Заболевания полости рта и ЖКТ
Задайте
вопрос
врачу
Заболевания желудочно-кишечного тракта комплексно влияют на состояние здоровья всего пищеварительного аппарата, к которому относится и ротовая полость. В первую очередь это влияние обусловлено недостатком витаминов и минеральных веществ, что приводит к воспалительным процессам, и кроме того — усугубляет уже имеющиеся заболевания полости рта.
Разумеется, в таких случаях лечение проблемы должно быть комплексным — обращаться нужно и к стоматологу, который устранит проявления заболеваний во рту, и к эндокринологу, который устранит непосредственно сам корень заболевания.
Разберем основные примеры заболеваний ЖКТ, напрямую влияющих на состояние полости рта и зубов.
Гастрит (гастродуоденит)
Это одна из наиболее распространенных патологий ЖКТ, нередко встречающихся и у взрослых, и у детей. При гастрите из-за изменений в секреции повышается кислотность желудочного сока, а поскольку все органы пищеварительной системы напрямую связаны между собой, такая кислотность не может не сказаться и на здоровье полости рта.
Среди стоматологических симптомов этого заболевания — бледность и отечность слизистых, гипертрофия сосочков языка, сухость губ, гингивит, неприятный запах изо рта и кислый привкус.
При хроническом гастродуодените характерны слабые формы стоматита, гингивита, герпес на губах.
В обоих случаях происходят нарушения выработки слюны, что самым прямым образом влияет на кислотно-щелочной баланс полости рта и интенсивность размножения бактерий: при недостатке слюны возрастает риск кариозных и пародонтологических заболеваний.
Лечение: как правило, индивидуальное, направленное на нормализацию секреции желудка, повышение защитных свойств слизистой оболочки желудка и полости рта. Стоматологическое лечение может включать в себя прием курса антибиотических препаратов (по рекомендации врача), лечение гингивита и кариеса, усиленную гигиену полости рта с применением специальных зубных паст для укрепления десен и профессиональную гигиену полости рта, проводимую не реже, чем 1 раз в полгода.
Язва желудка
Симптомы заболевания и его характер, в целом, похожи на симптомы гастрита, но его проявления более яркие и стойкие. В язву желудка стандартные патологии ЖКТ могут перейти при повышенных стрессах, частых и необоснованных приемах лекарственных средств, злоупотреблении алкоголем и табаком, или же при генетической предрасположенности.
Стоматологические симптомы — отек языка, налет на слизистой полости рта, увеличение и повышение чувствительности сосочков языка, повышение температуры во рту, гингивит и стоматит.
Лечение: аналогичное с лечением хронического гастрита или гастродуоденита.
Холицистит
Заболевание, вызванное нарушениями оттока желчи и аномалиями желчного пузыря в результате ухудшения иммунитета и инфекционных заболеваний. Повышение активности инфекции в этом случае наблюдается и в полости рта.
Такие бактериальные заболевания чреваты повышенной интенсивностью кариеса зубов, как молочных, так и коренных, высоким риском быстрого разрушения зубов. Кроме того, учащаются случаи гингивита и стоматита, как и в примерах с заболеваниями выше.
Лечение: санация полости рта, устранение очагов инфекции, прием курса антибиотиков и витаминов, укрепляющих иммунную систему, по решению врача.
Важно понимать, что при заболеваниях ЖКТ необходимо комплексное обследование и комплексное лечение. Чаще всего у эндокринолога необходимо будет пройти процедуры, направленные на нормализацию выработки желудочной кислоты / желчи / секреции, повышение иммунитета организма, а у стоматолога — пролечить последствия этих заболеваний в полости рта. Стоматологическому обследованию придется уделить, возможно, большее количество времени, чем в обычных условиях, так как риски возникновения кариозных и пародонтологических заболеваний значительно возрастают. Тем не менее, комплексная терапия желудочно-кишечного тракта и полости рта приносит хорошие результаты.
Записаться на обследование и лечение у наших специалистов вы можете по телефону 597-05-05 или с помощью формы онлайн-заявки.
Заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)
Заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): как распознать врага вовремя?
В пищеварении участвует десяток органов, которые размельчают пищу, усваивают питательные вещества и выводят из организма лишнее. Это система «полного цикла» — от поглощения пищевых продуктов и их переработки до удаления непереваренных остатков. Крайне важно, чтобы каждый ее элемент работал четко и не давал сбоев.
Как устроен желудочно-кишечный тракт человека
Процесс пищеварения чем-то напоминает спуск с горки в аквапарке. Начало пути — ротовая полость, где еда пережевывается, измельчается, перемешивается со слюной и превращается в мягкий пищевой комок.
Это интересно
Слизистая оболочка ротовой полости имеет рецепторы, помогающие распознавать вкус, температуру и консистенцию пищи. Эти датчики передают сигналы в мозг, который включает в работу слюнные, фундальные и поджелудочную железы.
Далее следует глотка — воронкообразный канал, в котором пересекаются пищеварительный и дыхательный пути.
Путешествие еды продолжается в пищеводе — мышечной трубке цилиндрической формы длиной 22–25 см. Верхний и нижний пищеводные сфинктеры на концах служат клапанами, не позволяющими пище попасть обратно в полость рта.
Желудок — мешкообразный мышечный орган, соединяющий пищевод с двенадцатиперстной кишкой (ДПК). Он похож на котел, в котором пища накапливается, перемешивается до пастообразной массы и переваривается под действием желудочного сока. Сок желудка состоит из ферментов и соляной кислоты, в силу чего имеет выраженную кислотность (около 1,5–2,0 pH). Желудочный сок расщепляет белки и другие химические соединения, после чего они транспортируются в тонкий кишечник для окончательного переваривания и усвоения.
Длина тонкой кишки, состоящей из двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишки и занимающей большую часть брюшной полости, — около 4,5 м. Тонкий кишечник содержит железы, вырабатывающие кишечный сок для основного переваривания пищи и всасывания питательных веществ в кровь.
Толстая кишка — нижняя часть кишечника, в которой происходит всасывание воды, электролитов, клетчатки и оформление непригодных пищевых остатков в кал. Толстая кишка имеет длину 1,5 м и подразделяется на слепую, ободочную и прямую кишку. Прямая кишка — конечный отдел пищеварительного тракта — заканчивается отверстием (анусом). Служит для накопления кала и опорожнения кишечника. Здесь заканчивается «небывалое путешествие» — переработанные остатки пищи покидают организм.
В пищеварении также участвуют поджелудочная железа, почки, надпочечники, желчный пузырь и печень.
Поджелудочная железа располагается в тесном соседстве с желудком и двенадцатиперстной кишкой. Она выделяет панкреатический сок, способствующий полноценному перевариванию пищи и протеканию обменных процессов.
Печень принимает участие в обмене липидов, витаминов, белков и углеводов, синтезирует белки крови: глобулины, альбумины и фибриноген. Орган участвует в иммунологических реакциях.
Функции желчного пузыря — хранить и подавать по мере необходимости концентрированную желчь, которая постоянно вырабатывается клетками печени. Желчь принимает непосредственное участие в пищеварении человека и выступает своеобразным антибактериальным средством.
Стоит упомянуть и о роли в пищеварении почек и надпочечников, относящихся к системе мочевыделения. Они обрабатывают воду, поступившую из толстой кишки, фильтруя ее на пригодную для нужд организма и на мочу, содержащую ненужные примеси и подлежащую выведению.
На каждом из этапов прохождения еды по желудочно-кишечному тракту возможны сбои, приводящие к неполному усвоению пищи, проблемам с выведением отработанного материала и грозящие развитием патологий ЖКТ.
Среди причин проблем с пищеварительной системой лидирует неправильное питание, имеющее различные формы. Это переедание и употребление тяжелой пищи, недоедание и голодание, нерегулярность в приемах пищи, перекусы на скорую руку, скудность и несбалансированность рациона. На ЖКТ отрицательно влияют плохо очищенная вода, вредные пищевые добавки.
Другие факторы: плохая экология, стрессы, вредные условия труда, пагубные привычки, врожденная предрасположенность, аутоиммунные заболевания и сбои в эндокринной системе, побочное воздействие лекарств (антибиотиков, противовоспалительных, обезболивающих, гормональных препаратов), нарушение санитарных норм при приготовлении и употреблении пищи, способное вызвать инфекционные заболевания и заражение паразитами.
Сбои в пищеварительной системе негативно влияют на весь организм, снижают иммунитет, нарушают обмен веществ, проводят к ухудшению внешнего вида кожи, ломкости волос и ногтей. Они чреваты онемением конечностей, болями в мышцах и костях, нарушением сна.
Возможные осложнения для сердечно-сосудистой системы: гипертония, аритмия, стенокардия, риск инсульта и инфаркта. На фоне заболеваний ЖКТ могут развиться анулярный стоматит, глоссит, кровоточивость десен, экзема, нейродермит. При запущенных формах болезней ЖКТ возможно поражение гипофиза, надпочечников, половых желез, щитовидной железы.
Болезни ЖКТ: о чем говорит статистика
Заболевания желудочно-кишечного тракта относятся к числу наиболее часто встречающейся патологии в мире.
Медицинская статистика Смертность от гастроэнтерологических причин в России занимает третье место после сердечно-сосудистых и онкологических болезней и составляет порядка 0,08% (80 случаев на 100 000 человек). Ежегодно фиксируется прирост летальных исходов в среднем на 0,003%.
Мужчины на 38% чаще становятся жертвами болезней ЖКТ, что связано как с неконтролируемым потреблением алкоголя, так и с поздним обращением за медицинской помощью.
Летальные болезни кишечника вызываются запущенными формами воспалений и прободений (нарушением целостности, образованием отверстий) стенок тонкой и толстой кишки. В частности, аппендицитом (воспалением слепой кишки) обусловлено до 4% всех смертей, связанных с ЖКТ. Столько же приходится на инфаркт (некроз, омертвение) кишечника.
Несмотря на широкую распространенность, язва желудка и ДПК является причиной смерти не более чем в 10% в гастроэнтеральной группе.
Из не летальных заболеваний ЖКТ лидирует хронический гастрит. От него страдает до 80–90% пациентов в мире, чему способствует патогенная бактерия Helicobacter pylori, вызывающая воспаления слизистой желудка. В развивающихся странах инфицированность хеликобактерией у людей в возрасте от 40 лет достигает 95%.
В России присутствие Helicobacter pylori в желудке отмечается по разным данным у 62–94% взрослых пациентов.
Последствие гастрита — язва желудка обнаруживается у каждого 15-го жителя Земли. В нашей стране статистика оптимистичнее — болен только 1 из 40 россиян. Мужчины «зарабатывают» язву в 2–4 раза чаще, чем женщины.
Распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) достигает среди взрослого населения 50%. Симптомы заболевания отмечаются одинаково часто как у мужчин, так и у женщин.
Дуоденит — часто встречающаяся болезнь двенадцатиперстной кишки, с которой сталкивается 5–10% пациентов. У мужчин она диагностируется вдвое чаще из-за злоупотребления алкоголем и неправильного образа жизни.
Относительно часты и колиты — воспалительные заболевания стенок толстого кишечника. Причиной болезни являются патогенные микробы (стрептококки, стафилококки, кишечная палочка).
Аппендицит (воспаление слепой кишки) встречается у 30% россиян.
У каждого десятого мужчины и каждой четвертой женщины, обратившейся с жалобами на боли в животе, диагностируется хронический холецистит (желчнокаменная болезнь).
Среди детского и взрослого населения распространен дисбактериоз — дисбаланс микрофлоры кишечника, приводящий к нарушению работы пищеварительной системы.
Симптомы наиболее распространенных заболеваний ЖКТ
Типичные признаки патологий ЖКТ: изжога (жжение от заброса содержимого желудка в пищевод), метеоризм и стеноз кишечника (вздутие, вызванное скоплением газов в кишечнике), отрыжка (выход газов из желудка или пищевода), тошнота и рвота, проблемы со стулом (запор или диарея), неприятный запах изо рта, появление налета на языке.
Реже встречаются: дисфагия (нарушение глотания, сопровождающееся болью и чувством остановки пищевого комка), примеси в кале (кровь, слизь, остатки непереваренной пищи), отек языка, горечь во рту, кожный зуд и другие аллергические реакции. Заболевания единого патогенеза имеют как общие, так и специфические признаки.
Заболевания желудка
Боли в подложечной (эпигастральной) области и диспептический синдром (отрыжка кислым, изжога, рвота и тошнота) могут указывать на ряд заболеваний желудка, пищевода и ДКП.
При язвенной болезни, представляющей собой рану стенки ДКП или желудка, присутствуют резкие периодические боли в левом подреберье, слабость, диарея, рвота, кровавые примеси в кале.
Сходным образом проявляются воспалительные процессы желудка (гастрит) и двенадцатиперстной кишки (дуоденит). Заболевания сопровождаются острыми, ноющими или тянущими болями в верхней части живота, тошнотой, рвотой, проблемами со стулом. Больные испытывают чувство переполненного желудка и тяжесть в животе даже при малом потреблении пищи.
Грыжа пищевода также отдается болями в эпигастральной области при смене позы и после приема пищи. Также возможно появление болей в спине и опоясывающей боли. У 20% пациентов (преимущественно старше 60 лет), отмечаются боли в области сердца на фоне сопутствующих кардиологических заболеваний.
Кишечник часто страдает и от воспалительных процессов, инфекционных поражений. Воспаления толстого и тонкого кишечника (энтерит и колит) сопровождаются расстройством стула (до 15 раз в сутки). Во время дефекации и сразу после нее пациент испытывает резкую слабость, головокружение, тошноту, падение давления. Отмечается вздутие живота, холодный пот, дрожание конечностей, тахикардия, а также громкое урчание, шум плеска и болезненность при пальпации.
Признаки парапроктита, или абсцесса (гнойного воспаления) прямой кишки — это сильные боли в области прямой кишки или промежности. На фоне увеличения гнойника в размерах боли усиливаются, позывы на дефекацию становятся мучительными, повышается температура, возможен озноб.
Дисбактериоз проявляется нарушением стула, вздутием живота, схваткообразными болями, диспепсическими расстройствами и аллергическими реакциями (зуд и высыпания на коже).
Геморрою (варикозному расширению вен прямой кишки) свойственно кровотечение или мазание кровью после акта дефекации, выпадение геморроидальных узлов через анальное отверстие и болезненность при опорожнении кишечника, продолжающаяся еще некоторое время (при ходьбе, в сидячем и лежачем положении).
Симптоматика аппендицита определяется возрастом пациента, областью расположения аппендикса в брюшной полости и наличием осложнений. Характерны тупая боль в правом боку, слабость и головная боль, которая может сопровождаться болью в ногах, тошнота в сочетании с однократной рвотой, частый жидкий стул, температура в пределах 38 градусов.
Нельзя упускать из вида и одну из самых распространенных и между тем загадочных патологий — синдром раздраженного кишечника (СРК), сопровождающийся спазмами в животе, нарушением стула, болезненным вздутием. СРК оказывает негативное влияние на весь организм: пациент жалуется на головную боль, бессонницу, повышенную утомляемость, учащенное сердцебиение даже в полном покое. По мнению большинства специалистов, СРК имеет психосоматическую природу и появляется вследствие стресса, сильной эмоциональной перегрузки. Однако для избавления от проблемы важно не только прийти в душевное равновесие, но и применить комплексное медикаментозное лечение. Одним из решений может стать прием препаратов висмута, оказывающих одновременно бактерицидное, противовоспалительное и защитное действие.
Болезни печени
Острый гепатит С (воспалительное вирусное поражение печени) отмечается целым спектром признаков. Среди них: слабость, снижение аппетита и работоспособности, нарушение сна, отвращение к еде, ощущение тяжести в животе, боль в крупных суставах, появление сыпи, повышение температуры тела, потемнение мочи, пожелтение кожных покровов (отсюда народное название болезни — желтуха).
Первыми признаками цирроза печени являются: ощущение переполненного живота, снижение работоспособности, боль в правом подреберье, ощущение переполненности желудка, кровоточивость десен и носовые кровотечения, повышение температуры, метеоризм, тошнота, рвота.
Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей
Признаки холецистита (воспаленного желчного пузыря) — острая боль в правом подреберье, вздутие кишечника, приступы тошноты и рвоты. Боль усиливается при глубоком вдохе во время прощупывания зоны желчного пузыря. Многие пациенты отмечают незначительное повышение температуры.
Болезни поджелудочной железы
У больных панкреатитом нередки жалобы на появление острой боли в животе, что сопровождается тошнотой и рвотой с желудочным соком, слизью, желчью и т.д. Также присутствуют вздутие живота, сухость во рту, отрыжка. На левом боку и в области пупка нередко появляются синюшные пятна.
Большинство распространенных и опасных для жизни заболеваний желудочно-кишечного тракта вызвано воспалительными процессами на фоне бактериальной или вирусной инфекции. Пищеварение — это единая взаимосвязанная система и заболевания ее органов могут последовательно развиться по принципу домино. Исток лавины проблем зачастую находится в желудке, который мы ежедневно подвергаем испытанию на прочность. Поэтому в лечении патологий ЖКТ эффективен комплексный подход с использованием гастропротекторных (защитных) и антисептических желудочно-кишечных препаратов.
Психосоматические аспекты в гастроэнтерологии
Психосоматические расстройства отнесены к категории психологических факторов, влияющих на соматическое состояние больных. Рассмотрены особенности применения препаратов из групп нейролептиков, анксиолитиков и антидепрессантов при психосоматической патологи
Psychosomatic disorders are related to the category of psychological factors that influence on the patients’ somatic state. Peculiarities of using medications from neuroleptic, anxiolytic and antidepressant groups under psychosomatic pathology of gastrointestinal organs were considered.
Взаимодействие между «душой» и «телом», между психическими и соматическими факторами в болезни было известно и обсуждалось еще врачами античности. Демокрит (V в. до н. э.) полагал, что душа часто может служить причиной бедствий тела. Платон (IV в. до н. э.) был убежден, что сумасшествие (мания) у многих людей возникает в силу соматического недуга. Многие считают первым «психосоматиком» М. Цицерона (I в. до н. э.), который первым высказывал аргументированные суждения по поводу воздействия горя, сильных душевных волнений на здоровье человека и возникновение телесных болезней от душевных страданий. Еще 2400 лет назад Сократ утверждал, что не существует телесной болезни, отделенной от душевной, а Платон, его знаменитый ученик, сетовал: «Большая ошибка совершается там, где телесные и душевные болезни лечат разные врачи. Ведь тело неотделимо от души». Но эта ошибка повторяется постоянно. Вместо того чтобы подходить к лечению комплексно, изучать тело, душу и дух в их совокупности, углубляют специализацию, расчленяют человека все более дробно. Видный отечественный интернист Д. Д. Плетнев (1927 г.) писал: «Нет соматических болезней без психических из них вытекающих отклонений, как нет психических заболеваний, изолированных от соматических симптомов».
Психосоматические расстройства являются психогенно обусловленными патологическими расстройствами, они наряду с неврозами и психопатиями составляют значительную часть контингента больных, относимых к группе пограничных психических заболеваний. По объединенным данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), от 38% до 42% всех пациентов, посещающих кабинеты соматических врачей, относятся к группе психосоматиков [1]. По данным В. Д. Тополянского и М. В. Струковской (1982) 22% лиц с жалобами психосоматического характера занимают до 50% рабочего времени врача в общемедицинской сети [2]. Эти пациенты годами наблюдаются у врачей-интернистов, у специалистов различных областей внутренней медицины. Как правило, лечение при этом неэффективно, что наносит значительный моральный ущерб не только отдельным врачам и медицинским учреждениям, но и всей системе здравоохранения, дискредитируя в глазах больного и его семьи всю медицинскую науку и практику [2]. Это делает необходимым для врачей-терапевтов, гастроэнтерологов, кардиологов иметь основные сведения и представления о «психосоматозах» (современное обозначение психосоматических расстройств).
В международной классификации болезней МКБ-10 психосоматические расстройства отнесены к категории психологических факторов, влияющих на соматическое состояние. Конечно, психологический фактор наряду с биологическим или социальным играет существенную роль в происхождении и течении любой патологии, однако при психосоматических расстройствах это влияние явно выражено как в этиологии, так и в патогенезе заболевания. Уже давно известна тесная связь эмоций и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), который в ряде исследований образно называется «звучащим органом эмоций», так как первые эмоции человека и животного были связаны с удовольствием от приема пищи. К классическим гастроэнтерологическим психосоматозам относят заболевания, в клинической картине которых имеются органические поражения той или иной системы (язвенная болезнь желудка, неспецифический язвенный колит и др.).
Роль эмоционального стресса в возникновении язвенной болезни 12-перстной кишки врачами не оспаривается, но не является единственной или решающей причиной заболеваний. Конституциональные, т. е. генетические, предпосылки этого заболевания признаются большинством ученых, занимающихся изучением этой проблемы. Развитие язвенной болезни происходит на фоне повышения тонуса парасимпатической нервной системы под влиянием многократных стрессорных воздействий. Функциональные системы, формирующиеся под влиянием эмоционального стресса, принципиально не отличаются от таковых при развитии ишемической болезни сердца, только эффекторным органом «выбирается» в данном случае ЖКТ. В дальнейшем болезнь может развиваться двумя путями. Один из них ведет к язвенной болезни при соответствующей предпосылке, другой путь формирует целую группу так называемых депрессивно-ипохондрических расстройств, в основе которых лежат функциональные нарушения различных отделов пищеварительного тракта, и протекают они как «маски» отдельных заболеваний. Так, например, расстройство аппетита, свойственное многим заболеваниям, носит сугубо неврогенные черты. К ним относятся психогенные анорексия и булемия. В начале развития они не имеют в своей основе анатомического субстрата. Только в последующем развиваются вторичные морфологические дефекты.
Психогенная тошнота и рвота — явление довольно обыденное. У эмоционально нестабильных лиц эти физиологические реакции развиваются довольно легко. Этот своеобразный способ выражения эмоционального состояния в последующем может закрепиться по типу патологического рефлекса. При этом причиной тошноты и рвоты может стать не только чувство боли, страха, печали или тоски, но и положительная эмоция, если она проявляется достаточно интенсивно. Однако психологами тошнота идентифицируется, прежде всего, как отражение крайней степени неприятия чего-либо. Психогенная тошнота в клинике тревожной депрессии — это, прежде всего, страх. Манера изложения жалоб больного свидетельствует об аффективном происхождении симптома. Больных мучает тошнотворное ощущение в животе, которое они не могут передать словами (душу тянет, выворачивает, мутит). Эмотивная рвота возникает преимущественно по утрам во время или непосредственно после еды, иногда сразу же после первых глотков и не зависит от количества и качества съеденной пищи. Этот симптом не поддается диетотерапии и не провоцируется грубой пищей, не приносит облегчения больному, как обычно это бывает при органических дефектах, например при стенозах выходного отдела желудка. В истоках психогенной рвоты лежит достаточно выраженная депрессивная реакция [3].
В категорию функциональных расстройств пищеварительной системы входят также функциональные запоры и поносы. Они возникают, по наблюдениям гастроэнтерологов, особенно часто при невротических состояниях со склонностью к ипохондрии и истерии.
Ведущим симптомом функциональных абдоминальных нарушений при тревожно-депрессивных состояниях выступает боль — совокупность самых разных по локализации и характеру болезненных ощущений. Распространенность этих болей очень широка. Она может локализоваться в языке, по ходу пищевода, а также по всему животу. Как большинство психосоматических расстройств, психогенные абдоминальные алгии очень изменчивы и постоянны лишь в своем непостоянстве. Эти ощущения очень лабильны по своему характеру (ноет, тянет, щиплет, сжимает, скручивает, давит, печет, распирает, пульсирует, переливается, сверлит, режет), интенсивности (от смутного ощущения до «кинжальной» боли) и локализации. Такие странные и подчас ни на что не похожие ощущения «больше портят настроение, чем мучают», больше тревожат, чем заставляют физически страдать, терзают больше душу, чем тело. Больные используют различные диетические ограничения, которые, однако, не приносят облегчения.
Описанные выше симптомы и синдромы психосоматической патологии органов пищеварения составляют функциональные гастроинтестинальные расстройства, определенные III Римскими критериями (2006 г.):
По данным Ю. А. Александровского [5], при заболеваниях органов пищеварения вторичные психопатологические проявления отсутствуют лишь у 10,3% больных. Клиническая картина определяется особенностями гастроэнтерологической симптоматики, склонной к многолетнему, торпидному течению с тенденцией к вовлечению в патологический процесс всей пищеварительной системы. У этих пациентов можно выделить следующие синдромы:
Чрезвычайное многообразие и многочисленность функциональных расстройств пищеварительной системы крайне затрудняют своевременное и правильное распознавание заболевания. Некоторые больные годами «лечатся» у гастроэнтерологов, не получая существенного облегчения. Только при учете психоэмоциональных расстройств появляется надежда на благополучный исход. Полная нормализация самочувствия и настроения больного в процессе строго индивидуального подхода к психофармакотерапии и психотерапии позволяет окончательно решить проблему лечения.
Диагностика психоэмоционального расстройства в рамках соматического заболевания во многом основана на правильном сборе и анализе жалоб пациента, данных анамнеза заболевания и анамнеза жизни. Клиническое интервью с потенциально тревожным или депрессивным больным достаточно сложный процесс, требующий от врача определенного терпения и навыка. Это связано с тем, что многие больные отрицают, не осознают или не хотят говорить о своих психологических проблемах и душевных переживаниях и поэтому на прямые вопросы о снижении настроения, тоске или тревоге обычно отвечают отрицательно. Кроме того, больные часто затрудняются вербально изложить свое душевное состояние и используют более привычную соматическую терминологию, т. е. описывают болевые или сенестопатические ощущения различной модальности и подчеркивают их необычность и связь с эмоциональным состоянием (чаще всего тревожными или тоскливыми переживаниями). Поэтому первым вопросом после выслушивания жалоб больного должен быть вопрос о влиянии этих симптомов на его повседневную жизнь (мешают ли они его профессиональной деятельности, учебе, семейной жизни, досугу). Здесь можно уточнить, получает ли больной удовольствие от развлечений. Следующей задачей врача является уточнение особенностей личности больного с целью исключения истерических расстройств или установочного поведения (симуляция). Затем можно спросить, имеются ли расстройства сна, аппетита (нет ли уменьшения массы тела), половой сферы, колебаний настроения в течение дня. И, наконец, нужно прицельно уточнить, сузился ли круг интересов больного, насколько пессимистично он оценивает свою ситуацию (также будущее и прошлое), не предшествовали ли развитию симптомов какие-либо неприятные (стрессовые) события и т. д. Жалобы в комплексе с ответами на эти вопросы в большинстве случаев позволяют врачу определить наличие или отсутствие депрессии у больного [6].
Определенную помощь в диагностике психического состояния могут оказать стандартизированные опросники или тесты. Чаще всего врачи интернисты используют в своей практике: Госпитальную шкалу тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) [7], опросники личностной и реактивной тревожности Спилбергера–Ханина [8], шкалы Гамильтона для оценки депрессии (HDRS) и для оценки тревоги (HARS) [9], MMPI [10], Гиссенский опросник соматических жалоб [11] и многие другие.
Принципы терапии психосоматических расстройств в гастроэнтерологии были сформулированы Syed I. M. и соавт. в 2006 г. [12]:
Остается основной вопрос: какие препараты психотропного ряда назначить тому или иному пациенту? В идеальном варианте можно переложить эту ответственность на психотерапевта или психиатра. Каждый врач-гастроэнтеролог может очень долго рассказывать о своих пациентах, которых он неоднократно пытался отправить на консультацию к коллегам психиатрам, но они так и не выполнили этих рекомендаций по разным причинам. Даже в США, где права пациента надежно защищены законом, 80–90% людей, которых их лечащий врач направил к психиатру, не доходят до него [13]. В России таких данных нет.
Основные группы психотропных препаратов, применяемых в гастроэнтерологии:
В последние годы наблюдается отчетливая тенденция к сужению показаний для назначения нейролептиков в общесоматической практике. Наиболее часто в практике используют бензамиды (сульпирид, тиаприд) и алифатические производные фенотиазина: левомепромазин, алимемазин. Определенные надежды связывают с внедрением в клиническую практику некоторых атипичных нейролептиков — оланзапина, рисперидона. Перечисленные препараты при использовании в терапевтических дозах, как правило, оказывают достаточно слабое воздействие на функции дыхательного центра, не обладают значимым аритмогенным эффектом. Нейролептики, предпочтительные для использования в общесоматической сети, не оказывают гепатотоксического действия, могут лишь незначительно увеличивать массу тела (при длительной терапии), а блокатор D2-дофаминовых рецепторов — тиаприд, который обладает анорексигенным действием, может даже способствовать некоторому ее снижению [14].
Большой интерес в лечении моторно-эвакуторных нарушений ЖКТ и психосоматических расстройств представляют препараты, селективно ингибирующие D2-рецепторы (допаминовые). Одним из них является родоначальник группы бензамидов — сульпирид, синтезированный еще в 1966 г. Сульпирид селективно блокирует постсинаптические D2-рецепторы, в результате чего замедляется нейрональная передача D2 (антидофаминергическая активность) [15], не влияя на D1-, D4-дофаминовые рецепторы (лимбическая система), альфа-адренорецепторы, М-холинорецепторы, H1-гистаминовые и 5-HT серотониновые рецепторы, в отличие от традиционных нейролептических препаратов. Антипсихотический эффект терапевтических доз сульпирида сочетается с малой вероятностью развития экстрапирамидных симптомов [16], которые отмечаются лишь на фоне приема очень высоких доз сульпирида — в 2 раза превышающих средние терапевтические. Достаточно указать, что если клинически эффективная суточная доза препарата варьирует от 100 до 1800 мг, то рассматриваемое осложнение нейролептической терапии ассоциируется с дозировкой, превышающей 2000 мг/сут, в малых дозах (100–300 мг/сут) сульпирид обладает продофаминергической активностью [17]. Продофаминергическая активность сульпирида способствует его активирующему (антиастеническому), антидепрессивному (тимолептическому) действию и может содействовать улучшению когнитивных функций. При этом для сульпирида характерно благоприятное соматотропное действие, которое связывают как с центральным (подавление дофаминергических рецепторов в триггерном центре рвоты в головном мозге), так и периферическим (нормализация моторики желудка, тонкой и толстой кишки, желчного пузыря) влиянием нейролептика. Показано, в частности, что препарат обладает антиэметическим (противорвотным) и антидиспепсическими свойствами [18, 19]. Соматотропные эффекты сульпирида используют в кардиологии, пульмонологии, неврологии и особенно широко в гастроэнтерологии. Так, в ходе сравнительного открытого исследования с участием 60 больных с СРК показано превосходство сульпирида в сопоставлении с традиционной (базисной) терапией [20]. Установлено, в частности, что доля пациентов с полной/значительной редукцией синдрома среди пациентов, принимавших рассматриваемый нейролептик, достигает 85%. Тот же показатель у больных на базисной терапии составляет лишь 10%. Причем сульпирид эффективно воздействует как на проявления СРК (абдоминалгии, изменения стула), так и на сопутствующие им проявления соматизированной тревоги и депрессии. Достаточно широко сульпирид изучается в исследованиях, показывая сочетанные положительные эффекты при СРК с тревожно-депрессивными и другими дистимическими расстройствами [21, 22]. В инструкции препарата в разделе «Показания» указаны следующие заболевания, относящиеся к нашей теме: психосоматические заболевания, в т. ч. язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, стрессовые язвы ЖКТ, медикаментозные язвы, симптоматические язвы, неспецифический язвенный колит, синдром раздраженной толстой кишки [23].
Тиаприд, относящийся к селективным антагонистам D2-допаминовых рецепторов, по структуре и фармакологической активности близок к сульпириду. В малых и средних дозах оказывает стимулирующее действие (снижение тормозных влияний на ЦНС), в больших дозах — анксиолитическое. Средние дозы в этом случае составляют 200–400 мг/сут. Кроме того, препарат используется для купирования абстинентного синдрома у больных алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией.
Одним из практически значимых свойств транквилизаторов является их способность повышать порог болевой чувствительности, что особенно проявляется у таких препаратов, как Диазепам, Феназепам, Мебикар, и делает целесообразным их применение в комплексном лечении различных болевых синдромов. Противорвотным, антигистаминным, противозудным свойствами обладает гидроксизин [25]. Использование производных бензодиазепина затруднено из-за ряда осложнений, наиболее серьезные из которых (возможность злоупотребления и развитие лекарственной зависимости) связаны с их высоким потенциалом аддикции по R. Shmidt [26]. Среди факторов, определяющих формирование расстройств при приеме транквилизаторов, традиционно называются: длительность терапии, суточная дозировка, скорость снижения дозы перед полной отменой и длительность периода полувыведения принимаемого препарата [27–30]. В связи с серьезностью указанных осложнений материалы ВОЗ, зарубежные и отечественные руководства по фармакотерапии психических расстройств указывают, что перед назначением транквилизатора следует сначала рассмотреть возможность альтернативной терапии. С целью минимизации проявлений синдрома отмены рекомендуется использовать производные бензодиазепина с длительным периодом полувыведения, а препараты с коротким периодом полувыведения применять лишь для краткосрочной терапии в качестве снотворных. Назначение бензодиазепиновых анксиолитиков допускается на срок не более 1 месяца и только для снятия наиболее острой симптоматики до восстановления контроля личности за своим состоянием и внешней ситуацией [31, 32].
Самой изученной группой психотропных препаратов является группа антидепрессантов. На сегодняшний день в мире существует более 80 оригинальных наименований этой группы. Применение этих препаратов основано на частых сочетаниях тревоги и депрессии или невроза у пациентов с функциональными гастроэнтерологическими заболеваниями у пациентов, которые обращаются за медицинской помощью. Эффективность этих препаратов продемонстрирована в рандомизированных клинических исследованиях или метаанализах в течение более чем 30 лет при лечении хронической боли, независимо от ее происхождения или локализации. Многие европейские и американские стандарты и руководства по лечению гастроэнтерологических заболеваний включают в себя антидепрессанты разных групп [33–37].
Антидепрессанты или тимоаналептики обладают разнообразными фармакодинамическими свойствами, основным из которых является способность повышать патологически сниженное настроение [38]. Спектр фармакологического действия этих препаратов очень широк [39], и помимо основного свойства они обладают противотревожным, седативным, антифобическим, стимулирующим, вегетостабилизирующим и соматотропным эффектами.
В клинике внутренних болезней не требуется мощного тимоаналептического эффекта, поэтому используемые дозы антидепрессантов ниже, чем в психиатрической практике. При ряде расстройств, например соматоформной вегетативной дисфункции, используются вегетостабилизирующие эффекты препаратов данной группы. При генерализованном тревожном расстройстве — анксиолитическое действие [40]. Соматотропное (антиульцерогенное) действие трициклических антидепрессантов (ТЦА) полезно при лечении язвенной болезни. Эта возможность связана с наличием у них холинолитических эффектов. Механизмы действия антидепрессантов разнообразны и до конца не изучены. Большинство фармакологических эффектов обеспечиваются их действием на синаптическую нейропередачу. Приводим фармакодинамическую классификацию антидепрессантов, в основе которой заложен различный механизм действия на синапс (табл. 1).
.gif)
Решающее значение при выборе антидепрессанта имеет синдромологическая структура депрессии. При тоскливом и апатическом варианте депрессии показано назначение препаратов с преобладанием стимулирующего действия, при тревожном варианте депрессии — препаратов с преобладанием седативного действия. Врачи интернисты должны с осторожностью назначать антидепрессанты со стимулирующей активностью, так как при депрессивном расстройстве с суицидальными тенденциями назначение стимулирующего антидепрессанта может сподвигнуть пациента на осуществление своих «тайных желаний». В табл. 2 приводится классификация антидепрессантов по их активирующему или седатирующему действию.
С современных позиций приведенная клиническая классификация не лишена недостатков, так как не разграничивает седативный и анксиолитические эффекты антидепрессантов. Между тем многие антидепрессанты нового поколения — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (ССОЗС) практически лишены седативных свойств, но обладают выраженным анксиолитическим действием [41]. СИОЗС, СБОЗН и ССОЗС не обладают гепатотоксичностью. Такие СИОЗС, как флуоксетин и пароксетин, а также ССОЗС и СБОЗН не оказывают токсического действия на почки, не вызывают затруднений при мочеиспускании. Наиболее частые упоминания о соматотропном влиянии СИОЗС и ССОЗС связаны с их воздействием на ЖКТ. Однако и эти побочные эффекты обычно не носят чрезмерно выраженного характера. Указывается, что СИОЗС (флуоксетин, сертралин) могут усиливать перистальтику и даже вызвать диарею. Достаточно частым побочным эффектом СИОЗС (флуоксетин, пароксетин, сертралин) и ССОЗС является тошнота. Безопасность и переносимость рассматриваемых антидепрессантов обеспечивается также сравнительно благоприятным спектром их взаимодействий с соматотропными препаратами [42].
Для разных групп антидепрессантов характерен свой спектр побочных явлений. Холинолитические побочные эффекты ТЦА включают сухость во рту, запоры, нарушение аккомодации, задержку мочеиспускания, угнетение перистальтики кишечника, задержку эякуляции, делириозную симптоматику (чаще у пожилых (атропиноподобный делирий)). Побочные явления серотонин-позитивных антидепрессантов: вследствие накопления серотонина в кишечной стенке (тошнота, жидкий стул, колики, метеоризм, анорексия), нарушения половой сферы (задержка эякуляции, аноргазмия), экстрапирамидная симптоматика (тремор), холинолитические эффекты (сухость во рту, запоры), повышенное потоотделение.
Под руководством академика РАМН А. Б. Смулевича разработана классификация антидепрессантов по предпочтительности для использования в клинике внутренних болезней, где выделяют психотропные средства первого и второго ряда (табл. 3). В число препаратов первого ряда включены препараты, в наибольшей мере соответствующие требованиям общемедицинской практики [43]. Им присуща минимальная выраженность нежелательных нейротропных и соматотропных эффектов, которые могли бы нарушить функции внутренних органов или привести к углублению соматической патологии, ограниченность признаков поведенческой токсичности, низкая вероятность нежелательных взаимодействий с соматотропными препаратами, безопасность при передозировке, простота использования. К препаратам второго ряда отнесены психотропные средства, показанные для применения в специализированных психиатрических медицинских учреждениях. Лекарственные средства этого ряда должны давать выраженный психотропный эффект, что может сопровождаться риском побочного действия (как нейротропного, так и соматотропного) и неблагоприятными последствиями взаимодействия с соматотропными средствами. Необходимо отметить, что преимущества препаратов первого ряда не исключают возможности применения препаратов второго ряда в соматической клинике. Однако использование этих препаратов требует специальной подготовки и опыта с учетом высокой вероятности возникновения побочных явлений и осложнений терапии.
.gif)
Гастроэнтерологи и врачи интернисты других специальностей часто вынуждены в своей практике назначать психотропные препараты. Объем всемирного рынка психотропных средств в 1991 г. был равен 4,4 млрд долларов США, и ожидалось, что эта цифра к 1996 г. достигнет 7,6 млрд долларов. Один лишь рынок продаж США в 1991 г. определялся в 3,3 млрд долларов, и ожидалось, что к 1997 г. он достигнет цифры в 6,4 млрд долларов. Рецепты на психотропные препараты составляют почти 20% от всех рецептов, выписываемых в США [44]. К сожалению, в России бытует миф о том, что врачи интернисты «не имеют права» назначать психотропные препараты, описанные в нашей статье. Создается порочный круг — пациент нуждается в психофармакотерапии, а врач «боится» назначить необходимое лекарство. В этой статье мы призываем врачей задуматься о том, что часто без помощи психотропных препаратов мы не можем оказать пациенту достаточную помощь и улучшить его качество жизни, и не забывать слова одного из основоположников современной психосоматики Зигмунда Фрейда: «Если мы гоним проблему в дверь, то она в виде симптома лезет в окно». При назначении психотропного препарата врач интернист должен руководствоваться некоторыми правилами [45]:
Литература
Е. Ю. Плотникова*, доктор медицинских наук, профессор
А. М. Селедцов*, доктор медицинских наук, профессор
М. А. Шамрай**
Е. А. Талицкая***
М. В. Борщ***
О. А. Краснов*, **, доктор медицинских наук, профессор
*ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России,
**МБУЗ ГКБ № 3 им. Подгорбунского, Кемерово
***МБЛПУ ГКБ № 1, Новокузнецк
