Питание при ВЗК: частные вопросы диетотерапии
Содержание
Питание при ВЗК
ВЗК и молоко
Важный вопрос, часто возникающий как у пациентов, так и у врачей — непереносимость молока и продуктов на его основе у больных ВЗК. Отечественные сайты для пациентов часто рекомендуют исключить молоко из рациона, причем абсолютно всем пациентам. Зарубежные авторы (например, эксперты Европейского общества энтерального и парентерального питания), анализируя результаты клинических исследований, советуют ограничивать или исключать молоко только при наличии лактазной недостаточности.
Что такое лактазная недостаточность?
Лактазной недостаточностью называется дефицит фермента лактазы, который в тонкой кишке расщепляет молочный сахар – лактозу. В результате большое количество нерасщепленного молочного сахара накапливается в просвете кишечника, что вызывает диарею, вздутие живота, тошноту, тяжесть и боли в верхних отделах живота.
Известно, что при переходе на взрослый тип питания у части людей активность фермента лактазы может постепенно снижаться. Этот процесс является генетически опосредованным. В результате у человека, который ранее хорошо переносил молоко и молочные продукты, проявляются неприятные симптомы.
Такое состояние называется лактазной недостаточностью (гиполактазией) взрослых.
Лактазная недостаточность взрослых встречается у 90% азиатских народностей и 80% афроамериканцев, в то время как у представителей белой расы в странах Западной и Северной Европы это состояние отмечается достаточно редко – 10-15% случаев.
Как выявить лактазную недостаточность?
Самый простой способ диагностики лактазной недостаточности – элиминационная диета, когда из рациона исключается молоко и продукты на его основе, после чего симптомы полностью исчезают. У пациентов с ВЗК в фазу обострения результаты такого «теста» трудно интерпретировать ввиду большого количества симптомов, связанных с активностью болезни.
Более точный способ — молекулярно-генетическое исследование с определением мутации гена, отвечающего за продукцию фермента лактазы.
Преимущество метода — его малая инвазивность, для исследования требуется лишь небольшое количество крови пациента. Однако наличие мутации гена не всегда отражает истинную активность фермента в тонкой кишке. Активность лактазы на поверхности клеток тонкой кишки может снижаться при болезни Крона, при этом без генетических мутаций.
К лабораторным методам диагностики лактазной недостаточности относится водородный дыхательный тест. Он используется в качестве косвенного метода диагностики заболевания. Суть теста заключается в измерении концентрации водорода в выдыхаемом воздухе (например, анализатором водорода «ЛактофаН2») после употребления лактозы. При лактазной недостаточности нерасщепленная лактоза используется микрофлорой толстой кишки с выделением водорода. Однако, частота ложноположительных результатов дыхательного теста с лактозой достигает 20%.
Золотой стандарт диагностики лактазной недостаточности — определение активности лактазы на поверхности клеток тонкой кишки.
В качестве материала для исследования используются биоптаты слизистой тонкой кишки, получаемые при гастроскопии. Метод позволяет точно установить дефицит фермента лактазы и выявить степень его дефицита.
Как часто лактазная недостаточность встречается при ВЗК?
Как было сказано выше, исключение молока (реже — кисломолочных продуктов) показано пациентам с ВЗК и доказанной лактазной недостаточностью. Но как часто она вообще встречается у таких пациентов? Данные клинических исследований разнятся, вероятно, из-за этнического разнообразия исследуемых групп. Так, при болезни Крона частота выявления лактазной недостаточности дыхательным тестом и/или генетическим исследованием варьирует от 17 до 70% случаев, при язвенном колите дефицит фермента обнаруживается у 4-44% пациентов.
Выявлена закономерность, согласно которой локализация воспалительного процесса в тонкой кишке при болезни Крона чаще сопровождается дефицитом лактазы (100% случаев при поражении тощей кишки, 68% при терминальном илеите, 55% при илеоколите) по сравнению с изолированным поражением толстой кишки (при колите Крона – 43,5%).
Необоснованно исключение из рациона молока и кисломолочных продуктов для всех пациентов с диагнозом ВЗК. Несомненно, пациент с доказанной лактазной недостаточностью требует резкого ограничения цельного молока в рационе. Но если непереносимость молока была выявлена лишь в период обострения ВЗК, то это совсем не означает, что симптомы непереносимости будут сохраняться в период ремиссии. Многие пациенты, испытывающие неприятные симптомы при употреблении цельного молока, хорошо переносят продукты на его основе. К молочным продуктам, которые обычно хорошо переносятся даже при выраженной лактазной недостаточности, относятся йогурт и сыр. В диетотерапии могут быть использованы также безлактозное молоко и продукты на его основе. Некоторые больные с доказанной лактазной недостаточностью хорошо переносят употребление небольших объемов цельного молока (менее 250 мл в сутки) вместе с другой пищей.
ВЗК и кофе
Хотя в России число людей, употребляющих кофе, уступает численности любителей чая, количество жителей нашей страны, выпивающих хотя бы иногда чашечку кофе составляет по разным оценкам 60-75%.
Положительный эффект от употребления кофе доказан для некоторых хронических заболеваний (неалкогольная жировая болезнь печени, сахарный диабет 2 типа, болезнь Паркинсона, запор и т.д.). Крупное проспективное исследование 2012 года (включавшее более 400 тысяч человек) показало снижение общей смертности, частоты смертей от инсульта и сердечных заболеваний у людей, употребляющих кофе.
В число приверженцев кофе входят и пациенты с ВЗК. Как кофе влияет на кишечник? Насколько вредно (или полезно) пить кофе при болезни Крона и язвенном колите?
Кофе оказывает пребиотическое действие, позитивно влияя на кишечную микробиоту, а также обладает антибактериальной активностью, снижая количество кишечной палочки, бактерий рода Clostridium и увеличивая число лакто- и бифидобактерий. Кроме того, описан стимулирующий эффект кофеина в отношении двигательной активности толстой кишки, и увеличение тонуса сфинктера прямой кишки. Исследование 2014 года показало, что у потребления кофе снижает риск развития первичного склерозирующего холангита, который нередко связан с ВЗК.
Употребление кофе не влияет на риск развития ВЗК, хотя в недавнем мета-анализе показана тенденция к снижению риска развития язвенного колита при употреблении кофе.
Швейцарские исследователи в 2015 году, опросив 442 пациента с ВЗК, выяснили что 3/4 респондентов регулярно употребляют кофе. Среди тех, кто не пил кофе совсем либо пил очень редко, 62% объясняли свой отказ от напитка ухудшением симптомов заболевания. Чаще такой ответ давали пациенты с болезнью Крона — 76,4%. С язвенным колитом — 44,4%. Если же оценивать влияние кофе на симптомы у всех 442 больных, то его негативный эффект отметили 45,2% пациентов с болезнью Крона и 20,2% с язвенным колитом.
Других значимых исследований, с применением лабораторных и эндоскопических методов оценки активности заболевания у больных с ВЗК не проводилось. Таким образом, пациенты с болезнью Крона и язвенным колитом могут употреблять кофе, если он не усиливает симптоматики или появлению новых жалоб.
ВЗК и алкоголь
Один из самых популярных вопросов от пациентов (после «Что есть?») — «Что можно выпить?» Подобные вопросы задают пациенты с легким течением болезни без выраженных симптомов или после достижения ремиссии.
Что мы знаем об алкоголе при ВЗК? Проводились ли какие-либо исследования на эту тему? Как ни странно, проводились (причем достаточно крупные и убедительные).
В 2017 году опубликованы результаты исследования EPIC, в котором приняли участие 262 451 человек (Bergmann MM. и соавт., 2017). Употребление алкоголя участниками исследования было оценено по количеству (не употребляет, употреблял ранее, низкое, умеренное, высокое потребление алкоголя), с учетом норм для мужчин и женщин. С момента наблюдения (т.е. с 1993 года) язвенный колит был впервые выявлен у 198 участников, болезнь Крона — у 84 человек. Проведенный статистический анализ показал, что употребление алкоголя никаким образом не влияет на вероятность развития язвенного колита и болезнь Крона.
Эти результаты позже были подтверждены (правда, лишь для язвенного колита) мета-анализом клинических исследований, в ходе которого проводилась статистическая оценка результатов 9 работ, посвященных изучению алкоголя как фактора риска ВЗК. Результат прежний — употребление алкоголя не является фактором риска возникновения язвенного колита.
А вот хроническое злоупотребление алкоголем (алкоголизм) повышает риск возникновения ВЗК, о чем убедительно говорит исследование китайских авторов. Они проанализировали данные 10-летнего наблюдения почти 58 тысяч случаев госпитализированных лиц с диагнозом алкогольной интоксикации, сравнив их с контрольной группой, не злоупотребляющей алкоголем. Риск выявления новых случаев ВЗК был выше в 3,17 раза среди страдающих алкоголизмом лиц, из них для болезни Крона в 4,4 раза, для язвенного колита – в 2,33 раза.
«Спасибо, доктор, — скажет пациент, — но мне хотелось бы быть точно уверенным, что алкоголь не спровоцирует обострение моего заболевания».
Подобные опасения не безосновательное. Известно, что этанол, входящий в состав алкогольных напитков, снижает активность иммунных клеток кишечника и подавляет продукцию некоторых цитокинов, а также (что для ВЗК важнее всего!) увеличивает проницаемость кишечной стенки. Таким образом, в теории навредить кишечнику приемом алкоголя можно, однако степень негативного влияния этанола до сих пор неизвестна.
Исследования не дают однозначного ответа на вопрос, как алкоголь влияет на течение болезни. С одной стороны, количество их ограничено, а число испытуемых редко превышает несколько десятков человек. С другой — большая часть подобных исследований основана на проведении опросов, в том числе ретроспективных.
Тем не менее, некоторые интересные данные доступны для анализа. В 2004 году Jowett и соавторы опубликовали результаты наблюдения за 191 пациентом с язвенным колитом в фазу клинической ремиссии. В течение года пациентам периодически проводили опрос о количестве и характере употребляемых продуктов и напитков, в том числе алкоголя. Через 12 месяцев обострение заболевания наблюдалось у 52% больных.
Установлено, что употребление алкоголя в умеренных дозах не увеличивало риск обострения, тогда как прием высоких доз алкоголя повышал риск обострения язвенного колита в 2,71 раза. Недостатком исследования было отсутствие точных сведений об опасной и безопасной дозах алкоголя.
Еще одна интересная работа была проведена в США. 14 пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона в ремиссии, а также 7 здоровых добровольцев приняли участие в исследовании, которое оценивало влияние употребления вина на течение заболевания. На протяжении недели каждый пациент выпивал в день 1-3 бокала красного сухого вина (примерно 0,4 г этанола на 1 кг массы тела). До и после исследования проводилась оценка анализов крови, кала на фекальный кальпротектин, а также кишечная проницаемость. За время исследования не было ни одного случая обострения заболевания. У пациентов отмечено достоверное повышение тонкокишечной (при болезни Крона) и толстокишечной (при язвенном колите) проницаемости. Поскольку кишечная проницаемость играет важную роль в развитии ВЗК и в целом может рассматриваться как ранний маркер воспаления, скорее всего, регулярное употребление вина даже в небольших количествах приведет к обострению заболевания. В то же время у большинства участников перед началом исследования был отмечен повышенный уровень фекального кальпротектина, то есть не исключено, что ремиссия заболевания была лишь клиническая.
Интересно, что через неделю после ежедневного употребления вина уровень кальпротектина у больных ВЗК достоверно снизился.
Наконец, одна из последних работ, также выполненная в США в конце декабря 2017 года, оценивала симптоматику со стороны органов пищеварения у лиц, употребляющих алкоголь. Из 90 пациентов с неактивным ВЗК 62% регулярно употребляли алкоголь в разных количествах, что в целом сопоставимо с данными по стране в целом (61% американцев периодически выпивают). Из общего числа употребляющих алкоголь 75% больных с ВЗК отметили, что в последующем у них отмечается ухудшение симптомов (боли в животе, послабление стула, вздутие живота и т.д.). Данное исследование было вновь построено на опросе пациентов, что ограничивает его ценность.
Остается без ответа вопрос: «Какой алкоголь менее вреден для кишечника?» В крупных исследованиях оценивался факт употребления алкоголя в принципе, в небольших – употребление красного вина.
Вероятно, важнейшим фактором будет общее количество этанола в суточном «бокале», нежели его вид.
После анализа результатов клинических исследований становится понятно, что употреблять алкоголь при ВЗК можно, но «в меру» (нечасто и в умеренных количествах). Постоянное употребление алкоголя, особенно в высоких дозах может спровоцировать обострение заболевания.
Не рекомендуется употребление алкоголя одновременно с некоторыми лекарственными препаратами, которые принимают пациенты с ВЗК. Тяжелое лекарственное поражение печени может наблюдаться при одновременном приеме метронидазола и этанола. Прием других медикаментов (меалазины, азатиоприн/меркаптопурин, стероидные гормоны) не исключает возможности эпизодического употребления алкоголя в небольших дозах.
Заключение
Универсальной диеты и диетических рекомендаций для пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона не существует. Решение о назначении той или иной диеты принимает лечащий врач.
13 лучших продуктов при болезни Крона
Вас консультирует Трейси Далессандро, диетолог из Briarcliff Manor, штат Нью-Йорк, советник по диете Американской Ассоциации Болезней Крона и Язвенного Колита (Crohn’s & Colitis Foundation of America), у которой у самой диагностирована болезнь Крона.
Правильная диета и выбор продуктов при болезни Крона очень индивидуальна — поэтому используйте метод проб и ошибок, чтобы увидеть, что будет работать для вас.
Что можно есть, если у Вас есть болезнь Крона
Если у вас воспалительное заболевание кишечника (болезнь Крона или неспецифический язвенный колит), вам нужно подсчитывать килокалории, потребляемые с пищей. Большинство продуктов при болезни Крона не могут ускорить заживление слизистой кишечника, но существует много продуктов, которые помогут насытиться и не усугублять симптомы болезни.
Миндальное молоко
У множество людей с болезнью Крона наблюдается непереносимость лактозы. К счастью, отличная альтернатива молочной пище: миндальное молоко, которое приготавливается из созревшего миндаля и может быть использовано для укрепления организма, т.к. содержит много кальция как и обычное молоко (проверьте данные на этикетке молока))).
Миндальное молоко – отличный продукт при болезни Крона и, также, содержит витамины D и E, но не содержит холестерина или насыщенных жиров, обладает меньшей калорийностью, чем коровье молоко. Если выберите упаковку без подсластителей, то снизите калорийность продукта около 20 калорий на порцию.
Яичница, сваренные вкрутую и всмятку яйца – являются недорогим источником легко усваиваемого белка и отличным продуктом при болезни Крона. Убедитесь, что у вас всегда есть в холодильнике яйца. Яйца и тосты являются резервным запасом во время обострения болезни Крона вместе с картофелем и яичной лапшой. Все, что не жирное, то и хорошо. Есть правило, которое может и вам подойти — когда обострение застает вас, ешьте только углеводы.
Овсяная каша
Эта комфортная еда и отличный выбор. Овсянка хороша и в период ремиссии, и в период не выраженного обострения.
Нерастворимые волокна — особый вид грубой растительной клетчатки в травах, плодах,овощах и орехах — заставляют воду оставаться в просвете кишки и могут вызвать или усилить понос у людей с воспалительными заболеваниями кишки. Но овсянка имеет растворимые волокна, которые сами поглощает воду и проходят более медленно через пищеварительный тракт.
Овощной суп
Многие люди с болезнью Крона очень боятся есть овощи. Большую часть времени их диетпитание состоит из множества белых углеводных продуктов, которые, конечно разрешены и одобрены для питания при болезни Крона, но они не имеют сбалансированных питательных веществ. Но даже во время обострения, протертые овощи, такие как тыквы, мускатная тыква, морковь и пастернак будут хороши для питания. И Вы не будете терять питательные вещества, как это случается при варке овощей.
Лососевые
Двадцать пять процентов потребляемой энергии должно поступать с калориями за счет протеинов, что является ключом к исцелению. Нежирный белок, такой как содержится в морепродуктах, это лучший вариант. Рыба чрезвычайно полезна, особенно рыба с высоким содержанием Омега-3, как лосось. Креветки и белая рыба, как тилапия и камбала также питательны и хорошо перевариваемые продукты при болезни Крона. Готовьте морепродукты на пару, готовьте на гриле, но избегайте фритюрницы.
Папайя
Люди с болезнью Крона думают, что они должны избегать фруктов, но даже во время обострения тропические фрукты, такие как бананы, являются легким для переваривания, питательным вариантом. Манго и папайя очень богаты питательными веществах и очень, очень легко усваиваются. Папайя содержит энзим папаин, который помогает вашему телу усвоить протеины; этот фрукт с содержанием легких масел также богат и витамином C, и витамином A с фолиевой кислотой и калием. Дыня тоже хороший выбор.
Протертые бобы
Фасоль обычно относят к запрещенным продуктам для тех, у кого проблемы с пищеварением. Но протертый нут, основной компонент хумуса, и хорошо протертая чечевица являются потрясающим источником постного белка и других питательных веществ и являются безопасными, даже у пациентов с болезнью Крона.
Птица
Курица и индейка богаты белком, и нежирные, так что не ограничивайте потребление белого мяса. Они имеют мягкую консистенцию и легко перевариваются, что делает их отличным источником протеина для людей с воспалительными заболеваниями кишечника и отличным продуктом при болезни Кронна.
Авокадо
Мягкой и однородной консистенции, полный полезных жиров, витаминов группы B, витамина E, и калия, авокадо должны определенно находиться в меню при болезни Крона. Они являются также одними из немногих фруктов, содержащих легко усваиваемые растворимые волокна, преимущественно в мякоти, наряду с нерастворимым типом волокон в кожуре.
Салат-латук
Диагноз болезнь Крона не означает, что лакомство салатом закончилось. До тех пор, пока не появилась диарея, имеется возможность наслаждаться салатом из салата-латука. Также известный салат Бостон Бибб, сорт салата полукочанного типа с нежной зеленью, с отличными вкусовыми качествами, широко доступный светло-зеленый салат гораздо, более нежный и легко усваивается, чем другие салатные зелени.
Жареный красный перец
Прекрасный и супервкусный, жареный перец с удаленной кожей – питательный и безопасный продукт при болезни Крона.
Добавляйте его к салату, в сандвич, или даже используйте его как украшение в супе. Но проследите, как он влияет на ваше пищеварение; не для всех он подойдет.
Традиционный выбор для тех, кто страдает от проблем с желудком. Белый рис и другие рафинированные углеводы не могут быть очень питательными, но они легко переносятся кишечником. Они могут обеспечить калориями организм во время болезней кишечника. Важно только следить, что эти простые углеводы не вытесняют из рациона белок и хорошо приготовленные овощи.
Однородная ореховая паста
Будет превосходным источником полезных жиров, витамина E, и протеина, но усваивание ее представляет определенную трудность для большинства людей с болезнью Крона.
Можно получать преимущества орехового питания, не усугубляя симптомы болезни, потребляя масло ореховой пасты. Убедитесь в том, что выбрали однородный продукт, без хрустящих включений. В дополнение к арахисовому маслу, появились магазины торгующие миндалиной пастой и пастой кешью.
Можно ли безлактозное молоко при няк
Диетотерапия при дефиците макро- и микроэлементов у больных с воспалительными заболеваниями кишечника
Поскольку всасывание железа не может превышать определенные значения, только лишь диетической коррекции дефицита этого микроэлемента может оказаться недостаточно. В этих случаях необходимо применение препаратов, содержащих железо, для приема внутрь или внутримышечного и внутривенного введения.
Как узнать, какие продукты вы хорошо переносите, а какие нет?
Одним из продуктов, который часто плохо переносится пациентами с ВЗК, является цельное молоко. Это возникает вследствие недостаточности фермента лактазы, который вырабатывается в тонкой кишке и расщепляет молочный сахар – лактозу. Недостаточность лактазы нередко наблюдается при обострении, как болезни Крона, так и язвенного колита. В результате большое количество нерасщепленного молочного сахара накапливается в просвете кишечника, что вызывает диарею, вздутие живота, тошноту, тяжесть и боли в верхних отделах живота. Если непереносимость молока наблюдается в период обострения заболевания, то это совсем не означает, что симптомы непереносимости будут сохраняться в период ремиссии.
К молочным продуктам, которые обычно хорошо переносятся при лактазной недостаточности, относятся йогурт и сыр. Желательно сохранить молокопродукты в рационе у тех пациентов, которые их хорошо переносят.
При ВЗК нередко встречается так называемая скрытая пищевая непереносимость, в основе которой лежат процессы неадекватного реагирования иммунной системы организма больного на некоторые пищевые продукты. Без яркой симптоматики компоненты ряда пищевых продуктов становятся причиной нарушения переваривающей и всасывательной функций кишечника, дестабилизации его микрофлоры, приводящим к интоксикации организма, и даже дополнительным факторомповреждения кишечника у больных язвенным колитом и болезнью Крона. Выявление факта скрытой (иммунозависимой) пищевой непереносимости проводится с помощью специальных иммунологических тестов, при которых определяются антитела (связанные с иммуноглобулинами G4) к пищевым продуктам. Для этого всем больным воспалительными заболеваниями кишечника следует пройти так называемый Йорк-Тест, разработанный в Британской научной лаборатории клинического питания г. Йорк (в некоторых российских лабораториях и клиниках он называется «тест на скрытую пищевую непереносимость»). При проведении этого анализа крови выявляется степень непереносимости (легкая, средняя или тяжелая) конкретных пищевых веществ из более 100 тестируемых пищевых продуктов.
Непереносимые больными целиакией злаки содержатся в некоторых спиртных напитках (пиве, виски), в супах быстрого приготовления, растворимых кофейных напитках. Мука может быть добавлена в состав йогуртов, глазированных сырков, колбасных изделий, сосисок и сарделек, сыров, консервов, кетчупов, майонезов, соусов.
Диетические ограничения должны пациентом выполняться неукоснительно, так как прием даже 100 мг глютенсодержащих продуктов (несколько крошек хлеба) может ухудшить течение заболевания. Запрещены продукты с пищевыми красителями и консервантами.
Разрешаются изделия из не содержащих глютен злаков и овощей (риса, кукурузы, бобовых). При приготовлении различных блюд (например, выпечки, соусов) в качестве заменителей пшеничной муки используются рисовая, кукурузная мука. Гречневая каша показана в ограниченном количестве.
Таблица 5. Продукты, разрешенные и запрещенные при целиакии
