можно ли сшить перерезанный нерв
Можно ли сшить перерезанный нерв
Показаниями к хирургическим вмешательствам на нервах конечностей обычно служат их полный или частичный перерыв, опухоли и невромы. При нарушении целостности нервных волокон их срастание первичным натяжением исключается.
Цель операции сшивания концов поврежденного нерва — сближение центрального и периферического концов, чтобы растущие из центрального конца нерва аксоны проникли в оболочки периферического конца, в котором аксоны и их миелиновые оболочки постепенно подвергаются валлеровско-му перерождению (рис. 2.32).
Рис. 2.32. Шов нерва (схематически).
Во время первичной хирургической обработки раны концы рассечённого нерва сшивают. Перед сшиванием поврежденные концы нерва отсекают острым скальпелем или лезвием безопасной бритвы одним движением. Атравматической иглой с самой тонкой синтетической нитью прошивают эпинев-рии сначала на одном, а затем на другом конце, то же делают на противоположной стороне диаметра. Осторожно потягивая нити, сближают концы нерва таким образом, чтобы между ними оставался минимальный промежуток. Узлы завязывают. В зависимости от диаметра нерва между двумя первыми узлами на эпиневрии накладывают еще несколько швов.
После наложения шва нерва конечность фиксируют гипсовой повязкой в течение 3—4 нед.
Можно ли сшить перерезанный нерв
Диагноз повреждения нервов следует установить до начала операции на поврежденной кисти, так как после анестезии плечевого сплетения или общего наркоза это не представляется возможным. О повреждении чувствительных нервов кисти при помощи нингидринных отпечатков пальцев можно получить объективные данные даже при отсутствии контакта с больным.
Наложение шва на нервы выполняется при обескровливании. В случае свежих травм сначала обрабатываются поврежденные мягкие ткани кости, после чего приступают к обработке нервов. При старых повреждениях нервов следует удалить ампутационную неврому в пределах нормальных нервных волокон.
Затем отыскиваются культи нерва, которые на 1 см от конца прокалываются самой тонкой инъекционной иглой, прежде чем они пронируются в процессе мобилизации нерва в дистальном и в проксимальном направлениях. Культи нервов фиксируются при помощи иголок и освежаются острой бритвой. На периневрий культей накладываются швы из тонкого шелка № 000 000. Большое количество швов приводит к рубцеванию. Основным условием является сохранение нерва от натяжения.
Для сшивания срединного нерва достаточно наложение шести швов, а для пальцевых нервов — четырех адаптирующих швов. После соединения концов нерва иголки удаляются и конечность до иммобилизации удерживается в таком положении, при котором место соединения не подвергается натяжению. Соединение концов нерва производится при первичной хирургической обработке раны даже в том случае, если сухожилие решено восстанавливать в более поздние сроки.
Стремление хирургов наиболее атравматично производить сшивание нервов является не новым. Сержент и Гринфильд (1919) отвергли применение кетгута и шелка, вместо них в качестве шовного материала они предлагали применять человеческий волос и танталовую проволоку. Янг и Медвер для склеивания концов нерва применяли смесь концентрированной плазмы и вытяжки из куриного эмбриона («нервный шов без шва»).
Техника наложения нервного шва по Нигсту.
На рисунке слева показана техника наложения боковых швов держалок.
На рисунке справа показаны передние швы эпиневрия.
Тарлов адаптирует концы нерва человеческой плазмой при помощи специального инструмента. Вылитая в специальную форму в окружение концов нерва коагулированная плазма должна соединить концы последнего, однако без наложения шва такой эффект не наступает. Поэтому некоторые авторы комбинируют этот способ с эпиневральным шелковым или проволочным швом.
Тубулизация с применением пористой пленки из искусственного материала (Millipore-Filter). Многие авторы сообщают о хороших результатах применения искусственной пористой пленки для образования влагалища вокруг ауто-и гомопотрансплантатов нервов, так И. Белер (Линц), О. Зрубецки (Маннгейм). Искусственная пористая пленка (10 Bedford, Mass U. S. A. 5 ea, 4 squ T. w. w. P. 045 pore) не пропускает клеточные элементы, но не препятствует диффузии питательных веществ.
При успешном наложении нервного шва сначала восстанавливается тактильная чувствительность. Для восстановления полного «tactile gnosis» необходимо около 16—18 месяцев. Необходимо отметить, что последний никогда не достигает нормы, восстанавливается только способность распознавания наиболее характерных предметов (нож, ложка, вилка, карандаш, монета и т. п.).
Развитие мышечной атрофии после повреждения нервов может быть уменьшено, если вскоре после травмы парализованные мышцы подвергаются лечению гальваническим током. Лечение продолжается до окончания процесса регенерации нерва. Если мышца к этому моменту способна сокращаться, то можно ждать удовлетворительного восстановления функции.
Невролиз может быть успешным только в случаях обратимых изменений нерва. При отсутствии правильных показаний, то есть при необходимости резекции нерва, невролиз не приводит к успеху. При операции невролиза нерв следует располагать в окружении здоровых тканей, и для предупреждения сращений следует применять гидрокортизон (преднизолон). Разумеется, применение этих препаратов после наложения нервного шва противопоказано, так как они препятствуют регенерации.
Дальнейшее лечение: после операции конечность иммобилизуется гипсовой шиной в таком положении, которое в течение трех недель обеспечивает наименьшее натяжение линии шва. После снятия шины и удаления швов применяется физиотерапевтическое лечение для сохранения функции всех суставов поврежденной конечности. Для избежания чрезмерного растяжения парализованных мышц должен быть обдуманным выбор соответствующей шины. В случае повреждения лучевого нерва следует применять динамическую предплечнозапястную шину.
При повреждении срединного нерва необходимо наложение шины, обеспечивающей противопоставление и отведение большого пальца. Если имеет место комбинированное повреждение срединного и локтевого нервов, пястнофаланговым суставам придается положение сгибания до 20° и накладывается оппонирующий quengel.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Повреждения нервов верхних и нижних конечностей (периферических нервов)
Повреждения нервов верхних и нижних конечностей, к сожалению, являются одним из частых и тяжелых видов травм, которые могут кардинально изменить качество и образ жизни человека, как в повседневной бытовой, так и в профессиональной среде. Значительное число ошибок диагностического, тактического и технического порядка в повседневной медицинской клинической практике, к сожалению, приводят к полной или частичной нетрудоспособности пациента, нередко вынуждают больных менять профессию, становятся причиной инвалидности.
Причины повреждений периферических нервов
Повреждения периферических нервов разделяют на закрытые и открытые.
К сожалению, нередко повреждения нервов являются последствием оперативных вмешательств.
Наступающие изменения проявляются в зависимости от уровня повреждения нерва, характера травмы или длительности воздействия травмирующего агента различными синдромами расстройств функции.
Клиническая картина
Двигательные расстройства характеризуются параличами групп или отдельных мышц, сопровождающимися исчезновением рефлексов, а также со временем (через 1-2 недели после травмы) атрофией парализованных мышц.
На верхней конечности
Травма локтевого нерва приводит к нарушению сгибания IV, V(мизинец) пальцев, приведения и разведения всех пальцев; V, IV, отчасти III пальцы разогнуты в основных и согнуты в средних фалангах («когтистая лапа»). Выражена атрофия межкостных мышц («рука скелета»). Чувствительность расстроена на локтевой половине кисти, V и половине IV пальца.
При ранении подкрыльцового нерва невозможно отведение плеча, имеется атрофия дельтовидной мышцы, нарушение чувствительности в наружно-задней поверхности плеча. Поражение мышечно-кожного нерва исключает возможность одновременного разгибания предплечья и супинации кисти.
На нижней конечности
Вот краткое описание нарушений, возникающих при травмах периферических нервов верхней конечности. Полноценная клиническая диагностика повреждений нервов, конечно, более сложная, и выполняется врачом с использованием дополнительных методов исследования.
Лечение
При недостаточной эффективности консервативной терапии через 4-6 месяцев со дня травмы прибегают к оперативному лечению.
Оперативное лечение
Опыт лечения больных с травмами нервов свидетельствует: чем раньше выполняется восстановительная операция, тем перспективнее возможность возобновления утраченных функций. Операция на нерве показана во всех случаях нарушения проводимости по нервному стволу (по данным исследований электромиографии).
Наиболее благоприятным временем для вмешательства считается срок до 3 месяцев со дня травмы и 2-3 недель после заживления раны, но и в более поздний период операции на поврежденном нерве не противопоказаны. При повреждениях нервов кисти оптимальный срок для восстановления их целости составляет не более 3-6 месяцев после травмы. В этом случае шансы на благоприятный исход лечения велики. Мы выполняем следующие виды операции: эпиневральный шов поврежденного нерва, в некоторых случаях или при необходимости с применением склеивания специальным клеем на основе фибрина производства компании BAXTER «ТИССУКОЛ». При наличие дефекта ткани нервного ствола выполняется пластика нерва аутотрансплантатом.
Микрохирургическая техника, используемая при операциях по восстановлению периферических нервов, позволяет создать оптимальные анатомические условия (точное сопоставление концов нерва с последующим сшиванием его) для полноценного восстановления функции нервов.
Запись на прием к врачу хирургу
Обязательно пройдите консультацию квалифицированного специалиста в области кистевой хирургии в клинике «Семейная».
Как проходит операция по сшиванию нерва, и какой эффект она дает?
Сшивание нервов (по-научному нейрорафия) – это хирургическая операция, техническая сложность которой зависит от объема работ по восстановлению нервов и от того, какие именно нервы были задеты. Возможно сшивание нервов мелкого и крупного калибра (размера).
После проведения сшивания обязательно требуется реабилитация, подразумевающая минимизацию травм области, где проводилось вмешательство, и, иногда, лечебную физкультуру. Физкультура выступает в роли катализатора регенерации нервных узлов (существенно ускоряет скорость их приживания/заживления).
1 Общее описание нейрорафии
Оперативное вмешательство на нервах – один из самых технически сложных видов хирургии. Такие процедуры требуют огромного опыта хирурга, высокой концентрации и аккуратности. Любые неверные движения могут кончиться серьезным повреждением (иногда без возможности последующей регенерации).
Нейрорафия чаще всего требуется при повреждениях нервных узлов, реже – при инфекционных или воспалительных поражениях. Современная нейрорафия позволяет восстанавливать нервные узлы практически любого диаметра (калибра) и типа.
Однако не всегда требуется именно восстановление, существуют операции, при которых намерено ликвидируется участок нерва для блокирования прохождения импульса по нему. Чаще всего такую процедуру проводят для купирования сильных болей, не поддающихся медикаментозному контролю.
к меню ↑
1.1 При каких проблемах делают сшивание нервов?
Показаниями к проведению нейрорафии можно назвать повреждения нервов или необходимость в блокировке прохождения импульса по ним.
Один из способов сшивания нервов (наиболее популярный способ)
Повреждения бывают разные:
Необходимость в блокировке импульса возникает по следующим причинам:
Чаще всего оперируются лучевые, малоберцовые, локтевые и седалищные нервы.
1.2 Прогноз после операции
Вероятность благоприятного прогноза зависит от масштабов повреждения нерва. Особенно важен параметр расстояния между концами нерва. На прогноз влияют и возраст больного, вид травматизации и ее объем, тип (назначение) поврежденного нерва, его калибр и протяженность.
Очень важным параметром является время, прошедшее с момента развития повреждения и до попадания на операционный стол. Если слишком затягивать с операцией, то даже малозначительные повреждения могут привести к невозможности восстановления.
Если объем повреждения мал, пациент молодого возраста и был доставлен в больницу своевременно – шансы на благоприятный прогноз очень велики. Особенно если сшивание проводится в специализированном стационаре с нейрохирургическим отделением квалифицированными хирургами (общая хирургия в данном случае имеет низкую эффективность).
к меню ↑
2 Как проводится сшивание нервов?
Существует пять основных видов нейрорафии, а одной универсальной операции не существует (всему причиной разные виды нервов и их разное назначение). Как делают операцию – зависит от ее вида, и между собой разные виды могут очень сильно отличаться.
Последовательность действий при проведении сшивания нервов
Однако если отбросить операции по блокировке импульса и пластике нервных узлов, то останется лишь один вид оперативного вмешательства, именуемый как шов нерва. Этот же вид операции в нейрорафии используется чаще всего.
Процедура проводится в пять этапов:
2.1 Где делается и сколько стоит нейрорафия?
Стоимость сшивания нервов зависит от того, какой именно тип нерва и какое общее состояние больного. Также стоимость зависит от времени с момента развития патологии до момента обращения в стационар.
Средняя стоимость основных видов операции:
Где делают такую операцию – отдельный вопрос. Профессионально она выполняется в больницах скорой медицинской помощи или в крупных специализированных стационарах. В России это ФГБУ, лечебно-реабилитационный центр Минздрава, научный клинический центр РЖД. Также процедуру проводят в крупных частных клиниках.
к меню ↑
2.2 Проведение операции шов нерва (видео)
к меню ↑
2.3 Сколько занимает восстановление?
Скорость реабилитации после операции зависит от возраста пациента, объема оперативного вмешательства и общего состояния пациента. В среднем скорость роста узлов очень медленная – не более 2 мм в сутки.
Выходит, что при повреждениях узлов на верхних конечностях на 30 сантиметров выше кончиков пальцев, нормальная чувствительность вернется только через год или даже больше. Однако неприятные симптомы покалывания или ползания «мурашек» пройдут гораздо раньше этого времени.
Для ускорения регенерации назначают физкультуру (если она уместна и безопасна в данном случае), массажные процедуры, физиотерапию. Обязательно предписывают меры осторожности и наблюдения за тем участком тела, что лишился чувствительности (дабы избежать случайного ранения или обморожения, которое из-за отсутствия чувствительности можно на заметить).
Можно ли сшить перерезанный нерв
Повреждения нервных стволов верхней конечности, в частности кисти, могут наступать вследствие действия острых и тупых предметов. Как правило, они сопутствуют повреждениям мягких тканей, переломам костей, ушибам или нагноительным процессам. Нередки и постоперационные повреждения нервов кисти.
Разрезы, проведенные через возвышение большого пальца, опасны особенно для двигательной ветви срединного нерва, а разрезы в дистальной трети ладони — для ладонных ветвей нервов пальцев.
Повреждения мягких тканей пальцев сопровождаются нарушением целостности собственных пальцевых нервов.
Седдан, на основании патологических, анатомических, клинических и прогностических данных, различает следующие три вида повреждений нервов: 1. невропраксия, 2. аксонотмез, 3. невротмез.
1. Под невропраксией подразумеваются доброкачественные повреждения нервов, вызванные изменениями временного характера. Патологоанатомически в таких случаях речь идет о локализованной фрагментации миелина. Клинически невропраксия характеризуется параличом, в то время как чувствительность сохранена или мало нарушена. Излечение в большинстве случаев в течение нескольких недель или месяцев наступает спонтанно.
Примером такого повреждения может служить так называемый сонный паралич («paralysie du lundi», «paralysie des amants», «Saturday-night paralysis»).
2. При наличии аксонотмеза целостность нерва не нарушена полностью. Соединительнотканные элементы его сохраняются, страдают только осевые цилиндры. Следствием такой травмы является полное выпадение двигательной, чувствительной и симпатической функции. Если денервация продолжительная, то наступают атрофия мышц и необратимые фибротические изменения.
Благодаря сохраненным соединительнотканным элементам имеются достаточные условия для регенерации и аксоны могут расти к периферии. Примеры аксонотмеза наблюдаются при переломах плеча или при терапевтическом разрушении диафрагмального нерва.
3. Под невротмезом подразумеваются такие повреждения нерва, при которых нерв перерезается по в.сему диаметру, поэтому возможность спонтанной регенерации полностью исключается. Патологоанатомически перерезаны как аксоны, так и соединительнотканные пучки. Симптомы невротмеза такие же, как симптомы аксонотмеза, поэтому в ранних стадиях не представляется возможным провести между ними различие.
При повреждении ладони в указанных местах следует помнить о возможности повреждения нервов (по указанию Мезона)
Достоверный диагноз устанавливается только во время операции. Если до определенного срока не появляются признаки регенерации, то повреждение является невротмезом. Он может наступать при открытых переломах, огнестрельных ранениях и вследствие тяжелых ушибов. Соединение нерва после невротмеза оперативным путем никогда не приводит к полному излечению, так как совершенное сопоставление нервных волокон не представляется возможным.
Кроме перечисленных трех главных видов повреждений нервов, различаются: частичные невротмезы, ишемия нервов и комбинированные повреждения. При частичном невротмезе изменения не распространяются на всю область иннервации данного нерва.
При аксонотмезе чувствительность восстанавливается приблизительно до 100%. После наложения шва на нервы восстановление чувствительности в такой степени не наступает. При истинной регенерации чувствительность восстанавливается не концентрически, а от проксимального к дистальному направлению.
Первым клиническим признаком регенерации нервных волокон является то, что при перкуссии культи нерва по ходу его возникают явления парастезии. Если перкуссия производится по ходу нерва, от дистального в проксимальное направление, то достигается такая точка, при перкуссии которой больной испытывает чувство ползания мурашек и чувство действия тока. Это чувство иррадиирует в направлении, соответствующем ходу дистального конца нерва.
Периодически следует измерять расстояние дистального края постепенно увеличивающейся области восстановления чувствительности от какого-либо костного возвышения руки, взятого исходным пунктом для сравнения. Этот симптом регенерации в немецкой литературе носит название признака Тинеля или Гофмана—Тинеля.
Если имеет место регенерация, то перкуссия периферического конца нерва вызывает чувство действия тока, так как регенерированные безмякотные нервные волокна чувствительны к механическому раздражению. Если умеренное чувство ползания мурашек наступает только при перкуссии места повреждения и на периферии чувство действия тока не появляется, то регенерация не наступила и показано наложение нервного шва.
Признак Тинеля не является абсолютным признаком регенерации, так как нервные элементы, приводящие к парестезии, клинически могут и не функционировать. Поэтому многие сомневаются в достоверности признака Тинеля.
Наконец, приводим метод оценки регенерации чувствительных и двигательных волокон по Нигсту:
А) Оценка чувствительности:
(0) в области иннервации нерва нет никаких признаков чувствительности,
(1) восстановление глубокой болевой чувствительности,
(2) восстановление тактильной чувствительности и поверхностной болевой чувствительности до определенной степени,
(3) восстановление кожной болевой и тактильной чувствительности во всей автономной области нерва,
(4) предыдущий тип восстановления чувствительности, но с восстановлением способности различия двух точек.
Б) Оценка двигательных расстройств:
(0) сокращения не наблюдается,
(1) восстановление способности сокращения в проксимальной мышечной группе,
(2) восстановление способности сокращения как в проксимальной, так и в дистальной группах мышц,
(3) состояние мышц (2), но кроме того все наиболее важные мышцы способны оказывать действие против сопротивления,
(4) состояние (3), но с восстановлением способности выполнения синергических и изолированных движений,
(5) полное восстановление функции.
Например, в случае повреждения срединного нерва степени Б—2 и А—2 показано хирургическое вмешательство. Однако об успешности вмешательства можно говорить только в случае, если восстановление достигает степени Б—5 и А—3. В области иннервации локтевого нерва для полного успеха необходимо восстановление двигательной функции межкостных мышц, иначе тонкие движения кисти неосуществимы.
Однако восстановление чувствительной функции локтевого нерва может быть даже важнее двигательной, принимая во внимание опорную роль безымянного пальца и мизинца. Восстановление двигательной функции лучевого нерва является более важным, чем восстановление его чувствительной функции.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021