Опухоли тонкой кишки
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ТОНКОЙ КИШКИ
Доброкачественные опухоли тонкой кишки встречаются в 30% больных с новообразованиями тонкой кишки.
По происхождению их делят на эпителиальные и неэпителиальные. По гистологическому строению различают аденомы, липомы, фибромы, миомы, гемангиомы, лимфангиомы, невриномы. По характеру роста — опухоли, которые растут в просвет кишки (внутренние), и такие, которые растут наружу (внешние). Среди доброкачественных опухолей чаще встречаются лейомиомы, липомы, а также полипы, фибромы, реже — гемангиомы и невриномы. Среди неэпителиальных опухолей чаще встречается гастроинтестинальная стромальная опухоль, лейомиома. Локализуется лейомиома в подвздошной кишке, нередко перерождаясь в злокачественную опухоль.
Эпителиальные опухоли тонкой кишки представлены аденомами, имеют вид полипа и обычно бывают одиночными. Полипы тонкой кишки часто малигнизируются.
Клиническая картина доброкачественных опухолей тонкой кишки зависит от их происхождения, локализации, размеров и количества. В большинстве случаев доброкачественные опухоли долго ничем себя не проявляют и их случайно обнаруживают во время операции, нередко по поводу развития осложнений. Особенно это характерно для опухолей, расположенных субсерозно, которые достигают больших размеров и в результате давления на соседние органы могут вызывать болевые ощущения. Опухоли, которые растут в просвет кишки, вызывают нарушение проходимости, и проявляются схваткообразной болью, вздутием живота. При наличии опухоли тощей кишки боль локализуется в участке пупка или слева от него, в случае опухолей подвздошной кишки — в правом боковом участке. Кроме боли может наблюдаться рвота, особенно в случае высоко расположенных опухолей. Иногда, чаще на фоне гемангиом, наблюдается мелена. Опухоли, которые растут в просвет кишки, могут повлечь инвагинацию или обтурацию с развитием клинической картины высокой кишечной непроходимости. Экзофитные опухоли тонкой кишки, особенно на ножке, могут вызвать ее заворот.
Осложнениями опухолей тонкой кишки являются:
Объективные данные в случае доброкачественных опухолей тонкой кишки незначительны, за исключением тех случаев, когда удается пропальпировать опухоль.
Диагностика
Поскольку опухоли тонкой кишки диагностируются случайно в результате развития осложнений, обследования для их выявления выполняется согласно стандартного обследования при возникновении «острого живота».
При подозрении на перфорацию тонкой кишки обзорная рентгенография органов брюшной полости обнаруживает свободный газ в подциафрагмальном пространстве, во время пункции брюшной полости или лапароскопического исследования обнаруживают кишечное содержимое в брюшной полости. Однако отсутствие названных патологических явлений не свидетельствует об отсутствии перфорации. Поэтому при наличии соответствующей клиники больному показана срочная лапаротомия, во время которой устанавливается окончательный диагноз.
Главным рентгенологическим симптомом острой кишечной непроходимости является появление чаш Клойберга — горизонтальных уровней и куполообразных участков просветления (газов) над ними. Окончательный диагноз устанавливают во время лапаротомии.
При отсутствии клиники «острого живота» наиболее информативным методом диагностики опухолей проксимальных и дистальных отделов тонкой кишки является эндоскопическое исследование (интестиноскопия). Если опухоль удается обнаружить эндоскопически, то это не только позволяет уточнить локализацию, анатомическую форму и размеры опухоли, но и с помощью биопсии определить ее гистологическое строение.
Дополнительно к рентгенологическим и эндоскопическим методам исследования можно применять ультразвуковую диагностику и компьютерную томографию, особенно тогда, когда есть сомнения относительно диагноза или необходима дифференциальная диагностика с другими заболеваниями, в частности с опухолями толстой кишки, желудка, брыжейки, забрюшинного пространства, матки и яичников, а также специфическими воспалительными процессами — сифилисом и туберкулезом и неспецифическими — болезнью Крона, аппендицитом и гранулемами, инородными телами брюшной полости.
Лечение доброкачественных опухолей тонкой кишки – хирургическое.
При осложненных опухолях тонкой кишки характер операции зависит от обнаруженных изменений и общего состояния больного.
САРКОМА ТОНКОЙ КИШКИ
Болеют преимущественно мужчины возрастом 20-40 лет. Самыми частыми видами сарком является круглоклеточная и лимфосаркома, реже — веретеноклеточная, фибро- и миосаркома.
Локализуется саркома преимущественно в начальном отделе тощей и дистальном отделе подвздошной кишки. По характеру роста различают экзоинтестинальные и эндоинтестинальные формы сарком, которые инфильтрируют тонкую кишку. Метастазируют они поздно, сначала — в брыжеечные и забрюшинные лимфатические узлы, а затем — в отдаленные органы (печень, легкие и тому подобное).
Клиника. Часто саркома тонкой кишки имеет бессимптомное течение и обнаруживает себя внезапно, признаками осложнений: кишечной непроходимостью, кровотечением или перфорацией. Сначала появляются неопределенные жалобы на нарушение функции пищеварительного тракта — плохой аппетит, отрыжка, тошнота, общая слабость, потеря массы тела. При наличии сужения просвета кишки на первый план выступают симптомы, вызванные нарушениями проходимости кишок. В случае высокорасположенных опухолей рано появляются тошнота, рвота, вздутие живота.
При наличии опухолей подвздошной кишки первым симптомом является боль, которая имеет схваткообразный характер. В то же время может наблюдаться сильное урчание в животе, усиленная перистальтика, часто видимая через брюшную стенку.
При отсутствии нарушений проходимости кишки главными являются общие симптомы — потеря массы тела, повышения температуры, бледность кожных покровов, анемия. Иногда удается пропальпировать большую опухоль с бугристой поверхностью и участками размягчения. В ряде случаев возникает асцит. Характерными являются отеки нижних конечностей. В редких случаях единственный признак заболевания — диарея.
Саркома тонкой кишки может осложняться инвагинацией или перфорацией кишки.
Диагностика сарком тонкой кишки основывается на клинической картине, пальпации опухоли в брюшной полости и данных, обнаруженных во время рентгенологического исследования тонкой кишки (пассаж бария сульфата). Для опухолей, которые растут вне просвета кишки, характерен краевой дефект наполнения или большое депо контрастной массы, вызванное распадом опухоли.
При наличии сарком, которые растут в просвет кишки, наблюдается дефект наполнения, обрыв складок слизистой оболочки, супрастенотическое расширение кишки.
Лечение. Основным методом лечения сарком тонкой кишки является хирургическое вмешательство, которое заключается в резекции пораженного участка кишки вместе с ее брыжейкой и лимфатическими узлами. Во время операции необходимо в большем объеме удалять проксимальный участок кишки. Вопрос об адъювантной химиотерапии решается в зависимости от гистологической формы саркомы. В случае злокачественных лимфом тонкой кишки возможно хирургическое лечение в минимальном объеме — наложение обходного анастомоза в связи с высокой чувствительностью этой опухоли к химиотерапии.
РАК ТОНКОЙ КИШКИ
Рак тонкой кишки встречается в 20 раз реже, чем рак толстой кишки, чаще у мужчин возрастом 40-60 лет. Описаны две основных формы рака тонкой кишки: скирр, для которого характерен циркулярный рост опухоли с сужением просвета кишки и супрастенотическим расширением, и диффузный, инфильтративный рак, при котором рост идет по ходу лимфатических путей вдоль брыжеечного корня кишки.
Гистологически чаще обнаруживают аденокарциному, которая развивается из цилиндрического эпителия желез слизистой оболочки кишки.
Метастазирование рака тонкой кишки происходит в основном лимфогенным путем в брыжеечные и забрюшинные лимфоузлы. Отдаленные метастазы поражают печень, редко — легкие.
Клинические проявления рака тонкой кишки на начальных стадиях заболевания нехарактерны. Обычно наблюдаются неопределенные жалобы на желудочно-кишечный дискомфорт — тошноту, изжогу, отрыжку, схваткообразную боль в области пупка, урчание, понос, иногда — мелену. Потом к этим симптомам присоединяется общая слабость, потеря массы тела, анемия. При раке тощей кишки достаточно рано появляются тошнота и рвота с примесью желчи. Во время объективного исследования определяется вздутие верхней половины живота, иногда пальпируется опухоль.
Диагностика рака тонкой кишки сложна и базируется на результатах рентгенологического исследования. Рентгенологически определяют признаки сужения просвета тонкой кишки, которые характеризуются длительной задержкой контрастного вещества в двенадцатиперстной кишке, расширением петли над местом сужения. Сонографически обнаруживают распространение опухоли на смежные структуры, наличие метастатического поражения. Значительную помощь в диагностике рака тонкой кишки, его распространения на соседние анатомические образования оказывает компьютерная томография. Очевидно, с внедрением в практику фиброволоконной оптики, что позволяет проводить тотальную еюноилеоскопию, диагностика этих заболеваний в ближайшие годы значительно улучшится.
Лечение рака тонкой кишки хирургическое — резекция пораженного участка кишки (вместе с клинообразным иссечением брыжейки) в пределах здоровых тканей и удаление регионарных лимфатических узлов.
Химиотерапевтическое лечение рака тонкой кишки II-IV стадий осуществляется по разным схемам.
Государственная клиническая больница №29 им. Н.Э.Баумана – это современная многопрофильная высокотехнологичная больница с уникальной полуторавековой историей и традицией, оказывающая высококачественную медицинскую помощь в круглосуточном режиме.
Образование в тонком кишечнике что может быть
Хотя площадь поверхности тонкой кишки составляет 90% от площади поверхности всего желудочно-кишечного тракта, на долю опухолей этой локализации приходится менее 5% всех опухолей желудочно-кишечного тракта. Лишь половина из них являются злокачественными. Наиболее часто злокачественные опухоли развиваются в двенадцатиперстной и тощей кишке; для подвздошной кишки более характерно развитие доброкачественных аденом и фибром.
Чаще аденокарциномы наблюдаются у лиц с наследственной предрасположенностью к развитию аденоматозных полипозов, с признаками синдрома Пейтца-Егерса или болезни Крона. После 60 лет у таких больных обычно диагносцируется аденокарцинома. Хронические заболевания брюшной полости вызывают предрасположенность к развитию лимфом тонкой кишки.
К числу наиболее часто развивающихся злокачественных новообразований относятся аденокарциномы (45%), карциноидные опухоли (30%), лимфомы (10%) и саркомы, главным образом, лейомиосаркомы. Опухоли за счет метастазирования (главным образом, из яичников и поджелудочной железы) возникают столь же часто, как и первичные очаги.
Аденокарцинома тонкой кишки дает метастазы в печень и в региональные лимфатические узлы. По свойствам — это типичное оформленное изъязвляющееся новообразование. Гистологически аденокарциномы обычно состоят из клеток, секретирующих муцин. Лимфомы тонкой кишки имеют чаще всего диффузный характер и плохо дифференцированы. У детей лимфомы неходжкинского типа в основном развиваются в тонкой кишке.
Вопросы лечения лимфом тонкого кишечника рассматриваются в отдельной статье на сайте (рекомендуем пользоваться поиском на главной странице).
Карциноидные опухоли, главным образом, развиваются в подвздошной и слепой кишке, а также в аппендиксе и двенадцатиперстной кишке. На вид они представляют собой небольшие желтоватые узелки, расположенные в стенке кишки. Опухоли состоят из хромаффинных клеток, вероятной функцией которых является усвоение предшественников аминов. Они обладают системами декарбоксилирования и секретируют небольшие полипептидные гормоны и амины. Вопросы лечения карциноидного синдрома рассматриваются в отдельной статье на сайте.
Опухоли соединительной ткани желудочно-кишечного тракта (ОСТЖКТ) возникают в опорной ткани тонкой и толстой кишки. Клеткам этих опухолей присуща форма, характерная для эпителиальных клеток; также они могут обладать веретенообразной формой.
Синдром Пейтца-Егерса. Пятна на губе и полипы тонкой кишки
Клиническая картина опухоли тонкой кишки
Клинический диагноз затруднен и обычно невозможен без хирургического вмешательства. Больные жалуются на непроходимость кишечника и перемежающиеся боли, которые часто сопровождаются кровотечением. Причинами этих явлений может быть инвагинация кишок.
Развитие лимфом нередко сопровождается хронической анемией, потерей веса, диареей и стеатореей («масляным стулом»). У некоторых больных при пальпации брюшной области обнаруживается уплотнение, а при кишечной непроходимости наблюдается расширение брюшной полости. В общем, характерных физических признаков не существует. Перфорация кишечника при аденокарциноме наблюдается довольно редко. В то же время это обычное осложнение при лимфоме.
Диагностика опухоли тонкой кишки
Важную роль играет рентгенографический метод исследования, хотя он не всегда позволяет поставить диагноз. При обследовании проксимального отдела кишки необходимо прослеживать прохождение бариевой контрастной массы по тонкому кишечнику. При исследовании новообразований в ее дистальном отделе, которые могут являться причиной непроходимости, обычно более информативным оказывается применение контрастной среды с клизмой.
Гипотоническая (релаксационная) дуоденография позволяет лучше визуализировать новообразования двенадцатиперстной кишки, а применение контрастных сред с клизмой полезно при обследовании ее нисходящей части. В ряде случаев ультразвуковое сканирование и компьютерная томография помогают выяснить размеры опухоли. Обычно новообразования двенадцатиперстной кишки обнаруживаются при эндоскопии. При последующей биопсии можно получить образцы ткани, необходимые для дальнейших гистологических исследований.
Лечение и прогноз опухоли тонкой кишки
Наиболее результативным методом лечения является хирургическое вмешательство. Доброкачественные опухоли обычно удаляют простой резекцией. Однако при аденокарциноме площадь удаляемой ткани должна быть более обширной, и, по возможности должна включать область ближайших лимфатических узлов, поскольку последние являются главными путями распространения опухолевых клеток. Лишь 70% опухолей поддаются резекции. При раке двенадцатиперстной кишки иногда необходимо удалить часть поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки.
Для опухолей терминального отдела подвздошной кишки наилучшим методом является гемиколэктомия. При этом достигается эффективное удаление регионарных лимфоузлов. Последние играют не столь критическую роль в распространении лейомиосарком, и поэтому удаление лимфоузлов в данном случае не всегда необходимо.
При лимфомах тонкой кишки требуется особенно тщательное обследование брюшной полости, поскольку эти опухоли обычно дают метастазы в печень и селезенку. В данном случае необходима обширная резекция опухоли с удалением ближайших лимфатических узлов. Обычно после хирургического вмешательства назначается курс химиотерапии или радиотерапии.
При удалении карциноидных опухолей тонкой кишки необходимо руководствоваться их локализацией и размерами. Способность карциноидных опухолей аппендикса к метаста-зированию невелика, и достаточно эффективным оказывается удаление червеобразного отростка Если размер опухоли превышает 2 см, то целесообразно проведение более обширной резекции с тем, чтобы снизить риск ее дальнейшего распространения.
Лишь 20% больных с аденокарциномой тонкой кишки достигают срока пятилетней выживаемости. По некоторым сообщениям при локализованных карциноидных опухолях уровень пятилетней выживаемости может составлять 90%. Вопросы прогноза течения заболевания, осложненного метастазированием опухоли, обсуждаются в отдельных статьях на сайте (рекомендуем пользоваться поиском на главной странице).
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Опухоль в кишечнике: признаки и ранняя диагностика новообразований
Опухоль кишечника представляет собой патологическое образование, сформированное в результате разрастания клеток, в которых значительно изменились процессы скорости размножения и/или роста (доброкачественные новообразования) или нарушились процессы созревания (рак кишечника).
Доброкачественные опухоли кишечника представляют собой новообразования, развивающиеся в разных слоях стенки тонкого или толстого кишечника и для которых характерен медленный рост и относительно благоприятный прогноз.
Отдельным видом новообразований кишечника являются гетеротопии из других органов (разрастания клеток из других органов) – эндометриоз и карциноид (гормонально-активная опухоль по структуре напоминающая рак, но отличающаяся медленным ростом и доброкачественным течением).
К злокачественным опухолям кишечника относится рак кишечника. Злокачественная опухоль возникает в результате быстрого деления незрелых клеток или в результате малигнизации доброкачественных опухолей.
Признаки опухоли кишечника
Первые признаки опухоли кишечника у человека зависят:
В латентном или скрытом периоде, как при доброкачественных новообразованиях, так и развитии злокачественных опухолей кишечника, симптомы заболевания отсутствуют, и определить патологический процесс можно при проведении инструментальных обследований пациента (контрастной рентгенографии, ФГДС) или случайно при плановых или экстренных оперативных вмешательствах.
Первые признаки опухоли в кишечнике проявляются в продромальном периоде в виде неспецифических симптомов:
В периоде выраженной симптоматики отмечаются явные признаки наличия новообразования в полости кишечника или прорастания в соседние органы:
Раннее выявление новообразований кишечника
Своевременная диагностика опухоли кишечника и удаление доброкачественного новообразования значительно увеличивает шансы полного выздоровления пациента.
На сегодняшний день существуют различные методы диагностики наличия новообразования в кишечнике:
Поэтому важно знать какие симптомы при опухоли кишечника существуют, а при их проявлении как можно раньше обратиться в медицинское учреждение для исключения или подтверждения диагноза.
Для диагностики опухоли кишечника специалисты нашей клиники используют эндоскопическое оборудование Expera, позволяющее проводить исследование с высоким качеством и разрешением изображения. Также этот аппарат нового поколения обладает возможностью проводить узкоспектральную гастро – и колоноскопию в режиме NBI.
Этот метод дает возможность:
На сегодняшний день оправдано проведение эндоскопического исследования с внутривенной седацией (введение пациента в кратковременный сон), что способствует ранней диагностике опухоли кишечника и устранению симптомов (прогноз течения заболевания улучшается).
Опухоли тонкой кишки
Первичные опухоли двенадцатиперстной кишки могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. Большая часть этих опухолей не имеет симптоматики. Обычно проявляются клинически злокачественные опухоли. К ним относятся аденокарцинома, лимфома, лейомиосаркома, нейрофибросаркома, рабдомиосаркома, меланосаркома, плазмоцитома и карциноид. Большая часть этих опухолей встречается у больных в возрасте от 50 до 70 лет. В клинической картине преобладают кровотечение, боли в животе, похудание, лихорадка и кишечная непроходимость (перемежающаяся или постоянная).
По данным большинства статистик, самой частой злокачественной опухолью тонкой кишки является аденокарцинома. Аденокарциномы обычно находятся или в двенадцатиперстной кишке, или у ампулы большого дуоденального сосочка, или в проксимальном отделе тощей кишки. Первичная аденокарцинома двенадцатиперстной кишки составляет (по операционным и секционным данным) 0,033% всех опухолей желудочно-кишечного тракта (Taenzer W.P. и соавт, 1972). Опухоль растет экзофитно или в виде язвы, или обладает инфильтрирующим характером роста. Раки двенадцатиперстной кишки характеризуются быстрым течением и рано прорастают в соседние органы — поджелудочную железу, забрюшинное пространство, печеночно-дуоденальную связку, а также рано метастазируют в регионарные лимфатические узлы.
Первичную аденокарциному двенадцатиперстной кишки необходимо дифференцировать от вторичной карциномы, исходящей из большого дуоденального сосочка, поджелудочной железы, желчевыводящих путей или правой почки.
Злокачественная лимфома луковицы двенадцатиперстной кишки
В редких случаях в двенадцатиперстной кишке находят метастазы других опухолей.
У 12% больных синдром Золлингера-Эллисона вызван опухолью эктопированной поджелудочной железы, локализующейся в двенадцатиперстной кишке или в антральном отделе желудка (Ellison L.H. и соавт. 1964).
В тонкой кишке встречаются различные по гистологической природе опухоли. От 30 до
50% всех опухолей тонкой кишки составляют лимфомы. Первичные интестинальные лимфомы (неходжкинские) появляются как локальное образование (западный run) или диффузная инфильтрация (средиземноморский тип). Частота развития лимфом повышена
у больных с глютеновой энтеропатией (целиакия), болезнью Крона тонкой кишки, СПИДом, после трансплантации органов, при аутоиммунных заболеваниях. Клинически
лимфомы проявляются нарушениями всасывания, диареей, похуданием, болями, перфорацией и кровотечением.
Эндоскопическая семиотика. Видны множественные неправильной формы язвы на всех
стенках луковицы двенадцатиперстной кишки. Края язв нечеткие, дно их неровное, бугристое, покрыто грязно-серым фибринозным налетом.
Среди опухолей тонкой кишки особое место занимают карциноиды, проявляющиеся
как доброкачественные, так и злокачественные опухоли. Карциноиды составляют от 4 до
23% опухолей тонкой кишки (Краснокутский Ю.А.. 1996). Среди всех локализаций карциноидных опухолей на тонкую кишку приходится 22-25% (Crocetti Е. и соавт., 1997). Отмечено, что чаше поражается подвздошная кишка, тогда как карциноидные опухоли двенадцатиперстной кишки составляют не более 8% среди карциноидных опухолей желудочно-кишечного тракта. Опухоли локализуются во всех отделах двенадцатиперстной кишки и даже в области большого дуоденального сосочка (Дерижанова И.С 1991; Laura V. и соавт. 1997).
В гонкой кишке карциноиды встречаются, как правило, у лиц старше 40 лет, преимущественно у мужчин. По мнению Т.П.Макаренко и М.И.Брусиловского (1966) карциноиды тонкой кишки с самого начала следует рассматривать как злокачественные новообразования.
Клинические проявления опухолей данной локализации крайне скудны. Лишь у некоторых пациентов имеются признаки кишечной диспепсии (боли в животе без определенной локализации, метеоризм, неустойчивый стул). Как правило, при опухолях до 1 см в диаметре процесс вообще протекает бессимптомно. Более выраженные клинические проявления отмечаются при опухолях более 1,5 см в диаметре. Заболевание может протекать в виде хронической кишечной непроходимости, когда пациента в течение нескольких лет беспокоят приступообразные боли, запоры, периодическое вздутие живота. Иногда клиническая картина напоминает таковую при остром инфекционном кишечном заболевании, когда у пациента отмечается изнуряющий понос (до 30 раз в сутки), а в более поздних стадиях карциноидная опухоль может проявляться обтурационной кишечной непроходимостью, рецидивирующим кишечным кровотечением, перфорацией и перитонитом.
Крайне редким осложнением является инвагинация терминального отдела подвздошной
кишки в слепую (Marcids S. и соавт., 1990).
Карциноиды представляют собой небольшую опухоль, которая располагается в подслизистом слое стенки кишки, хотя и не имеет капсулы. Опухоль чаще локализуется на противобрыжеечной стороне кишки. В процессе роста опухоль инфильтрирует вначале мышечный, а затем и серозный слои. Следует отметить, что карциноиды вызывают фиброзную реакцию в окружающих тканях и органах, что нередко приводит к значительному спаечному процессу, перегибам и перекрутам кишечных петель, обусловливающим в ряде случаев кишечную непроходимость. По гистологическому строению карциноид напоминает альвеолярный рак.
Опухоль может быть солитарной или множественной. J.Hoferiduer и R.H. Stanhlgrcn (1963)
наблюдали двойную локализацию опухоли. Askanazy в одном случае встретил 32 опухолевых узла в тонкой кишке. М.В. Dockcrty и KS.Ashbu.rn (1943) — 68, а П.З.Котлярчук (1927) — свыше 100 опухолей. Опубликовано наблюдение R.J. Sanders и H.R. AxLell (1964), в котором отмечено 209 небольших опухолевых узлов в тонкой кишке. По данным RXSanders и H.RAxleU, множественные карциноиды тонкой кишки наблюдаются в 29% случаев.
Карциноиды тонкой кишки в 50-70% наблюдений метастазируют в основном в брыжеечные лимфатические узлы и печень, реже — в легкие, кости, яичники и головной мозг.
Анализируя 209 наблюдений карциноидов топкой кишки, C.G.Moerlel и соавт. (1961) пришли к выводу, что частота метастазирования их пропорциональна размерам опухоли.
При опухолях менее 1 см в диаметре метастазы в лимфатические узлы имеют место в 2%
случаев, при карциноидах диаметром 1-2 см метастазы обнаруживают у 30% больных,
а при более крупных опухолях — в 88% наблюдений. Чаще всего метастазируют карциноиды подвздошной кишки (65-75%). Эти метастазы отличаются от первичной опухоли большими размерами и повышенной секрецией серотонина. Даже при нерадикальном хиpypгическом лечении описаны случаи самопроизвольной регрессии метастазов.
Существует мнение, что проявление карциноидного синдрома чаще всего связано с наличием множественных метастазов. Этот синдром наблюдается у 25% больных, имеющих метастазы, и вызывается в основном двумя причинами: гиперпродукцией серотонина и потерей печенью способности инактивировать его. В карциноидном синдроме выделяют три ведущих симптома: 1. хроническую энтеропатию; 2. приступообразные нарушения кровообращения с покраснением кожи липа, шеи, верхней половины туловища; 3. поражение клапанного аппарата сердца. Одним из проявлений карциноидного синдрома следует считать образование пептических язв в желудке и двенадцатиперстной кишке, что, по данным RAMacDonald (1956), наблюдается в 38% случаев.
Карциноидные опухоли двенадцатиперстной кишки встречаются очень редко. Они
составляют от 1,3 до 2,8% по отношению ко всем карциноидным опухолям желудочно-кишечного тракта. Многие авторы подчеркивают частую связь между карциноидными опухолями двенадцатиперстной кишки и язвой желудка или двенадцатиперстной кишки.
Карциноиды находят во всей тонкой кишке, но их излюбленная локализация — терминальный отдел подвздошной кишки и аппендикулярный отросток.
Редкой локализацией карциноида является двенадцатиперстная кишка. В клиническом течении процесса при карциноидах двенадцатиперстной кишки выделяют три основные
формы: стенозирующую, желтушную и геморрагическую. При локализации опухоли в области большого дуоденального сосочка развивается желтуха, при изъязвлении — кровотечение.
По данным разных авторов, пятилетняя выживаемость при карциноидах тонкой кишки
без метастатическою поражения составляет приблизительно 95%, при наличии метастазов
в регионарные лимфатические узлы — 62-83%, при наличии отдаленных метастазов — 38% (G.P.Thomson и соавт, 1985).
Лейомиосаркомы в тонкой кишке наблюдаются реже и обычно уже имеют большие размеры, когда их диагностируют. Иногда в топкой кишке обнаруживают меланому.
Среди доброкачественных опухолей тонкой кишки преобладают аденомы (обычно дуоденальные), лейомиомы (интрамуральные) и липомы (подвздошные). Одни авторы считают самой частой доброкачественной опухолью тонкой кишки лейомиому (Hancock R.J., 1970), другие — аденому (Ратиср Ю.А.. 1962: Pcrzin К.Н. и соавт., 1984). В более поздней публикации сообщалось, что из 196 доброкачественных опухолей тонкой кишки в 51 случае были аденомы, в 43 — лейомиомы, в 35 — липомы, в 22 — аденомы бруннеровых желез, в 21 — лимфангиомы, в 14 — сосудистые опухоли и в 10 — фибромы. Очень редко в гонкой кишке встречаются миома и невринома.
По-видимому, именно аденомы являются самыми частыми опухолями двенадцатиперстной кишки, особенно большого дуоденального сосочка, и затем частота их постепенно снижается в тощей и подвздошной кишке.
Наиболее часто аденомы встречаются у больных пожилого возраста, пик приходится на седьмую декаду. Пол роли не играет. Клиническая картина зависит от локализации и типа поражения. Нередко клиническую картину заболевания проанализировать невозможно из-за наслоения симптомов основного заболевания (злокачественных и доброкачественных опухолей желудка, легких, матки). Иногда экзофитно растущие опухоли достигают больших размеров и прощупываются самими больными. Нередко опухоли бывают больших размеров, с распадом, поэтому возможным осложнением является перитонит.
При небольших опухолях может развиться кишечная непроходимость вследствие инвагинации.
Аденомы тонкой кишки можно разделить на два подтипа: тубулярные и ворсинчатые аденомы. Тубулярная аденома в двенадцатиперстной кишке обычно протекает бессимптомно, хотя при больших размерах поражения пациентов могут беспокоить боли и кровотечение.
Рентгенологическая картина неспецифична.
Эндоскопическая семиотика. Опухоль может быть па широком основании или на ножке,
поверхность ее гладкая или дольчатая. Размеры опухоли от 0,5 до 3 см в диаметре. Опухоль обычно одиночная, но описаны и множественные аденомы, Аденомы больших размеров могут изъязвляться и обтурировать просвет кишки.
Клиническая картина ворсинчатой аденомы характеризуется болями в эпигастральной области, желудочно-кишечным кровотечением, кишечной непроходимостью, желтухой и панкреатитом. У некоторых больных симптомы могут быть неопределенными и неспецифичными.
Эндоскопическая семиотика. Определяется бугристая опухоль, как правило, одиночная.
Размеры опухоли — от 5 до 8 см в диаметре. Ворсинчатая опухоль озлокачествляется чаше, чем тубулярная аденома.
Злокачественные опухоли часто сосуществуют с доброкачественными аденомами.
Своевременная диагностика опухолей тонкой кишки не превышает 13%. Более чем 60% больных оперируются в экстренном порядке по поводу осложнений опухоли. Диагностика опухолей тонкой кишки базируется на рентгенографии тонкой кишки и рентгенографическом исследовании с бария сульфатом. Ангиография необходима для характеристики сосудов в опухоли, КТ позволяет оценить размеры образования (особенно лимфом), ультрасонография и сцинтиграфия — определить метастатическое поражение других opганов.
В диагностике опухолей двенадцатиперстной кишки ведущую роль играет дуоденоскопия
С точки зрения эндоскопии тонкая кишка — самый труднодоступный орган желудочно-кишечного тракта. Благодаря значительной длине тонкой кишки многие ее участки чрезвычайно трудны для исследования. В 2002 г. японская фирма «Фуджинон» создала
электронную энтероскопическую двухбаллонную систему. Новая эксклюзивная методика
введения эндоскопа при помощи двух воздушных баллонов обеспечивает точное размещение и безопасную фиксацию внешней трубки в тонкой кишке. После этою конец эндоскопа может быть легко подведен к интересующей области. Специально разработанная система нагнетания воздуха позволит постоянно поддерживать стабильный уровень давления в воздушных баллонах, а также повышать и понижать это давление до нужного уровня, что обеспечивает безопасное и успешное введение эптероскопа.
Показаниями для проведения эптероскопии являются кишечные кровотечения неясной этиологии и тонкокишечная непроходимость (когда исключена патология со стороны
пищевода, желудка, двенадцатиперстной и толстой кишки), болезнь Крона, хроническая
диарея и боли в животе. Это предпочтительный метод для распознавания опухолей в тонкой кишке, который позволяет выявить характер патологии и верифицировать диагноз
с помощью морфологического исследования биопсийного материала, так как прибор позволяет осуществлять биопсию.
Отсутствие верификации диагноза, а также невозможность исключить острую хирургическую патологию являются показанием к выполнению диагностической лапаротомии.
Опухоли большого дуоденального сосочка
Впервые стеноз большого дуоденального сосочка был описан в 1884 г. Laugenbueh, который рекомендовал рассекать сосочек для удаления вклиненных камней и при наличии
его рубцовых сужений. Однако длительное время стеноз большого дуоденального сосочка
обнаруживали лишь в отдельных наблюдениях. Стеноз большого дуоденального сосочка часто служит причиной обтурации желчных путей и панкреатических протоков.
По данным различных авторов, частота стеноза большого дуоденального сосочка во время операции составляет от 15 до 30%. Причины стеноза различны. В одних случаях стеноз большого дуоденального сосочка является следствием воспалительных изменений сосочка при заболеваниях двенадцатиперстной кишки в результате дуоденита и панкреатита. В других случаях непроходимость большого дуоденального сосочка и его сужение вызывают доброкачественные аденомы папиллы.
Доброкачественные опухоли большого дуоденального сосочка обычно наблюдаются у лиц молодого и среднею возраста, одинаково часто у мужчин и у женщин. В области ампулы большого дуоденального сосочка и в периампулярной зоне аденомы проявляют себя клинически гораздо раньше, чем в тонкой кишке, даже при наличии небольших размеров. Больных беспокоят ремитирующая желтуха, боли в правом подреберье и в эпигастральной области, кровотечение.
Эндоскопический семиотика. Устье большого дуоденального сосочка зияет, поступления
желчи из него нет. В области устья большого дуоденального сосочка определяется опухоль полиповидной формы, мягкой консистенции, ярко-красного цвета. Размер опухоли колеблется от нескольких миллиметров до 1-2 см.
При внутрисосочковой ворсинчатой аденоме большой дуоденальный сосочек может несколько выбухать в просвет двенадцатиперстной кишки. Аденома выходит из сосочка
в виде бахромы. В других случаях ворсинчатая аденома выбухает в просвет двенадцатиперстной кишки в виде ореха, иногда почти полностью выполняя просвет парафатеральното дивертикула. При инструментальной пальпации сосочек плотный, при взятии биопсии — выраженная контактная кровоточивость.
При гистологическом исследовании биопсийного материала обнаруживают зрелые эпителиальные элементы железистого строения с хорошо развитой соединительнотканной стромой. Развиваются эти опухоли из слизистой оболочки большого дуоденального сосочка или панкреатического протока (рис. 6.27 В). Частое обнаружение в тканях большого дуоденального сосочка опухолевых клеток и элементов воспалительного процесса дает основание некоторым авторам считать воспалительную реакцию причиной развития опухолевого процесса в большом дуоденальном сосочке. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография четко указывает на уровень обструкции.
Доброкачественные опухоли большого дуоденального сосочка являются предраковыми
состояниями, поскольку склонны к малигнизации. Многие исследователи обращают внимание на развитие рака большого дуоденального сосочка из аденом. Риск малигнизации ампулярной или периампулярной аденомы гораздо выше, чем аденомы, локализующейся в двенадцатиперстной или остальной части тонкой кишки. По данным P.Gcrtsch и соавт. (1987), при гистологическом исследовании раковой опухоли большого дуоденального сосочка установлено, что все они содержали ткань аденоматозных полипов с эпителиальными дисплазиями.
Рак большого дуоденального сосочка
Раковые опухоли большого дуоденального сосочка развиваются из эпителия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки в области сосочка, эпителия слизистой оболочки его ампулы или эпителия конечных отделов общего желчного и панкреатического протоков. Несмотря на эти различия гистогенеза, с практической точки зрения все такие новообразования принято объединять общим понятием «рак большого дуоденального сосочка», как предложил Carnot в 1908 г.
Частота рака большого дуоденального сосочка составляет около 2% опухолей желудочно-кишечного тракта (Натютко Ю.И., 1998; Schenlke К.Li., 1986). Удельный вес рака большого дуоденального сосочка среди новообразований гепатобилиарной и панкреатодуоденальной зоны колеблется от 10.1 до 18.3% (Русаков В.И. и соавт. 1986; Frosali П. и соавт., 1990).
Клиническая классификация карциномы большого дуоденального сосочка по системе TNM:
ТХ — первичная опухоль не определяется
ТО — нет признаков первичной опухоли
Tis — карцинома in situ
Ti — опухоль ограничена ампулой фатерова сосочка или сфинктером Одди
Т2 — опухоль прорастает стенку двенадцатиперстной кишки
ТЗ — опухоль прорастает поджелудочную железу
Т4 — опухоль прорастает перипанкреатические ткани или другие соседние органы или структуры
NX — регионарные лимфатические узлы не определяются
N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах
N1 — метастазы в регионарных лимфатических узлах
MX — отдаленные метастазы не определяются
МО — нет отдаленных метастазов
Ml — отдаленные метастазы
Рак большого дуоденального сосочка поражает людей среднего и пожилого возраста и чаше встречается у мужчин, чем у женщин.
Рак большого дуоденального сосочка (полиповидная форма)
Рак большого дуоденального сосочка имеет ряд характерных клинических особенностей, что позволяет заподозрить наличие этого заболевания. Наиболее частыми признаками болезни являются желтуха, боли в верхних отделах живота, диспепсические расстройства и общие нарушения состояния больного. Желтуха без продромальных признаков — «тихая желтуха» (Nicdcrt В.. 1982) — является следствием обтурации желчевыводящих протоков. Это самый постоянный симптом рака большого дуоденального сосочка.
Боль в верхней половине живота носит тупой, постоянный, ноюший характер. Причиной боли является холангиостаз, а также прорастание опухоли в поджелудочную железу или в двенадцатиперстную кишку.
Нередко в дожелтушном периоде заболевания появляются общая слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, апатия, снижение аппетита, похудание, анемия.
Макроскопически раковая опухоль большого дуоденального сосочка бывает в виде полипа, язвы иди инфильтрата.
Эндоскопическая семиотика полипозной формы рака. Опухоль большого дуоденального
сосочка имеет вид грибовидного образования или напоминает цветную капусту. Опухоль
вдается в просвет двенадцатиперстной кишки, достигает размеров 3-5 см.
Эндоскопическая семиотика язвенной формы рака. Рак большого дуоденального сосочка
выглядит как язва неправильной формы, размером от 1 до 4 см, с плотными, подрытыми
краями и кровоточащим дном, покрытым гнойными наложениями.
Эндоскопическая семиотика инфильтративной формы рака. В области большого дуоденального сосочка видна опухоль, инфильтрирующая соседние ткани, распространяющаяся па двенадцатиперстную кишку.
Диагноз карциномы большого дуоденального сосочка не представляет сложностей при полиповидно растущей папиллярной аденокарциноме или при изьязвившейся опухоли.
Однако и в этих случаях могут возникнуть диагностические трудности из-за большой распространенности опухоли на окружающие ткани. Важное значение имеет состояние продольной складки двенадцатиперстной кишки, а именно выбухание ее. Это может быть вызвано опухолью терминального отдела обшего желчного протока или ущемлением камня в папилле.
Выявление злокачественной опухоли сложно во время эндоскопического исследования
в тех случаях, когда первичная карцинома находится в толще большого дуоденального сосочка. В этом случае данные осмотра будут неубедительные, и для уточнения диагноза необходимо гистологическое исследование биопсийного материала. При больших поражениях с изъязвлением или обтурацией обычно обнаруживают злокачественные изменения при гистологическом исследовании. По небольшому биопсийному фрагменту можно диагностировать злокачественные изменения, если раковый фокус находится в биопсийном фрагменте. По данным D.P. Ryan и соавт. (1986), если раковые клетки находятся в пяти из девяти биопсийных фрагментах, ложно отрицательные результаты имеют место в 56% случаев. Если рак не обнаруживают в нескольких биопсийных фрагментах, то производят частичную эксцизию опухоли. Если инвазивный фокус обнаруживают в биопсийном фрагменте, тогда гистологический диагноз карциномы не вызывает сомнений.
По своей гистологической структуре раковые опухоли большого дуоденального сосочка, несмотря на различное происхождение, чаше всего представляют собой аденокарциномы. Паренхима опухоли обычно состоит из атипичных клеток цилиндрическою или кубического эпителия, образующих поли округлой, продолговатой или неправильной формы. В некоторых случаях опухоль состоит из полиморфных клеточных элементов, создающих картину солидною или слизистого рака. В зависимости от степени развития соединительнотканной стромы опухоль может иметь вид скирра или — реже — простого и мозгового рака.
