Ультразвуковое исследование лимфатических узлов при онкологических заболеваниях
Природа наделила наш организм лимфатической системой. Её функции заключаются в противостоянии негативным факторам внешней среды, защите от внешнего воздействия и фильтрации патогенных единиц.
Первичные раковые опухоли лимфатических узлов включают: лимфому Ходжкина, Неходжкинская лимфому и хронический лейкоз. Но, очень часто у пациентов встречается вторичное поражение лимфатических узлов метастазами при любом другом онкологическом заболевании. В связи с этим, специалисты обязательно включают ультразвуковое исследование лимфатических узлов в комплекс обследования больных с онкологическим заболеванием.
Онкологические пациенты могут проводить обследование лимфатических узлов на предмет воспаления или болезненности самостоятельно. Они расположены поверхностно и доступны к пальпации: на шее, на ключице, в подмышечной впадине и в паху.
При осмотре стоит обратить особое внимание на:
Если при обследовании выявляются настораживающие симптомы, то стоит запланировать визит ко врачу. После осмотра, он отправит больного на ультразвуковое исследование, которое позволит исключить или подтвердить наличие злокачественного процесса в лимфатических узлах. Поражение лимфатических узлов при онкологических заболеваниях имеет определенные ультразвуковые признаки.
Нормальный лимфатический узел имеет овальную форму с преобладанием длины над шириной, чёткие, ровные контуры с дифференцированными структурными элементами (рис.1).
При раковой опухоли лимфатической системы чаще всего бывает поражен не один, а группа лимфоузлов в нескольких областях. Они увеличиваются в размерах и визуализируются на экране в виде новообразования из слившихся лимфоузлов между собой или с близлежащими тканями. Контуры лимфоузлов чаще остаются четкими. Отмечается разрастание дополнительных кровеносных сосудов (рис.2) 
Вторичное поражение (метастазы) лимфатических узлов характеризуется изменением формы на округлую с размытыми контурами (рис. 3). 
В МКНЦ имени А.С. Логинова можно своевременно пройти исследование лимфатических узлов в отделении ультразвуковой диагностики. Осмотр проводится на аппаратах экспертного класса. Проведение УЗИ на данных аппаратах позволяет:
Все полученные результаты исследований обсуждаются с врачами клинических подразделений.
Место локализации поднижнечелюстных лимфатических узлов? (один ответ)
Правильный ответ: B поднижнечелюстной треугольник шеи
От околоушной железы лимфу принимают:
Правильный ответ: (один ответ)
A подбородочные лимфоузлы
C околоушные лимфоузлы
Лимфатическую систему организма человека составляют
Правильный ответ: B региональные лимфоузлы, лимфатические сосуды, селезенка, миндалины, скопление лимфоидной ткани в жировой клетчатке
Для ультразвукового исследования поверхностных групп лимфатических узлов используют датчики частотой (один ответ)
Правильный ответ: C 5,0 МГц- 7,5 МГц
Средний размер поверхностных лимфатических узлов чаще не превышает
Правильный ответ: C 10 мм
При ультразвуковом исследовании необходимо производить следующие измерения лимфатических узлов
Правильный ответ: C ширину, длину, передне-задний размер
При ультразвуковом исследовании анатомическим маркером поиска лимфатических узлов служат
Правильный ответ: C сосуды
При ультразвуковом исследовании неоднородное строение лимфатических узлов свидетельствует в большинстве случаев
Правильный ответ: A о прогрессировании острого лимфаденита
B об опухолевой инфильтрации
При ультразвуковом исследовании осмотр поверхностных лимфатических узлов включает в себя осмотр
Правильный ответ: Один ответ
C боковых поверхностей шеи, надключичных, подключичных, подмышечных и паховых групп лимфатических узлов
Показанием для ультразвукового исследования лимфатических узлов является
Правильный ответ: C пальпаторное выявление лимфатических узлов и подозрение на злокачественный процесс
При ультразвуковом исследовании о патологических изменениях лимфатических узлов свидетельствует
Правильный ответ: (один двух ответ)
A только изменение общей эхогенности лимфатических узлов
C возможность дифференциации узлов
К возможностям ультразвукового исследования при определении изменений состояния лимфатических узлов относится
Правильный ответ: C выявление всех измененных лимфатических узлов
При ультразвуковом исследовании наряду с другими признаками для опухолевого поражения лимфатических узлов характерно (один ответ)
Правильный ответ: C приобретение лимфатическими узлами формы шара
D уплощение его формы
Затылочные лимфоузлы располагаются
Правильный ответ: A позади места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы
Общая эхогенность лимфоузла при воспалительном лимфадените
Правильный ответ: B снижается
При ультразвуковом исследовании о поражении, увеличении забрюшинных лимфатических узлов могут свидетельствовать следующие косвенные признаки
Правильный ответ: (один ответ)
Один из них
A явления застоя по большому кругу кровообращения
D картина гидронефроза
Ультразвуковым достоверным критерием в дифференциальном диагнозе доброкачественного и злокачественного поражения лимфатических узлов является
Правильный ответ: A определение области ворот
C изменение размера лимфоузла
D изменение формы лимфоузла
В качестве клинической нормы для поверхностных лимфатических узлов принят размер лимфоузла
Правильный ответ: C 10мм
Характерный признак кровотока в метастатическом поражении лимфатического узла без признаков некроза
Правильный ответ: диффузное повышение васкуляризации с широким диапазоном скоростей
К группе лимфоузлов брюшной полости и таза относятся (более 1 ответа)
Правильный ответ:
A крестцовые лимфатические узлы
B поясничные лимфатические узлы
Основные критерии ультразвуковой оценки лимфатического узла
Правильный ответ: A соотношение поперечного и передне-заднего размеров
B дифференциация «корковое вещество-мозговое вещество»
C размер и форма лимфоузла
D наличие или отсутствие экстракапсулярного роста
К группе лимфоузлов груди и грудной полости относятся
Правильный ответ: A средостенные лимфатические узлы
B диафрагмальные лимфатические узлы
C межреберные лимфатические узлы
D окологрудинные лимфатические узлы
Поверхностные абдоминальные лимфатические узлы могут располагаться
Правильный ответ: A по ходу следования висцеральных сосудов
C в любом участке брюшной полости
Неизменный лимфоузел в эхографическом изображении
Правильный ответ: B с ровным четким контуром
C овальной формы
D гипоэхогенное корковое вещество, гиперэхогенное мозговое вещество
Форма лимфатического узла при ультразвуковом исследовании может быть
Правильный ответ: A овальная
C бобовидная
D округлая
На эхограмме лимфатического узла можно дифференцировать
Правильный ответ: A корковое вещество
C характер васкуляризации
D мозговое вещество
Эхо-признаки лимфаденита:
Правильный ответ: A понижение эхогенности лимфоузла
B контуры нечеткие
C увеличение размеров лимфоузла, форма его округлая
D +отсутствие дифференциации внутренней структуры
Региональными зонами лимфооттока щитовидной железы являются
Правильный ответ: A пре- и паратрахеальные
B надключичные и подключичные зоны
D поверхностные и глубокие лимфоузлы по боковой поверхности шеи
Эхографическая визуализация различных групп лимфатических узлов связана с
Правильный ответ: A особенностью расположения лимфатических узлов
B глубиной залегания лимфатических узлов
D размерами лимфатических узлов
При завершении воспалительного процесса в лимфатическом узле
Правильный ответ: A его ультразвуковое изображение не отличается от строения здорового лимфатического узла
B он перестает дифференцироваться на фоне окружающих тканей
Эхо-признаки метастатического поражения лимфоузла
Правильный ответ: A структура узла неоднородная
B отсутствие дифференциации
C контуры четкие (на начальной стадии поражения), при прогрессировании опухолевого процесса и образовании конгломерата лимфоузлов – нечеткие
К группе лимфатических узлов нижних конечностей относятся
Правильный ответ: A подколенные лимфатические узлы
B паховые глубокие и поверхностные лимфатические узлы
Группы лимфоузлов области головы и шеи
Правильный ответ: B затылочные лимфоузлы
C околоушные лимфоузлы
D лицевые лимфоузлы
Характерные признаки кровотока в нормальных лимфатических узлах:
Правильный ответ: A может не определяться совсем
B ограничен областью ворот лимфатического узла
При ультразвуковом исследовании неоднородное строение лимфатических узлов свидетельствует в большинстве случаев:
Правильный ответ: A об опухолевой инфильтрации
При ультразвуковом исследовании появление анэхогенного ободка по периферии лимфатических узлов свидетельствует:
Правильный ответ: A о явлениях реактивного лимфаденита
Показанием для ультразвукового исследования лимфатической системы является:
Правильный ответ: Один из двух правильный
A
B пальпаторное выявление лимфатических узлов
C любые заболевания
При ультразвуковом исследовании наиболее типичны для группы поверхностных лимфатических узлов шеи размеры:
Правильный ответ: A до 10 мм
При использовании ультразвукового исследования судить об эффективности противовоспалительной терапии при остром лимфадените:
Правильный ответ: B возможно
Размеры лимфатических узлов у здорового человека зависит от возраста:
Правильный ответ: B нет
Использовать ультразвуковое исследование для оценки проводимой противоопухолевой терапии:
Правильный ответ: B возможно
Наиболее типичны для группы глубоких лимфатических узлов размеры:
Правильный ответ: C до 10 мм
Лимфатическую систему составляют:
Правильный ответ: A региональные лимфоузлы, лимфатические сосуды, селезенка, миндалины, скопление лимфоидной ткани в жировой клетчатке
Ультразвуковая диагностика злокачественного поражения периферических лимфатических узлов
Н.А. САВЕЛЬЕВА
Казанская государственная медицинская академия МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ, 420029, г. Казань, ул. Сибирский Тракт, д. 29
Савельева Наталия Александровна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры ультразвуковой диагностики КГМА, заведующая отделением ультразвуковой диагностики РКОД МЗ РТ, тел. (843) 525-72-12, e-mail: n_savelieva@mail.ru
В статье представлены результаты ультразвукового исследования 152 пациентов с подозрением на злокачественные и метастатические процессы в регионарных лимфатических узлах. Описаны ультразвуковые признаки злокачественных и метастатических изменений в лимфоузлах, а также ультразвуковая картина, наблюдаемая при лимфаденитах и исследовании неизмененных лимфоузлов. Произведена оценка возможностей ультразвукового метода диагностики в выявлении злокачественных процессов в регионарных лимфоузлах, определены его роль и место в диагностическом алгоритме.
Ключевые слова: ультразвуковое исследование, лимфоузлы, онкология, метастазы.
N.A. SAVELYEVA
Kazan State Medical Academy, 36 Butlerova St., Kazan, Russian Federation 420012
Republican Clinical Oncologic Dispensary of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 29 Sibirskiy Trakt St., Kazan, Russian Federation 420029
Ultrasound diagnosis of malignant lesion of peripheral lymph nodes
Savelyeva N.A. — Candidate of Medical Science, Assistant of the Department of Ultrasound Diagnosis of Kazan State Medical Academy, Head of the Department of Ultrasound Diagnosis of Republican Clinical Oncologic Dispensary, tel. (843) 525-72-12, e-mail: n_savelieva@mail.ru
The article gives the results of the ultrasound investigation of 152 patients with suspected malignant and metastatic processes in regional lymph nodes. Ultrasound signs of malignant and metastatic changes in the lymph nodes are described, as well as ultrasound picture observed in case of lymphadenitis and in the study of unmodified lymph nodes. There was made appraisal of capabilities of ultrasound diagnostic method in identifying malignant processes in regional lymph nodes, defined its role and place in the diagnostic algorithm.
Key words: ultrasound investigation, lymph nodes, oncology, metastases.
При определении лечебной тактики и прогноза течения заболевания у онкологических больных решающее значение имеет оценка состояния зон регионального оттока. Целенаправленный поиск метастатически измененных лимфатических узлов (ЛУ) при злокачественных новообразованиях различных локализаций требует знаний о путях лимфооттока. Информация о локализации и количестве измененных ЛУ позволяет определить стадию опухолевого процесса [1].
Выявить метастатически измененные периферические ЛУ пальпаторно не всегда возможно. Также не всегда пальпируются пораженные ЛУ при злокачественных лимфопролиферативных заболеваниях (лимфогранулематоз, лимфомы, лейкемия). Одним из ведущих методов диагностики патологии лимфатических узлов является ультразвуковое исследование (УЗИ). Точность УЗИ в выявлении измененных ЛУ различна, она во многом зависит от локализации ЛУ, качества аппаратуры, а также опыта исследователя. Для окончательного определения природы увеличения ЛУ необходимо получение цитологического и гистологического заключений.
Несмотря на то, что с помощью УЗИ невозможно получить морфологическую верификацию, на основании ряда ультразвуковых признаков можно заподозрить наличие метастазов и злокачественных процессов в регионарных ЛУ, планировать дальнейшие диагностические и лечебные мероприятия.
Проблема дифференциальной диагностики лимфаденопатий в настоящее время является весьма актуальной, но еще далека от разрешения. Актуальность данной темы исследования обусловлена многообразием нозологических форм, сопровождающихся лимфопролиферативным синдромом, а также сложностью дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных лимфаденопатий [2].
Цель работы — оценка возможностей ультразвукового метода диагностики в выявлении злокачественных процессов в регионарных ЛУ с определением его роли и места в диагностическом алгоритме.
Материалы и методы
Были обследованы 152 пациентов в возрасте от 18 до 79 лет на догоспитальном этапе, с подозрением на метастатические и злокачественные процессы в периферических лимфатических узлах. УЗИ периферических лимфоузлов проводилось с использованием высокочастотных линейных датчиков с частотой 7,5-12 МГц. Крупные конгломераты лимфоузлов оценивались с применением конвексных датчиков с частотой 3-5 МГц.
Проводились исследования лимфатических узлов области головы и шеи (глубокие шейные, заднего треугольника, надключичные, подбородочные, подчелюстные, околоушные), подмышечных и пахово-бедренных областей. Исследование периферических узлов начиналось в стандартном В-режиме. Затем в режиме цветового и энергетического допплеровского картирования (ЦДК и ЭД) оценивался характер кровотока в лимфатических узлах.
Рисунок 1.
Неизмененный паховый лимфатический узел
Ультразвуковыми критериями нормального (неизмененного) состояния лимфоузлов (рис. 1) считались 5:
Заключения ультразвуковых исследований сопоставлялись с результатами операционных вмешательств, данными цитологических и гистологических исследований.
Результаты исследования
У 127 (83,6%) пациентов при проведении ультразвуковых исследований были выявлены подозрительные на злокачественное поражение лимфатические узлы. В 69 (45,4%) случаях подозревалась злокачественная лимфома. Визуализировались множественные увеличенные периферические лимфатические узлы нескольких зон, многие из них были спаяны между собой (рис. 2).
Рисунок 2.
Лимфоузлы шеи при лимфогранулематозе
Преобладала округлая форма лимфоузлов, П/ПЗ 2,0; 17,3% — неправильную форму в виде конгломератов. У 24 (41,4%) пациентов были выявлены единичные измененные лимфоузлы; у 34 (58,6%) — множественные. У 79,3% лимфоузлов отсутствовала дифференциация на кору и ворота; у 20,7% — ворота определялись в виде мелкого гиперэхогенного включения. 70,8% лимфатических узлов были гипоэхогенными (рис. 3); 12% — анэхогенными; 17,2% — неоднородную структуру с участками повышенной и пониженной эхогенности, с жидкостными включениями и кальцинатами (рис. 4).
Рисунок 3.
Метастазы в лимфоузлы шеи при раке щитовидной железы
Рисунок 4.
Метастатаз солидно-жидкостного строения в лимфоузле шеи
В 31% случаев лимфатические узлы имели неровные, размытые контуры, что расценивалось как признак инвазии в окружающие ткани. В режиме цветового допплеровского картирования в 17,2% случаев визуализировались проникающие сосуды, выходящие за пределы пораженного лимфатического узла в окружающие ткани, что расценивалось как дополнительный признак инвазии. В 10,3% случаев была заподозрена инвазия в прилежащие сосуды, так как отсутствовала граница между сосудистой стенкой и пораженным лимфатическим узлом. При оценке кровотока в 75,9% пораженных ЛУ регистрировался смешанный тип.
В 25 (16,4%) случаях по данным эхографии злокачественное поражение ЛУ отсутствовало. У 24 пациентов увеличенные ЛУ имели овальную форму, П/ПЗ>2,0, структура их была не изменена, сохранена дифференциация на кору и ворота, эхоструктура была однородной, отсутствовали признаки инвазии (рис. 5). В допплеровских режимах в 76% случаев определялся интенсивный кровоток в области ворот. Гиперплазия ЛУ при отсутствии их структурных изменений трактовалась как реактивный лимфаденит.
Рисунок 5.
Гиперплазированный паховый лимфатический узел
У одного пациента в подмышечной области визуализировался конгломерат ЛУ с размытыми контурами, неправильной формы, дифференциация на кору и ворота отсутствовала. По данным УЗИ, данный конгломерат напоминал метастатические ЛУ с инфильтрацией окружающей клетчатки. Однако кожа над конгломератом была гиперемирована, повышенной температуры, болезненная при пальпации, клинические исследования указывали на наличие воспалительного процесса. Поэтому, опираясь на клинические признаки, был заподозрен острый лимфаденит с развитием периаденита (рис. 6). В результате адекватной противовоспалительной терапии он благополучно разрешился.
Рисунок 6.
Острый лимфаденит с развитием периаденита подмышечной области
При сравнении с результатами операций и патоморфологических исследований, точные ультразвуковые данные составили 91,5%. 4 случая были ложноотрицательными (не было выявлено злокачественное поражение), 7 — ложноположительными (ошибочное заключение о злокачественном поражении). В двух случаях было установлено ошибочное заключение о наличии инвазии в сосуды шеи.
Обсуждение
Таким образом, с помощью ультразвукового метода диагностики в большинстве случаев (139 из 152) удалось правильно определить наличие или отсутствие злокачественных и метастатических изменений ЛУ, дифференцировать злокачественные и воспалительные процессы, выявить признаки инвазии. Однако без учета клинических показателей, не всегда возможно было дать верное ультразвуковое заключение. В 13 случаях ультразвуковое заключение было ошибочным. Поэтому все данные ультразвуковых исследований периферических ЛУ должны сопоставляться с клинической картиной и подтверждаться морфологическими исследованиями.
Заключение
Ультразвуковое исследование является высокоинформативным диагностическим методом скрининга на наличие патологии периферических ЛУ, в большинстве случаев позволяющим предположить наличие в них злокачественных и метастатических процессов. Ввиду своей доступности и безвредности ультразвуковой метод может многократно использоваться при наблюдении за состоянием ЛУ в динамике при проведении дифференциальной диагностики между злокачественными и доброкачественными лимфаденопатиями. Выявление при проведении ультразвукового исследования подозрительных на злокачественное и метастатическое поражение ЛУ является показанием к проведению инвазивных методов диагностики с морфологическими исследованиями.
1. Трофимова Е.Ю. Ультразвуковое исследование лимфатических узлов // SonoAce-Ultrasound. — 2008. — № 18. — P. 59-64.
2. Аббасова Е.В. Роль эхографии в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных лимфаденопатий: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2005. — 32 с.
3. Хайт Г.Я., Сохач А.Я., Павлюк Н.Н. Ультразвуковое исследование при заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Методическое пособие. — Ставрополь: СтГМА, 2006. — 223 с.
4. Чиссов В.И., Трофимова Е.Ю. Ультразвуковое исследование лимфатических узлов в онкологии. Практическое руководство. — М.: Стром, 2003. — 109 с.
5. Esen G. Ultrasound of superficial lymph nodes // Eur J Radiology. — 2006. — Vol. 58, Issue 3. — P. 345-359.
1. Trofimova E.Yu. Ultrasound examination of lymph nodes. SonoAce-Ultrasound, 2008, no. 18, pp. 59-64 (in Russ.).
2. Abbasova E.V. Rol’ ekhografii v differentsial’noy diagnostike zlokachestvennykh i dobrokachestvennykh limfadenopatiy: avtoref. dis. … kand. med. nauk [The role of sonography in the differential diagnosis of malignant and benign lymphadenopathy. Synopsis of diss. PhD med. sci.]. Moscow, 2005. 32 p.
3. Khayt G.Ya., Sokhach A.Ya., Pavlyuk N.N. Ul’trazvukovoe issledovanie pri zabolevaniyakh organov bryushnoy polosti i zabryushinnogo prostranstva. Metodicheskoe posobie [Ultrasound examination in diseases of the abdominal cavity and retroperitoneal space. Toolkit]. Stavropol: StGMA, 2006. 223 p.
4. Chissov V.I., Trofimova E.Yu. Ul’trazvukovoe issledovanie limfaticheskikh uzlov v onkologii. Prakticheskoe rukovodstvo [Ultrasound examination of the lymph nodes in oncology. A practical guide]. Moscow: Strom, 2003. 109 p.
5. Esen G. Ultrasound of superficial lymph nodes. Eur J Radiology, 2006, vol. 58, issue 3, pp. 345-359.
Эхография в дифференциальной диагностике поражения лимфатических узлов опухолевого и неопухолевого генеза
УЗИ сканер RS80
Эталон новых стандартов! Беспрецедентная четкость, разрешение, сверхбыстрая обработка данных, а также исчерпывающий набор современных ультразвуковых технологий для решения самых сложных задач диагностики.
Одним из нередких состояний, приводящих ребенка к врачу, является увеличение лимфатических узлов. Увеличение лимфатических узлов, связанное с лимфопролиферативным процессом (острый лимфобластный лейкоз, неходжкинские лимфомы, лимфомы Ходжкина, гистиоцитозы, метастазы солидных опухолей), встречается в 1% случаев. В остальных 99% случаев причиной увеличения лимфатических узлов являются остро и хронически протекающие инфекции [1]. Ситуация с увеличением лимфатических узлов становится напряженной, если знать, что в детской практике имеются медленно растущие опухоли (несколько месяцев), например лимфомы Ходжкина, и быстро, агрессивно растущие опухоли (несколько дней, недель), например неходжкинские лимфомы. Врач-педиатр должен быстро оценить ситуацию и понять, по какому пути пойти: диагностика инфекций и антибактериальная терапия или исключение лимфопролиферативного процесса.
После сбора анамнеза в процессе первичного осмотра ведущим приемом обследования таких пациентов является пальпация. Диагностическая точность пальпаторного исследования не превышает 50-60% [2, 3].
В плане дифференциальной диагностики дополнительными критерями могут служить результаты ультразвуковых исследований. УЗИ рассматривается как наиболее распространенный неинвазивный метод исследования первого уровня [4, 5]. Имеется много исследований, посвященных возможностям УЗИ в дифференциальной диагностике воспалительных и злокачественных процессов в лимфатических узлах [6, 7]. Однако основная масса публикаций построена как описательные работы и не содержит математически доказанных диагностических критериев. Целью данного исследования явилось повышение качества дифференциальной диагностики опухолевого и воспалительного поражения лимфатических узлов по итогам проведения УЗИ.
Материал и методы
Медиана возраста детей 2-й группы составляла 12,3 года (пределы колебаний 8-16 лет). Причиной лимфаденитов были цитомегаловирусная (5 детей), хламидиозная (семеро) инфекции, боррелиоз (один). В остальных 37 (74%) наблюдениях выявить достоверный инфекционный фактор не удалось, но после назначения антибиотиков цефалоспориновой группы через 14-20 дней наступило улучшение, что косвенно свидетельствовало о бактериальном генезе лимфаденита.
УЗИ выполняли на современном ультразвуковом сканере. Обследовали подмышечные, шейные, паховые, внутриполостные лимфатические узлы. Качественные характеристики лимфатических узлов включали эхоплотность, однородность или неоднородность внутренней структуры, характер краев (ровные, полицикличные). Линейные размеры лимфатических узлов определяли в миллиметрах. Так как лимфатический узел в норме имеет бобовидную форму, выделяли максимальный размер (длинник) и минимальный (его поперечник). Результаты обрабатывали математически с определением средней величины, медианы, пределов колебания. Статистическую значимость различий оценивали по Манн-Уитни, Фишеру и критерию χ² Пирсона.
