения использования этого препарата в странах Евросоюза [42].
Данная проблема заслуживает серьезного и непредвзятого обсуждения. Возьмем на себя смелость заявить, что большое общемедицинское значение проблемы гепатотоксических реакций при использовании НПВП вызывает сомнение. Это достаточно редкая патология, частота которой (примерно 1 эпизод на 10 тыс. больных), несопоставима с частотой опасных осложнений со стороны ЖКТ [43]. Кроме того, на популяционном уровне печальное первенство среди лекарств, ответственных за тяжелые печеночные осложнения (прежде всего по числу летальных исходов), уверенно принадлежит «безопасному» парацетамолу, а вовсе не НПВП [44]. Так, в ходе исследования, проведенного в нескольких медицинских центрах США, было показано, что из 662 эпизодов острой печеночной недостаточности, наблюдавшихся за период с 1998 по 2003 гг., 275 (42%) были связаны с приемом парацетамола. 74 больных (27%) скончались от данного осложнения, а 23 (8%) перенесли пересадку печени. Важно отметить, что у 131 больного тяжелые гепатотоксические реакции не были связны с суицидальными попытками, и парацетамол у большинства из них использовался для лечения острого или хронического болевого синдрома [45].
Что касается нимесулида, то по официальным данным компании Helsinn Healthcare SA, во всем мире с 1985 по 2001 гг. (за 16 лет!) для этого препарата было зафиксировано всего 192 значимых осложнений со стороны печени, причем серьезными были признан лишь 81 эпизод. Учитывая, что к этому времени нимесулидом было пролечено 280 млн. больных, суммарная частота гепатотоксических реакций составляет 0.1 на 100.000 курсов терапии [46,47].
Необходимо заметить, что решение IMB обосновывалось 53 эпизодами гепатотоксических реакций (за 12 лет использования нимесулида в Ирландии), 9 из которых привели к развитию острой печеночной недостаточности, закончившейся летальным исходом у 4-х больных.
Результаты проспективных исследований эффективности и переносимости нимесулида показывают, что изменения лабораторных биохимических показателей, свидетельствующих о патологии печени, встречаются не чаще, чем при использовании других НПВП. Так, при использовании нимесулида коротким, не более 30 дней, курсом, повышение АЛТ и АСТ в 2 и более раз отмечается лишь у 0.4% больных. При длительном приеме препарата (до года) частота выявления подобных изменений не превышает 1.5% [47].
В цитированном выше исследовании эффективности высоких доз НПВП при раннем ревматоидном артрите, было показано, что повышение АЛТ более чем в 2 раза у пациентов, получавших нимесулид 400 мг в течение 4 недель (n=72), отмечалось лишь у 4.2% (4.8% при использовании диклофенака 200 мг). При этом следует учесть, что у 12.5% из этих пациентов исходно имелась сопутствующая патология гепатобилиарной системы [31].
Большое значение для оценки реальной гепатотоксичности нимесулида может дать российский опыт использования данного препарата при подагрическом артрите, ведь больные подагрой могут считаться группой лиц с высоким риском развития патологии печени. У них наблюдаются метаболические нарушения, исходное поражение печени и желчного пузыря (жировой гепатоз, желчно-каменная болезнь), алиментарные нарушения (прием пищи, содержащей большое количество жиров), злоупотребление алкогольными напитками.
Таким образом, объективный анализ имеющихся на сегодняшний день данных не подтверждает гипотезу о более высокой, нежели у других НПВП, гепатотоксичности нимесулида. Следует добавить, что за весь период использования нимесулида в России (около 10 лет) в российской медицинской прессе не было представлено ни одного описания серьезных осложнений со стороны печени, вызванных этим препаратом.
Кроме того, не вызывает сомнения, что ограничение использования нимесулида негативно скажется на больных, страдающих ревматическими заболеваниями. Особенно из-за этого пострадает большое число людей из малообеспеченных и социально незащищенных групп населения. Преобладающий контингент среди этих пациентов составляют лица пожилого возраста, имеющие множественную сопутствующую патологию (а значит, неизбежное сочетание факторов риска ЖКТ- и кардиоваскулярных лекарственных осложнений), для которых недорогой, достаточно безопасный (в плане наиболее частых побочных эффектов) и качественный генерик нимесулида найз ® является фактически единственной возможностью получать эффективную противовоспалительную и обезболивающую терапию.