Лечение фимоза
Оперативное лечение фимоза.
В зависимости от пожеланий пациента возможно:
В Медицинском Центре «Фабрика Здоровья» Ростов-на-Дону выполняется обрезание (или устранение фимоза с сохранением крайней плоти) детям с 12 лет и строго при наличии медицинских показаний.
Взрослым (с 18 лет) возможно выполнение обрезания, как при наличии медицинских показаний, так и по национальным, религиозным показаниям и просто по желанию (без медицинских показани.
Для оперативного лечения фимоза необходимо обратиться на консультацию к пластическому хирургу или урологу и сдать анализы.
В течение 3-5 дней после операции обрезание или Z- пластика крайней плоти необходимы несложные гигиенические мероприятия, выполняющиеся в домашних условиях. Швы снимать не требуется – они рассосутся сами. Желательны контрольные осмотры через сутки после операции, через неделю и через 1 месяц.
Консервативное лечение фимоза.
Консервативное лечение фимоза предполагает одномоментное или постепенное растягивание крайней плоти с разделением спаек. Консервативное лечение фимоза возможно только в детском возрасте, когда еще нет грубых рубцовых изменений крайней плоти. Следует отметить, что затруднения при открывании головки у маленького ребенка не являются патологическим состоянием и не требуют какого-либо лечения. Данное состояние называется физиологическим фимозом. Физиологический фимоз чаще всего проходит самостоятельно в дошкольном или младшем школьном возрасте. Показаниями для лечения фимоза у ребенка являются воспалительные процессы, скопления смегмы в препуциальном мешке (чаще всего предшествующие воспалению) и рубцовые изменения крайней плоти.
Общепринятым методом консервативного лечения фимоза (и баланопостита) у детей является обведение по Шварцу. Как и любая процедура, обведение по Шварцу имеет свои достоинства и недостатки.
Основное достоинство процедуры обведения по Шварцу – при этой процедуре ничего не удаляется и не изменяется в анатомии будущего мужчины. Крайняя плоть просто растягивается, разделяются синехии, но не удаляется. Если природой крайняя плоть предусмотрена, то она должна быть, и стоит тщательно взвесить все за и против, прежде чем удалять ее. Через 3-4 дня после обведения по Шварцу, когда стихнет воспаление, анатомия выздоровевшего мальчика будет на 100% идентична анатомии мальчика, у которого никогда не было фимоза, он не будет нуждаться в каком либо лечении, только в обычной гигиене, как любой мужчина. После классического обрезания болевой синдром длится примерно столько же, но анатомия ребенка будет изменена навсегда. Второе достоинство обведения по Шварцу – это хоть и болезненная процедура, но в опытных руках длится она не больше 1 минуты и для ее выполнения не требуется общий наркоз, необходимый для операции обрезания. Процедура Обведения по Шварцу проводится в любом возрасте, но до 5 лет кроме просто наличия затруднения при открывании головки должны быть и другие медицинские показания. Медицинскими покаазаниями для выполнения процедуры обведения по Шварцу являются воспалительные явления и значительные скопления смегмы под спайками между крайней плотью и головкой.
Самый большой недостаток обведения по Шварцу – его болезненность. Даже с применением современных местных анестетиков процедура остается болезненной, и ребенок испытывает болезненные ощущения при мочеиспускании в течение 2-3 дней после процедуры. Второй недостаток – необходимость тщательного соблюдения всех рекомендаций в первые дни после процедуры. 4 дня после процедуры необходимы визиты к врачу и обработка препуциального мешка. Опять же болезненная процедура, при невыполнении которой происходит патологическое рубцевание и рецидив фимоза. Большинство противников этой процедуры пренебрегают визитами к врачу в первые 4 дня после процедуры обведения по Шварцу, а через несколько дней, когда все прирастает на прежнее место, говорят, что эффекта нет. В течение 4 дней врач должен открывать головку, обрабатывать полость препуциального мешка антисептиками и закладывать мазь в препуциальный мешок. Попытки самостоятельно открыть головку в домашних условиях в первые 4 дня нежелательны, и даже опасны. Не имея необходимых навыков, есть риск открыть головку и не смочь ее закрыть. В таком случае через несколько минут развивается парафимоз. (При неоказании экстренной медицинской помощи в течение нескольких часов парафимоз может привести к некрозу (отмиранию) головки. ) Через 3-4 дня после обведения по Шварцу (когда проходит отек, воспаление и болезненность) головка свободно открывается и закрывается. Необходимы лишь обычные гигиенические мероприятия в течение нескольких недель для профилактики рецидива фимоза..
Стоимость лечения фимоза в МЦ «Фабрика Здоровья» Ростов-на-Дону:
Для выполнения любого вида лечения в Медицинском центре «Фабрика Здоровья» Ростов-на-Дону необходима предварительная запись по телефону (863) 231-21-21 с 09.00 до 21.00 ежедневно.
Обведение по Шварцу (лечение синехии у мальчиков): быстро, надежно, недорого
Зачем необходимо лечение синехии ребенку?
Лечение синехии у ребенка при сохранении спаек в подростковом возрасте обязательно. В обратном случае могут проявиться серьезные осложнения:
Выявить симптомы синехии врач способен при визуальном осмотре. Спайка сращивает разрозненные участки, часто простираясь от венечной борозды до мочеиспускательного канала. Она вызывает отечность головки, провоцирует зуд, покраснение, дискомфорт. Такие признаки свидетельствуют о том, что синехии вызвали развитие инфекционного воспаления, при котором необходимо вмешательство врача. Если до 5-6 лет не прошли синехии крайней плоти у мальчика, лечение в специализированном центре под контролем детского уролога обязательно.
Обведение по Шварцу у ребенка: достоинства метода
Обведение по Шварцу у ребенка ― это консервативная процедура, при которой не используются агрессивные методы хирургии. Синехии удаляются вручную при помощи простого растягивания крайней плоти. Многие эксперты уверены в том, что эта ткань должна быть полностью сохранена, поэтому признают метод одним из лучших вариантов лечения.
Через 3-4 дня после процедуры симптомы воспаления затихают. Все нормализуется, а от следов фимоза не остается следа. С этого времени единственным способом профилактики заболеваний является стандартная гигиена. После обрезания боль сохраняется такой же срок, но при этом меняется анатомия половых органов.
Лечение синехии у мальчиков в Ростове-на-Дону методом Шварца болезненно, однако боль длится не более 1 минуты. Ребенок не погружается в состояние сна под общим наркозом. Он остается в сознании во время процедуры. Выполняется обведение только в случае воспалительных процессов и при скоплении смегмы под основанием спаек.
Лечение фимоза у детей
Сужение крайней плоти, при котором обнажение головки полового члена вызывает затруднения или вовсе невозможно, называют фимозом.
Данное состояние является физиологической нормой для новорожденных мальчиков и не требует коррекции и терапии вплоть до достижения ребенком 3-6 летнего возраста. Такое проявление называют физиологическим фимозом и воспринимают как естественный механизм защиты головки полового члена от попадания патогенных микроорганизмов и механических повреждений.
Когда фимоз требует лечения?
Фимоз у детей может быть как физиологическим, так и патологическим. Последний сопровождается проявлением различных осложнений, таких как парафимоз (ущемление головки крайней плотью, при котором развивается нарушение кровообращния в тканях вплоть до их отмирания)), баланопастит (острое воспалительное состояние головки пениса, вызванное бактериальными факторами), а также задержка мочи в препуциальном пространстве. Внимательное отношение к развитию и здоровью ребенка позволит родителям без труда выявить признаки патологического процесса, требующие врачебного вмешательства, к которым относят:
Наличие хотя бы одного из вышеперечисленных проявлений является показанием для проведения медицинского осмотра и разработки терапевтической стратегии.
Как лечить фимоз у ребенка?
Физиологический фимоз у мальчиков не требует специальной терапии и проходит самостоятельно, в процессе роста малыша и изменения гормонального фона. Если же у ребенка выявлена патологическая форма сужения крайней плоти в первую очередь необходимо определиться с видом развившегося фимоза.
Первый вид данной патологии называют атрофическим или рубцовым фимозом. Такое состояние отличается недостаточной развитостью крайней плоти или наличием рубцовой ткани на коже, покрывающей головку пениса. Дело в том, что зарубцевавшаяся ткань не подвержена растяжениям и может препятствовать обнажению головки полового органа ребенка. В данном случае единственным эффективным способом лечения является операция фимоза у детей.
Второй вид детского фимоза называют гипертрофическим, и он напротив, сопровождается избытком крайней плоти, что также может препятствовать нормальному освобождению головки. В этом случае наиболее существенным препятствием для раскрытия головки полового члена является наличие синерхий (спаек) между крайней плотью и поверхностью головки.
Терапия такого состояния может быть проведена не только оперативными процедурами, но и консервативными и медикаментозными способами, которые могут сохранить крайнюю плоть пениса, а соответственно и все ее функции.
Выделяют следующие способы терапии патологического фимоза у детей:
Немедикаментозная терапия
Данная методика предполагает постепенное растяжение крайней плоти, путем регулярных упражнений по обнажению головки пениса ребенка. При этом оттягивать кожу следует очень осторожно, до появления болевых ощущений, чтобы ни в коем случае не допустить развития ущемления головки (парафимоза). Успех данного вида терапии во многом зависит от настойчивости, регулярности и степени выраженности фимоза у ребенка. Исследования показали, что правильное умеренное растяжение крайней плоти позволяет избавиться от фимоза 1-2 степени меньше чем за месяц.
Такой вид лечения сужения крайней плоти более всего подходит при возрастной задержке самоустранения фимоза у подростков и детей. Объясняется это постепенным расхождением спаек (синерхий), которые прикрепляют внутренний листок крайней плоти к головке полового члена.
Для облегчения растяжения рекомендуется применять стерильное вазелиновое масло или гели лубриканты. Лучше всего производить подобные манипуляции во время купания, поскольку это поможет обеспечить приемлемую гигиеническую и психоэмоциональную составляющие процедуры.
Следует помнить, что данный вид воздействия эффективен только при гипертрофическом фимозе, поэтому перед тем как приступить к растяжению крайней плоти ребенка, необходимо проконсультироваться со специалистом.
Лечение фимоза при помощи мазей
Ученые установили, что некоторые гормоны способствуют повышению эластичности эпидермальных структур. Именно этот механизм лежит в основе естественного самоустранения фимоза у подростков, на фоне выраженных гормональных изменений. Мази, содержащие кортикостероидные гормоны существенно упрощают процедуру растяжения крайней плоти, а также оказывают противовоспалительное действие.
Медикаментозное лечение фимоза у мальчиков может проводиться только после консультации с врачом, который назначит препарат в соответствии с индивидуальными особенностями ребенка. Бесконтрольное применение кортикостероидных мазей может вызвать системное действие препаратов данной терапевтической группы.
Народные средства
Нетрадиционная медицина имеет рецепты на все случаи жизни, и фимоз не является исключением. Основные рекомендации, которые дает народное лечение, это применение отваров таких трав, как ромашка, череда, календула и т.д. При этом следует понимать, что патологический фимоз нельзя излечить народными средствами, однако применение травяных настоев и отваров вполне может быть совмещено с методикой растяжения крайней плоти.
Дело в том, что натуральные компоненты обладают противовоспалительным и обезболивающим действием, что делает их добавление в ванну для купания ребенка вполне уместным.
Обведение головки у ребенка при фимозе
Данный способ устранения фимоза у детей считается хирургической манипуляцией, однако относится к бескровным методам расширения крайней плоти. Процедура предполагает введение специального зонда в препуциальную полость, после чего производят обведение инструментом головки пениса. Такая манипуляция приводит к разделению синерхий и освобождению головки. Далее хирург производит механическое растяжение крайней плоти. Не осложненный гипертрофический фимоз удается исправить, таким образом, уже после 2-3 манипуляций.
Оперативное вмешательство
Единственной методикой, которая гарантирует полное устранение всех симптомов фимоза, а также сопутствующих осложнений у ребенка, является оперативное вмешательство. Такой радикальный способ показан при фимозе четвертой стадии, парафимозе, рецидивирующих баланопоститах, а также в случае проблем с мочеиспусканием.
Операция фимоза у ребенка чаще всего предполагает круговое иссечение крайней плоти, которое принято называть обрезанием. Данная манипуляция может проводиться с применением, как местного, так и общего наркоза, что зависит в первую очередь от возраста мальчика.
После операции фимоза у ребенка возможно возникновение неприятных ощущений, которые быстро проходят, не требуя применения дополнительных медикаментозных средств. Кроме того, процедура занимает не более 20 минут, после чего пациент может отправляться домой. Вне зависимости от того, в какой форме и стадии наблюдался фимоз, послеоперационный период у детей составляет обычно около 10 дней.
Обрезание позволяет не только справиться со всеми неприятными осложнениями, которые могут проявляться при фимозе у ребенка, но и поможет избежать возникновения сексуальных проблем в будущем. К недостаткам метода можно отнести невозможность восстановления сенсорной и защитной функций крайней плоти, однако их вполне может компенсировать правильная организация гигиенического ухода, что доказывает пример миллионов мужчин, которые по той или иной причине произвели обрезание.
ФИМОЗ физиологический, гипертрофический,рубцовый. Патология крайней плоти.
Оценка состояния крайней плоти (КП) в детской практике остается предметом дискуссий педиатров, детских хирургов, урологов. При осмотре детей зачастую не уделяется должного внимания возрастным особенностям.. Отсутствует единая точка зрения в определении понятия фимоз в детской практике, нет четко сформулированных границ между нормой и патологией, не отработана тактика лечения и меры профилактики заболеваний крайней плоти. Нет единства врачей в отношении к синехиям (сращениям головки с внутренним листком крайней плоти ). Многие хирурги не знают как поступить со скоплением смегмы в препуциальном мешке, насколько опасно её присутствие для возникновения баланита. Обсуждается тактика ведения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями крайней плоти. Необходимо ли обведение и выведение головки при острых воспалительных процессах. Практические рекомендации по методам общей гигиены и способами ухода за мальчиком в грудном и младшем возрасте пишутся зачастую неспециалистами, а людьми далекими от практики. Подобные советы могут создавать для ребенка больше проблем, чем пользы. Решению всех перечисленных вопросов было посвящено наше исследование.
Материал и методы. За период с 1996 по 2004гг в Тушинской детской больнице, больнице Св.Владимира, детской поликлинике №140 СЗАО, в детской поликлинике Семашко г.Москвы, в отделении плановой хирургии и поликлинике г.Таганрога осмотрено 3235 мальчиков с патологией крайней плоти. Состояние крайней плоти оценивали у детей с другими заболеваниями во время госпитализации в отделениях перечисленных клиник и на амбулаторных консультативных приемах детского хирурга и детского уролога-андролога. Возраст детей составил от 8 дней до 17 лет.
На основании анализа большого клинического материала удалось более четко сформулировать определение «физиологический» фимоз и с учетом особенностей строения крайней плоти выделить другие варианты сужения препуциального мешка.
Понятие физиологический фимоз не имеет возрастных рамок и может встречаться в любом возрасте (у новорожденного и 16 летнего подростка). При осмотре можно отметить следующие характерные особенности физиологического фимоза. Кожа крайней плоти не имеет рубцовых изменений, мягкая, хорошо тянется (Рис.1). Однако при попытках быстрого или грубого выведения головки возникают радиальные трещины в области соединения внутреннего и наружного листков препуциального мешка. Наиболее глубокие разрывы крайней плоти можно наблюдать при одномоментном выведении головки у мальчиков с физиологическим фимозом.
 |
| Рис.1 Вид крайней плоти ребенка 2,5 лет с физиологическим фимозом. |
Данные манипуляции сопровождаются эпизодами кровотечения, выраженным отеком крайней плоти, болями и затруднением мочеиспускания вплоть до острой задержки мочи. Значительные разрывы крайней плоти нередко заживают с образованием грубых рубцов. Именно поэтому мы считаем ошибочными все попытки одномоментного выведения головки. Для того, чтобы оценить степень сужения крайней плоти и состояние кожи препуциального мешка, абсолютно не обязательно полностью выводить головку (отводить крайнюю плоть за пределы венечной борозды). Более того, данная манипуляция бессмысленна (не имеет медицинских показаний), резко болезненна и очень вредна. Еще более опасны рекомендации родителям проводить одномоментное выведение головки самостоятельно, в домашних условиях. Склонность препуциального мешка к отеку в детском возрасте, травматичность и болезненность манипуляции предрасполагают к развитию парафимоза. Ущемление головки выведенной за венечную борозду крайней плотью мы наблюдали у 29 мальчиков. Сроки ущемления были от 2 часов до 15 часов. Консервативное вправление головки удалось выполнить у 25 детей, однако 4 мальчика были оперированы, им потребовалось рассечение крайней плоти для погружения головки в препуциальный мешок.
Описанные процедуры выполнялись первоначально врачом. Далее после подробного объяснения целей и задач данной методики, постепенное щадящее растяжение крайней плоти проводили родители в домашних условиях. Задачей врача был контроль за динамикой процесса смещения крайней плоти. В подавляющем большинстве случаев (91%) удавалось открыть головку полового члена наполовину в течение 2-3 месяцев. Данный эффект от лечения мы считаем хорошим результатом (Рис.2 А-В).
 |
| Рис.2. А. Вид крайней плоти ребенка 2,5 лет с физиологическим фимозом. |
Б,В – результаты консервативного лечения физиологического фимоза с использованием методики постепенного щадящего растяжения крайней плоти через 1мес. и 2 мес..
Подобные процедуры в последующем рекомендовали проводить 1 раз в 2 –3 недели для сохранения эластичности кожи. Мы не стремились достигнуть обязательного полного выведения головки у детей младшего возраста, поскольку дальнейшее её открытие может быть затруднено наличием плотными сращений головки с крайней плотью (синехиями).
Современные представления о природе синехий и скоплений смегмы в препуциальном мешке отличаются от ранее существовавших в отечественной литературе. В настоящее время нет единой точки зрения о тактике хирурга в отношении этих состояний.
Классическое описание эмбрионального развития крайней плоти в норме существует с 1949 года (Gairdner D). Развитие препуциального мешка у плода начинается между 3 и 5мес. гестации. И к моменту рождения крайняя плоть закрывает головку полового члена до меатуса (4,8). Головка полового члена и крайняя плоть развиваются из одних и тех же тканей дистальной части полового члена в течение 3-го месяца беременности. Крайняя плоть возникает в виде складки кожи в основании головки полового члена и растет, выдвигаясь над этим основанием. Ее рост с дорсальной стороны происходит более интенсивно, чем с вентральной. Поскольку на ранних сроках беременности мочеиспускательный канал не замкнут, а представляет собой уретральный желобок, то крайняя плоть с вентральной стороны развивается из двух парных выростов. (Рис.3 А,Б). Вслед за слиянием уретральной площадки в трубку, участки крайней плоти движутся по боковым поверхностям головки накрывая мочеиспускательный канал сверху сливаются между собой, образуя уздечку.
 |
| Рис. 3. Головка полового члена плода человека. А. на 16 неделе гестации уретральные складки простираются по вентральной поверхности вдоль ствола полового члена Позднее они соединяться по средней линии. Зачатки крайней плоти расположены преимущественно по дорсальной поверхности и постепенно наползают с обеих сторон головки. Б. После 20-й недели гестации уретра на головке замкнута полностью, боковые массы крайней плоти слились вместе в области уздечки полового члена. |
Исходя из вышеизложенного становится очевидным, что сращение головки и препуциального мешка до 11-15 лет можно считать нормой, поэтому разделение спаек (сращений) и удаление «инфантильной смегмы» и не имеет прямых медицинских показаний. Оценивая результаты подобных манипуляций (обведения головки) в катамнезе спустя 4-6 месяцев мы наблюдали повторное образование сращений и скопление смегмы у 32% детей. Единственным поводом для разделения синехий может служить воспалительный процесс крайней плоти, обусловленный наличием инфицированной смегмы. Однако, связывать смегмообразование с причинами возникновения баланита неверно, поскольку смегма присутствует у 99% мальчиков, а баланопастит был выявлен лишь у 6 % осмотренных больных.
Было отмечено, что в пубертатном периоде 11-15 лет под воздействием гормональной перестройки, синехии становятся более рыхлыми и процесс их разделения происходит значительно легче, менее болезненно, без возникновения обширных эрозивных поверхностей на головке. Напротив, по данным наших исследований разделение сращений головки с крайней плотью у детей 3-5 лет, очень часто (до 85%) заканчивается рецидивом возникновения синехий с еще более грубым рубцовым процессом, в тех случаях когда родители переставали регулярно открывать головку полового члена. Двоим мальчикам 14 и 15 лет, с грубыми рубцовыми сращениями крайней плоти с головкой после многократных обведений в раннем детском возрасте потребовалась операция по отсечению крайней плоти сросшейся с головкой на протяжении 2-3 см.
Варианты фимоза в детской практике.
(хоботковая крайняя плоть) — 168 (2,7%)
Рубцовый фимоз (классический)
Все больные с патологией препуциального мешка, которые вошли в данное исследование 3235 (осмотренные в поликлиниках и в стационарах), условно были разделены на четыре группы. Первую, наиболее значительную, группу (3096) 87% составили дети с физиологическим фимозом или нормой, нерастянутой крайней плотью с врожденно зауженным отверстием препуциального мешка без признаков рубцевания кожи. Дети не требовали медикаментозного или оперативного лечения, проводилось щадящее постепенное, растяжение крайней плоти. Мальчики не нуждались в строгом амбулаторном контроле за состоянием препуциального мешка и считались практически здоровыми.
Вторую группу (168) 2,7% составили дети с диагнозом гипертрофический фимоз или хоботковая крайняя плоть. Важно отметить, что большинство (142) мальчиков 82.5% из этой группы были повышенного питания и имели различные степени ожирения. Крайняя плоть у этих детей имела избыточную длину и напоминала хоботок, что объясняется накоплением подкожной жировой клетчатки в лонной области и, как следствие, смещение кожи ствола полового члена в сторону крайней плоти. При попытке выведении головки отчетливо определялся участок кожи крайней плоти в виде плотного кольца (Рис.4 А,Б),
Избыток крайней плоти напоминающей хоботок. Б. При попытке выведения головки отчетливо определялся участок кожи крайней плоти в виде плотного кольца который очень плохо подвергался растяжению легко травмировался, возникали радиальные трещины кожи, капиллярное кровотечение, поэтому не представлялось возможным визуализировать наружное отверстие уретры. Однако, рубцовых изменений кожи у этой группы больных мы не наблюдали. Дети с гипертрофическим фимозом требовали строгого амбулаторного контроля состояния крайней плоти. Этим больным проводилось консервативное лечение в виде постепенного, щадящего растяжения крайней плоти после теплых гигиенических ванночек с отварами трав. Для достижения лечебного эффекта растяжения удлиненной суженной части препуциального мешка при гипертрофическом фимозе требовалось значительно больше времени, чем в случае физиологического фимоза. В среднем консервативная терапия продолжалась до 3-5 мес. Положительный результат удалось достигнуть у 156 больных (92.2%). Однако у 12 мальчиков потребовалось оперативное лечение. Показания к обрезанию при гипертрофическом фимозе должны быть серьезно ограничены, поскольку обычная операция circumcisio имеет ряд осложняющих моментов. Экономная резекция крайней плоти может приводить к рецидиву фимоза. Значительное иссечение кожи препуциального мешка нередко сопровождается возникновением скрытого полового члена. Вне эрекции половой член исчезает в поверхности тела и прячется в окружающих тканях подкожно жировой клетчатки лонной области и мошонки (Рис.5).
 |
| Рис.5. Ребенок 8 лет после обрезания крайней плоти по поводу гипертрофического фимоза. Вне эрекции половой член скрыт в окружающих тканях подкожно жировой клетчатки лонной области. |
Подобные осложнения лечения гипертрофического фимоза мы наблюдали у 4 больных, оперированных в других лечебных учреждениях. Всем детям со скрытым половым членом выполнена операция выделения члена из окружающих тканей, формирование контура полового члена, фиксация кожи в пеноабдоминальном и членомошоночном углах. Если имеется рубцовый фимоз в сочетании с гипертрофической крайней плотью и оперативное лечение необходимо, операцией выбора может быть экономная резекция крайней плоти с формированием контура полового члена.
Третью группу больных (342) 9,6% составили мальчики с рубцовым фимозом. По анамнестическим данным мы пытались выяснить причины возникновения рубцовых изменений на крайней плоти. Однако, у большинства больных 134 (39,1%) рубцовое сужение препуциального мешка возникло на фоне полного здоровья. Признаки баланопастита незадолго до возникновения рубцевания крайней плоти наблюдали у 122 (35,6%) больных. Травматичное одномоментное выведение головки предшествовало рубцовому фимозу у 76 больных (22,2%).
В зависимости от клинических проявлений всех больных с рубцовым фимозом мы условно разделили на две подгруппы. Первую подгруппу составили мальчики 189 (52,2%) с не осложненным рубцовым фимозом (Рис.6).
 |
| Рис.6 А. Ребенок 5 лет с признаками не осложненного рубцового фимоза. Имеется плотное рубцовое кольцо крайней плоти шире наружного отверстия уретры. Отсутствуют признаки воспаления. |
Б.В. Осложненный рубцовый фимоз. Кожа крайней плоти с признаками воспаления, отверстие крайней плоти точечной формы, резко сужено (мочеиспускание затруднено).
Визуально крайняя плоть была изменена незначительно, отсутствовали признаки воспаления (отек, гиперемия, инфильтрация тканей препуциального мешка), мочеиспускание было не нарушено. Все дети мочились свободно, безболезненно, широкой струей.
При попытке выведения головки, определялось плотное рубцовое кольцо, которое не позволяло осмотреть головку. Диаметр рубцового кольца крайней плоти значительно превышал наружное отверстие уретры, поэтому признаков нарушения мочеиспускания не наблюдалось. Вторую подгруппу составили мальчики с осложненным рубцовым фимозом 153 (44,7%) (Рис.6 Б,В). Крайняя плоть у этих детей была отечна, несколько гиперемирована. Отверстие крайней плоти точечной формы, резко заужено, в плотном рубцовом конгломерате. Мочеиспускание нарушено, тонкой вялой струей, болезненное, со значительным расширением в виде шара препуциального мешка. По сути ребенок первоначально накапливал мочу в препуциальном мешке, а затем через суженное рубцом отверстие крайней плоти, эвакуировал мочу наружу.
Больные с рубцовым фимозом требовали оперативного лечения. При не осложненном фимозе сроки операции могут быть произвольными и хирургическое вмешательство возможно отложить на некоторое время. Осложненный фимоз, сопровождающийся признаками инфравезикальной обструкции требует срочной плановой операции в ближайшее время. В качестве кратковременной предоперационной подготовки возможно рекомендовать обработку наружного отверстия крайней плоти противорубцовыми мазями (контрактубекс).
Гнойно-воспалительные заболевания крайней плоти (КП) были выявлены у 214 мальчиков, что составляет 6% от всех осмотренных больных. Признаки острого баланопастита наблюдались у 96 из них (44,8%). Диагноз грибковое поражение крайней плоти установлен у 118 мальчиков (55,1%). Острый баланопастит и грибковое воспаление имеют схожие клинические проявления, однако, лечение этих заболеваний принципиально отличается. Правильный дифференциальный диагноз позволяет уточнить характер поражения.
В случае острого баланопастита дети жаловались на боли в области головки полового члена, зуд, жжение при мочеиспускании, в редких случаях отмечалась острая задержка мочеиспускания (у 2 больных). Крайняя плоть была отечна, гиперемирована, в 55 случаях (57%) наблюдалось выделение гноя из препуциального мешка. Важно диагностическим признаком у больных с острым баланопаститом было наличие синехий и скопление инфицированной смегмы (причины воспаления). Физиологический фимоз выявлен у 83 мальчиков (86%) с острым воспалением препуциального мешка.
Лечение острого баланопастита претерпело некоторые изменения за последние годы. Принципиально, важным считаем отказ от выведения головки, в этом нет необходимости, а данная процедура на фоне воспаления чрезвычайно травматична и сопровождается грубым рубцеванием препуциального мешка в последующем. Опыт лечения больных с баланопаститом показал, что необязательно и полное циркулярное разделение синехии крайней плоти пуговчатым зондом. Эти процедуры крайне болезненны для ребенка и сопровождаются значительной психической травмой. Хирург обязан дренировать гнойный очаг. Для этого бывает вполне достаточно пальпации крайней плоти либо локальной ревизии крайней плоти в месте наибольшего отека её и гиперемии. После дренирования гноя, целесообразно оканчивать процедуру введением в препуциальный мешок антибактериальных мазей (левомиколь, синтомициновая эмульсия, диоксиколь и др.) В домашних условиях ребенку назначались сидячие ванночки с настоями трав ромашки, череды, чистотела, календулы либо слабого раствора марганцовки КМн04 3-4 раза в сутки на протяжении 6-8 дней. После каждой ванночки было рекомендовано обработать головку полового члена (наружное отверстие крайней плоти) антибактериальной мазью. Купирование воспалительного процесса отмечалось на 3-4 сутки. Показанием к полному циркулярному обведению головки были редкие случаи (2 детей 2%) сохраняющегося воспаления.
Отличительной особенностью грибкового воспаления или так называемого хронического баланита было полное отсутствие синехий, скоплений смегмы в препуциальном мешке. Больных с физиологическим или рубцовым фимозом в этой группе детей не было. Головка легко полностью открывалась. Внутренний листок крайней плоти выглядел гиперемированным, отечным, слизистая тусклая, мятая, отмечались налеты фибрина и неприятный запах. Из анамнеза выяснилось, что большинство детей чрезмерно длительный период применяли марганцовые ванночки и обработку крайней плоти мылом. В посевах на флору с поверхности крайней плоти определялись споры грибов. Лечение грибкового баланита включало противогрибковые препараты (нистатин, дифлюкан) через рот. Местно нистатин, дифлюкан, микосептин – мази. Рекомендовано исключить антибактериальные препараты и антисептические растворы (местно). Сократить число различных ванн и больше осуществлять подсушивающее воздействие на кожу крайней плоти.
Нами предложены следующие рекомендации по гигиеническому уходу за половыми органами мальчика.:
— нет необходимости в ежедневном открывании головки и обработке водой, мылом или дезинфицирующими средствами;
— при отсутствии воспалительных явлений достаточно выполнения гигиенических ванночек с отварами трав (ромашка, череда, чистотел, шалфей, календула) 2 раза в неделю, без выведения головки;
— применение КМnO4, фурациллина, антибактериальных мазей только по показаниям.
Таким образом, на основании выполненной работы были сделаны следующие выводы.
