Лямблиоз — правильная диагностика и эффективное лечение
По данным Всемирной организации здравоохранения лямблиоз (жиардиаз) – паразитарное заболевание, вызванное простейшими – лямблиями (Lambliaintestinalis), которые распространены в любых частях света. Ежегодно в мире лямблиозом заражаются около 200 тысяч человек, причем в развитых странах от 0.5-5% случаев, в развивающихся странах – в 18%, высока заболеваемость среди детей, домашних животных и владельцев собак и кошек.
Лямблии были открыты в ХIХ веке Лямблем Д.Ф. Среди паразитарных заболеваний лямблиоз стоит на втором месте после.
Лямблии существуют в двух формах:
Вегетативные формы — это подвижные простейшие размером 9-20 мм в длину и 5-15 мм в ширину, в передней части их тела находится присасывательный диск, который и позволяет лямблиям присосаться к слизистой двенадцатиперстной и верхних отделах тонкой кишки. При попадании вегетативных форм в толстый кишечник они превращаются в цисты, которые выделяются с фекалиями во внешнюю среду. Причем, если для заражения человека или животного считается достаточно до 100 цист, то от больного человека выделяется до 900 млн цист лямблий.
Источники и механизм заражения цистами лямблий
Источниками заражения лямблиями являются:
Входными воротами паразитарной инфекции является желудочно-кишечный тракт. Инфицирующая доза – от 100 цист. Инкубационный период развития инфекции составляет до 25 дней.
Как происходит заражение лямблиями
Цисты лямблий из окружающей среды попадают в желудочно-кишечный тракт человека или животного, причем на них не действует кислота желудочного сока, оболочка цист растворяется только под действием кишечного сока и они переходят в вегетативные формы, которые живут в двенадцатиперстной кишке и тощей кишке, быстро размножаются и повреждают слизистую тонкой кишки. Вегетативные формы лямблий присасываются на микроворсинки тонкой кишки, где происходит переваривание и всасывание пищевых веществ и таким образом паразитируют, используя питательные вещества больного человека. На 1 см 2 может паразитировать до 1 млн лямблий.
«Беда-печаль-огорчение», или чем грозит заражение лямблиями
Продукты жизнедеятельности лямблий способствуют развитию хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, нарушению некоторых компонентов иммунной системы, что приводит к частым рецидивам кожных заболеваний и аллергизации организма больного. В желчном пузыре, где концентрированная желчь, лямблии не живут, но оказывают раздражающее действие на желчевыводящие пути, вызывая дискинезии – нарушения моторики желчного пузыря и желчевыводящих путей. В последнее время показано влияние лямблий на поджелудочную железу – лямблии, оказывая токсическое действие, нарушают внешнесекреторную функцию ее – образование ферментов. Если лямблии находятся длительно в организме, то накапливаются продукты жизнедеятельности и возникает хроническая интоксикация организма, которая может поражать любые его органы и системы.
Острая форма заболевания чаще встречается у детей и продолжается 5-7 дней по типу острого гастроэнтерита.
Хроническая форма инфекции наблюдается у взрослых и детей школьного возраста, продолжается до нескольких месяцев и имеет клинические проявления.
В 28% случаев лямблиоза у взрослых он протекает бессимптомно, без выраженных клинических проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта. Может латентного протекать, проявляясь ухудшением качества жизни, нарушением вегетативной нервной системы (лямблию называют «паразитом тоски и печали»), развитием аллергических и дерматологических заболеваний.
Как проявляется лямблиоз
Аллергические проявления
Может быть острая аллергическая реакция или лямблиоз может проявляться как хронические заболевания (атопичекий дерматит, бронхиальная астма). При лямблиозе течение аллергических проявлений более тяжелое, они носят более распространенный характер поражения кожи и отличаются непрерывным рецидивирующим течением. Особенностью является отсутствие положительного ответа на традиционное лечение атопического дерматита.
Дерматологические проявления
Дерматологические проявления лямблиоза имеют своеобразный характер:
Вегетативные нарушения
Вегетативные нарушения человека при лямблиозе могут быть следующими:
При этом традиционное лечение всех невротических состояний неэффективно, необходимо обследовать и ребенка и взрослого на лямблиоз.
Нарушения со стороны ЖКТ
При лямблиозе нет специфической клинической картины, имеются различные симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта:
При хроническом течении лямблиоза клинические симптомы могут быть не резко выражены и квалифицироваться как хронический гастродуоденит, хронический энтерит, дискинезия желчевыводящих путей.
Какой врач лечит лямблиоз у взрослых. Диагностика заболевания
Часто при хронической форме лямблиоза пациенты приходят к врачу, в первую очередь к аллергологу или дерматологу.
Показаниями для проведения диагностики для исключения лямблиоза являются:
Без лабораторной диагностики невозможно сказать, что человек болен лямблиозом, но возможно заподозрить эту инфекцию и обязательно провести специальные исследования:
Внимание! Следует иметь в виду, что вегетативные формы лямблий обнаруживаются в теплом дуоденальном содержимом или жидких испражнениях, чаще эту форму диагностируют в инфекционных стационарах.
При хроническом течении лямблиоза поставить диагноз поможет обнаружение цист, являющееся основанием к проведению противолямблиозной терапии.
Не исключается проведение исследования вечернего кала, отмечается высокая информативность этого теста. Диагностическая ценность такого теста высока, т. к. с его помощью возможно обследовать детей и взрослых на лямблиоз с феноменом цистовыделения (Корниенко Е. А. 2009). Использование желчегонных препаратов увеличивает вероятность обнаружения лямблий.
В течение 70 дней после начала терапии кал прицельно исследуют на лямблии, каждые 8-14 дней. По данным Е. А. Корниенко, наиболее информативный метод диагностики это исследование кала (копроскопия), которая дает ответ в 96% случаев. Также применяются
Лечение лямблиоза
Конечной целью лечения является уничтожение лямблий из кишечника. В лечении используются различные компоненты диетологического и медикаментозного лечения, которые направлены на различные звенья паразитарного воздействия на организм человека и способствуют его выздоровлению.
Диетотерапия
Диетический режим соблюдается все время лечения. Питание направлено на создание условий, ухудшающих размножение лямблий, и введение продуктов, которые являются пищевыми сорбентами. Требуется ограничение углеводов, особенно сахара, печенья, белого хлеба, макарон.
Введение в питание повышенного количества белка:
и пищевых волокон:
растительного масла.
Рекомендуется повышенный водный режим (до 1-1.5 л в сутки). Голодание при лямблиозе противопоказано.
Лекарственная терапия
Желчегонные средства:
Препараты, снижающие интоксикацию организма и усиливающие детоксикационную функцию печени:
Желчегонные препараты назначают для уменьшения интоксикации организма. Они нормализуют выделение желчи и работу кишечника и оказывают губительное действие на лямблии и многих простейших.
Эффективно проведение очищения желчевыделительной системы организма до применения антипаразитарных средств: 1 столовая ложка сорбита разводится в 300 мл кипяченой воды и выпивается в течение 2 часов утром натощак глоточками. Затем в течение дня соблюдается разгрузочная диета: отварной рис, печеные фрукты (яблоки и груши) и овощи (любые), высокожидкостный режим до 1.5-2 литров. Продолжительность 1 сутки.
Энтеросорбенты
Чаще назначают тем больным, у которых есть аллергические проявления. Наилучшим образом зарекомендовал себя препарат Смекта (Смектин) 1 пакет на ночь. Смекта обладает действием на клетки тонкой кишки, где живут лямблии. Возможен одновременный прием Аллохола по 2 драже 3 раза в день.
Ферментные препараты
Хорошо себя зарекомендовал Вобензим – высокоактивный комбинированный препарат ферментов растительного и животного происхождения, особенно в период приема антипаразитарных препаратов. Прием по 2-3 драже 3 раза в день 14 дней. За 40 минут до еды.
Антигистаминные препараты
Применяются при проведении антипаразитарного лечения или при проявлениях аллергических заболеваний, напр. Супрастин 1 табл. с утра.
Противопаразитальные средства
Возможен выбор курса лечения однодневный или многодневный, но последний дает лучший эффект и меньше побочных реакций. Препаратов существует достаточно много и чаше других используются: Метронидазол, Фуразолидон, Нифурател, Альбендозол, Орнидазол,Тиберал, Тинидазол, Вермокс, Декарис.
Выбор препарата остается за врачом.
В последние годы произошел пересмотр приорететов в применении противопаразитарых препаратов, исходя из наблюдаемых возможных повторений болезни после лечения и побочных действий препаратов. И в детской, и во взрослой практике в настоящее время наиболее предпочтительным препаратом является Нифурател, торговое название которого является Макмирор.
При выявлении паразитарной инфекции необходимо обратиться к врачу инфекционисту или гастроэнтерологу, провести лечение и обязательно его контроль, если выявляются цисты у других членов семьи, следует пролечить всю семью.
Профилактика лямблиоза
Профилактика лямблиоза состоит в соблюдении правил личной гигиены:
Что такое лямблии и чем они опасны для человека?
Лямблии это одноклеточные гельминты, которые имеют микроскопические размеры. Обитают в организме у человека, млекопитающих, паразитируют в кишечнике, двенадцатипёрстной кишке, в жёлчном пузыре, в печени. Особенно опасны лямблии в печени. Есть 2 формы существования лямблий: Вегетативная – плоские паразиты грушевидной формы, размеры которых не превышают 0,02 мм. Паразитируют в тонком кишечнике и других органах пищеварения. Глисты активно передвигаются при помощи жгутиков, питаются остатками расщеплённой пищи и размножаются. Цисты – споровая форма, при которой активная жизнедеятельность паразитов приостанавливается. Она необходима, чтобы длительное время сохранять жизнь глистам в неблагоприятных условиях. Вегетативная форма превращается в цисту, когда гельминты попадают в толстый кишечник, откуда выводятся во внешнюю среду. За пределами организма в капсулированном виде они живут месяцами, пока не попадут в тело нового носителя. Несмотря на небольшие размеры, эти гельминты наносят большой вред здоровью. Результатом их паразитирования становятся: нарушение процесса усвоения питательных веществ. Продукты жизнедеятельности лямблий негативно сказываются на работе эндокринной, нервной, сердечнососудистой системе, поскольку паразиты влияют на состав крови. Часто возникают дерматологические заболевания. Возрастает риск развития астмы, снижается иммунитет, происходит потеря веса из-за ухудшения аппетита.
Заражение лямблиями происходит, когда цисты попадают в организм через рот. Это может произойти 3 путями:
1- водный – при употреблении некипяченой водопроводной воды либо из природных источников.
2- Пищевой – через немытые либо необработанные термически продукты, в частности, фрукты, овощи.
3- Контактно-бытовой – при контакте человека с животным, страдающим от лямблиоза и предметами, на которых были цисты. Для развития болезни достаточно, чтобы в организм попало 10 цист. Особенно подвержены инфицированию люди с пониженной кислотностью желудка.
Первые симптомы заболевания проявляются после заражения спустя 1-2 недели, когда паразиты начинают активно размножаться и их количество быстро увеличивается. Общим признаком инвазии является снижение веса. Другие – зависят от формы протекания болезни. Она бывает острой и хронической. Головная боль может сигнализировать о появлении лямблий
Симптомы острого лямблиоза. Острая форма заболевания продолжается 5-7 дней, но может затянуться на месяцы. Проявляется она такими симптомами: Повышенная утомляемость, раздражительность. Головные боли. Нарушения стула (запоры, поносы), метеоризм. Тошнота, возможно рвота. Резкое повышение температуры до 38°С. Боли в животе, локализуются в районе пупка. Ухудшение аппетита, чувство перенасыщения. Стремительная потеря веса. Появление сыпи на коже. От острой формы болезни чаще страдают дети. Если не начать лечение, лямблиоз переходит в хроническую форму. Основные её признаки: Нарушения функционирования желудочно-кишечного тракта – вздутие живота, запоры либо поносы, метеоризм. Ухудшение цвета кожи, неравномерная её окраска, чрезмерная бледность лица. Высыпания на языке. Аллергические реакции, дерматиты. Чрезмерная сухость и шелушение каймы губ. Истощение нервной системы, нервозность, астения. Патологии жёлчевыводящих путей, застой жёлчи. Анорексия. Хронический лямблиоз сопровождается острой болью в животе. Люди могут быть носителями лямблий. В таких случаях их состояние здоровья не ухудшается, но для окружающих они являются источником заражения.
Симптомы лямблиоза у детей. Особенно опасен лямблиоз для детей. Самые характерные симптомы поражения у детей: отставание в физическом и интеллектуальном развитии, поскольку организм не получает нужные микроэлементы и витамины. Отказ от еды. Быстрое истощение. Повышенная температура до 37,5°С без других симптомов простуды, которая держится неделями. Постоянные поносы либо запоры. Скрежетание зубами во сне. Тянущие либо режущие боли в области живота. Постоянная вялость, пониженный тонус. Увеличенные лимфоузлы. Удушливый кашель. Лябмлии в организме приводят к ухудшению самочувствия и нужно пройти диагностику, чтобы исключить инвазию лямблиями.
С целью подтверждения лямблиоза обязательно нужно провести лабораторный анализ. Курсы лечения назначаются строго врачом.
Профилактика.
Чтобы минимизировать риск заражения лямблиями, нужно соблюдать простые правила:
Тщательно мыть руки перед каждым приёмом пищи.
Пить лишь фильтрованную либо кипячёную воду.
Не купаться в водоёмах, где не предусмотрены пляжи.
Регулярно проводить антигельминтную профилактику домашним животным.
Необходимо приучать детей к соблюдению правил личной гигиены с раннего возраста.
При появлении признаков болезни не заниматься самолечением, обращаться за медицинской помощью к врачу.
Лямблиоз
Описание, патогенез, симптомы, диагностика заболевания.
Лямблиоз – часто встречающееся паразитарное заболевание тонкого кишечника человека, вызываемое Giardia lamblia – представителем семейства Protozoe. Лямблии существуют в двух отдельных формах – цистах (статическая форма) и трофозоитах (пролиферативная форма). Заражение происходит фекально-оральным путем, при попадании цист лямблий в желудочно-кишечный тракт. Источник инвазии – некипяченая питьевая вода, вода водоемов, немытые фрукты и овощи, грязные руки, контакт с домашними животными. После прохождения через рот и желудок трофозоиты начинают быстро делиться и колонизировать слизистую тонкой кишки. В организме хозяина происходит и обратный процесс – превращение трофозоита в цисту. Цисты не имеют на поверхностной мембране участков прикрепления к слизистой, поэтому сразу выходят в толстую кишку и экскретируются с фекалиями, сохраняя жизнеспособность во внешней среде длительное время. Распространенность лямблиоза зависит от состояния питания, водоснабжения и санитарно-гигиенических навыков населения. Среди детей инвазированность существенно выше и достигает 15–20%, среди взрослых в развитых странах инвазированность составляет 3–5%, а в развивающихся – свыше 10%. Полагают, что лямблии являются причиной более 20% острых кишечных заболеваний.
ПАТОГЕНЕЗ.
Воротами инфекции являются верхние отделы тонкой кишки. Для развития лямблиоза достаточно заглотить несколько цист. В организме хозяина они размножаются в огромных количествах (на 1 см2 слизистой оболочки кишки может находиться до 1 млн. лямблий и более). Инвазированные лямблиями лица могут выделять с испражнениями до 18 млрд. цист в течение суток. Лямблии являются строгими паразитами. Вегетативные формы могут существовать только на поверхности слизистой оболочки верхнего отдела тонкой кишки, при этом они механически блокируют слизистую оболочку, нарушая пристеночное пищеварение. При лямблиозе может наблюдаться усиленное размножение бактерий и дрожжевых клеток, что приводит к нарушению функций желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Клинические проявления лямблиоза во многом обусловлены ухудшением всасывания жиров и углеводов, снижением абсорбции витамина В12, нарушением С-витаминного обмена. Предполагается возможность продукции растворимого токсина вегетативными формами лямблий, однако наличие его не доказано. Лямблии не могут существовать в желчевыводящих путях. В связи с этим лямблии не могут быть причиной тяжелых нарушений печени, холецистохолангитов (обусловленная ими рефлекторная дискинезия желчевыводящих путей способствует лишь наслоению вторичной бактериальной инфекции). Часто встречаются сочетания носительства лямблии с какими-либо заболеваниями. При сочетании с шигеллами лямблии обуславливают более продолжительные расстройства кишечника, нарушение иммуногенеза, способствуют переходу дизентерии в хронические формы. У большей части инвазированных лямблиоз протекает латентно. Возникновение манифестных форм связано с массивностью инвазии, повышенной вирулентностью отдельных штаммов лямблий, состоянием иммуннодефицита инвазированных лиц. Иммунитет после перенесенного лямблиоза не очень напряженный и не длительный.
СИМПТОМЫ И ТЕЧЕНИЕ.
У части инвазированных лямблиоз протекает бессимптомно; клинически выраженные заболевания протекают в виде острой и хронической форм. Инкубационный период продолжается от 1 до 3 недель. Заболевание начинается остро с появления жидкого водянистого стула с неприятным запахом без примесей слизи и крови. Появляются боли в эпигастральной области. Образуется большое количество газа, раздувающего кишечник. Может быть рвота, незначительное повышение температуры тела. Острая стадия продолжается 5–7 дней. Лямблиоз может затянуться на месяцы и сопровождаться нарушением питания, снижением массы тела или самопроизвольно разрешиться в течение1–4 нед. Наряду с кишечными проявлениями при лямблиозе могут появиться макулопапуларные и уртикарные высыпания, афтозные изъязвления слизистой полости рта, артриты. В диагностике лямблиоза существуют серьезные проблемы. Традиционно она проводится по обнаружению цист или трофозоитов в образцах фекалий или дуоденальном содержимом. Эффективность этих методов составляет не более 50% из-за характерной прерывистости в цистовыделении, связанной с особенностями размножения трофозоитов лямблий на слизистой тонкого кишечника человека. Кроме того, как правило, затруднена идентификация атипичных цист. Дополнительным методом диагностики лямблиоза является иммуноферментный анализ (ИФА), основанный на обнаружении в крови антител, специфичных к антигенам лямблий. Уровень таких антител, относящихся к иммуноглобулинам классов М (IgM), A (IgA), G (IgG), зависит от особенностей иммунной системы хозяина, интенсивности инвазии, формы течения заболевания и ряда других факторов. Установлено, что антитела к антигенам Giardia lamblia присутствуют в крови и секретах человека практически на всех стадиях заболевания. Ранние антитела (IgM) появляются на 10–14 день после начала инвазии. Затем появляются специфические IgG, концентрация которых через 1–2 месяца после полной элиминации паразита в крови человека резко снижается.
1. острый лямблиоз – выявляются только специфические IgМ;
2. начало стадии реконвалесценции острого лямблиоза либо обострение хронического лямблиоза – обнаружены как суммарные антитела, так и IgМ;
3. хронический лямблиоз или пастинфекция – обнаружены только IgG, которые, как известно, могут сохраняться до 6─9 месяцев после излечения с постепенным снижением титров.
Результаты серологического обследования 271 пациента представлены в таблице 1.
Наличие антител к антигенам лямблий у пациентов с различными заболеваниями.
Количество пациентов в группе
Количество (%) лиц с данными маркерами
Особенности терапии при паразитарных инвазиях у детей
Рассмотрены факторы риска паразитозов у детей, действие паразитов на организм ребенка, подходы к диагностике паразитарной инвазии и принципы комплексного лечения паразитозов с тем чтобы предотвратить дальнейшее развитие функциональных нарушений с формиров
Risk factors of parasitosis in children was considered, as well as the influence of parasites on a child’s body, approaches to the diagnostics of parasitic invasions and principles of integrated treatment of parasitic diseases in order to prevent the further development of functional disorders of the formation of organic pathology.
.jpg)
Паразитарное заболевание — развитие болезненных симптомов в результате жизнедеятельности гельминта или простейших в организме человека [1]. Основной фактор выживания и распространения паразитов — их необычайно высокая репродуктивная способность, а также постоянно совершенствующиеся механизмы приспособления к обитанию в теле человека. К сожалению, настороженность медицинских работников в отношении паразитарных заболеваний у населения в настоящее время чрезвычайно низка, а профилактика гельминтозов сведена к лечению выявленных инвазированных пациентов [12, 13]. Вместе с тем многие исследователи отмечают связь широкой распространенности паразитозов у детского населения с развитием функциональной патологии органов пищеварения на фоне нарушений регуляции и высокий риск формирования хронических заболеваний даже при условии естественной санации ребенка с течением времени.
Самые распространенные и изученные заболевания — аскаридоз, энтеробиоз (рис. 1) и лямблиоз — регистрируются повсеместно. В России ежегодно выявляется более 2 млн больных нематодозами. При оценке территориального распределения лямблиоза по России установлено, что самый высокий средний уровень показателей заболеваемости в течение многих лет отмечен в Санкт-Петербурге, причем пораженность детей, посещающих детские учреждения, составляет 35% [2].
Каждый человек в течение жизни неоднократно переносит различные паразитарные заболевания [9]. В детском возрасте паразитозы встречаются чаще. У детей раннего возраста (до 5 лет) этому способствует широкая распространенность репродуктивного материала паразитов (цисты, яйца, личинки (рис. 2)) в окружающей среде и недостаточное развитие гигиенических навыков.
.jpg)
Имеют значение и периоды транзиторного ослабления иммунной защиты слизистых оболочек пищеварительного тракта. Пики выявленных паразитарных заболеваний у детей отмечаются в возрасте 2–3 года, в 4–7 лет, в 10–14 лет. В структуре заболеваемости доля детей младшего возраста и школьников достигает 95% среди всех зарегистрированных больных энтеробиозом и 65% — среди больных аскаридозом [1].
Для этих периодов жизни ребенка характерна напряженность процессов адаптации и уменьшение резервов защиты наряду с интенсивным влиянием окружающей среды. Сопоставление значимости критериев, определяющих особенности выделенных возрастных отрезков (массоростовые «скачки», критические периоды развития иммунной системы, пики первичной заболеваемости), позволяет в первую очередь выделить возрастающий в это время в организме ребенка уровень обмена веществ, направленный на обеспечение массо-ростового спурта. Это условие выгодно для паразитов, так как основная задача их жизнедеятельности — выработка огромного количества репродуктивного материала (яйца, цисты), что также в первую очередь требует очень высокой интенсивности обменных процессов. Например, при лямблиозе в 1 г фекалий больного человека выделяется до 12 млн цист [4, 8].
Значимость определенных факторов риска меняется в соответствии с возрастом ребенка. Доказано, что для детей младшего возраста более значимы санитарно-гигиенические условия проживания, а для подростков при сборе анамнеза необходимо уделить внимание социально-экономическим и географическим факторам (пребывание в лагере, туристическая поездка, наличие младшего брата или сестры) (рис. 3).
.jpg)
Транзиторное снижение противоинфекционного иммунитета как фактор риска возникновения паразитоза у детей регистрируется также в период реконвалесценции после вирусных заболеваний, вызываемых вирусами герпетической группы (цитомегаловирус, вирус простого герпеса I и II, вирус Эпштейна–Барр), может возникать в результате ятрогении (применение иммуносупрессивной терапии при аллергических и аутоиммунных заболеваниях). В настоящее время значимая доля детей находится в состоянии дезадаптации, которое также сопровождается снижением иммунной защиты.
Иммунную защиту желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) ребенка можно условно разделить на специфическую и неспецифическую. К неспецифической защите относят комплекс условий нормального пищеварения: зрелость ферментативных систем, обеспечение кислотно-щелочного градиента в различных отделах ЖКТ, деятельность нормальной микрофлоры, адекватную моторику.
В ряде случаев возможно нарушение неспецифической защиты. Например, зрелость ферментных систем зависит от биологического возраста ребенка, который не всегда совпадает с паспортным. Нередко этот так называемый феномен отсроченного ферментативного старта входит в фенотип ребенка с диффузной дисплазией соединительной ткани. Данный фенотип может включать также следующие определенные признаки: аномалии развития ушной раковины, «готическое» небо, эпикант, гипертелоризм, синдром гипермобильности суставов, малые аномалии развития сердца, желчного пузыря и пр. Существующая у такого ребенка функциональная недостаточность ферментных систем сочетается с изменением эластичности и прочности стенки ЖКТ, формируя предрасположенность к возникновению функциональных нарушений органов пищеварения. Проведенные исследования доказали, что у детей с количеством вышеуказанных малых аномалий развития более 5 в 78% случаев отмечаются паразитарные инвазии, тогда как в контрольной группе частота встречаемости паразитозов составила менее 45% [3, 6].
Отдельно необходимо отметить, что для такого заболевания, как лямблиоз, предрасполагающим фактором инвазии является нерегулярное и недостаточное отделение желчи в кишечник при аномалиях развития желчного пузыря (перетяжки, перегибы). Лямблиоз, выявленный у пациентов педиатрического отделения МОНИКИ, в 100% случаев сопровождался дисфункцией билиарного тракта.
.jpg)
У детей в восстановительном периоде после острых кишечных инфекций, после массивной антибиотикотерапии, а также у пациентов с хронической патологией органов пищеварения сопутствующие нарушения ферментного обеспечения, нормофлоры и моторики кишечника также делают ЖКТ более уязвимым для паразитов (рис. 4).
Специфическая защита слизистой оболочки органов пищеварения зависит от возраста ребенка и его зрелости. Механизм специфической иммунной защиты является одной из наиболее древних систем организма, так как гельминтозы сопровождают человечество в течение многих тысячелетий. Этот механизм представлен прежде всего эозинофилами крови и иммуноглобулином Е.
Классический развернутый антипаразитарный ответ может быть сформирован у ребенка не ранее достижения им 4 лет и тесно связан с качеством и количеством IgE, созревающего к этому возрасту. При контакте организма с паразитом в первую очередь выделяются медиаторы воспаления: интерлейкин, лейкотриен С4, D4, простагландины, тромбоксаны. Увеличивается количество лимфоцитов, продуцирующих IgM и IgG. В клиническом анализе крови отмечается рост уровня эозинофилов и базофилов, связанный с увеличением содержания этих клеток в тканях инвазированного органа. Встречаясь с личинками паразита, тканевые базофилы выделяют гепарин и гистамин, которые в сочетании с лейкотриенами и другими медиаторами воспаления вызывают общие проявления: зуд, реактивный отек, гиперемию, а также могут спровоцировать общие проявления: бронхоспазм, проявления крапивницы или диарею. Аллергическое воспаление при паразитозах развивается по классическому пути и призвано создать условия, приводящие к гибели и/или элиминации паразита [5].
Вместе с тем эозинофилы обладают выраженным цитотоксическим потенциалом, превышающим возможности других клеток крови, что объясняет первостепенное значение эозинофилов в антипаразитарных реакциях и их повреждающую роль при аллергии. Основное действие эозинофилы оказывают в барьерных тканях. В очаге инвазии они дегранулируют, оказывая гельминтотоксическое и цитотоксическое действие. Белки эозинофильных гранул (большой основной протеин, эозинофильная пероксидаза, эозинофильный катионный протеин, эозинофил-производный нейротоксин) токсичны не только для паразита, но и для клеток организма ребенка. Еще одной из важных причин системных и органных поражений, сопутствующих паразитозам, является образование иммунных комплексов [9, 10].
Действие паразитов на организм ребенка осуществляется с вовлечением многих систем. Практически все их виды могут вызывать сдвиг соотношения Th1/Th2 клеток в направлении, благоприятном для их выживания. Описаны случаи, когда продукты выделения паразита оказывали гормоноподобное действие на организм хозяина [5].
Местное влияние паразиты осуществляют, вызывая контактное воспаление слизистой оболочки и стимулируя вегетативные реакции. При этом нарушаются процессы кишечного всасывания, адекватная моторика ЖКТ и его микробиоценоз.
Системное влияние оказывается за счет использования паразитом энергетического и пластического потенциала пищи в ущерб организму ребенка, индукции аллергии и аутоиммунных процессов, целенаправленной иммуносупрессии и эндогенной интоксикации. Проведенными исследованиями показано, что аллергический синдром сопутствует аскаридозу и энтеробиозу в 71,3% случаев. Среди детей с атопическим дерматитом паразитозы выявляются у 69,1%, при этом лямблиоз из числа всех инвазий составляет 78,5% [4].
Особенно узнаваемую клиническую картину формирует токсокароз (рис. 5). Клиническими маркерами этой инвазии являются лейкемоидная реакция эозинофилов (от 20% и выше эозинофилов в формуле крови), сопровождающая ярко и упорно протекающий аллергический синдром в виде атопического дерматита с выраженным зудом и резистентностью к традиционной терапии или тяжелую бронхиальную астму с частыми приступами.
В 75,3% случаев паразитозы сопровождаются разнообразными функциональными нарушениями со стороны ЖКТ. Рядом работ доказано, что паразитарная инвазия способна вызывать нарушения углеводного обмена, а также дисахаридазную недостаточность за счет снижения уровня лактазы [7, 9].
Паразитарные инвазии, как правило, сопровождаются невротическими реакциями различной степени выраженности, в частности, лямблии недаром называют «паразитами тоски и печали».
У большинства детей нарушения адаптации являются одним из важных звеньев патогенетического процесса при паразитозе. Следует отметить, что состояние дезадаптации затрагивает в первую очередь лимфоцитарное звено иммуногенеза, что не может не сказываться на созревании и дифференцировке специфического иммунитета.
Диагностика паразитозов
До настоящего времени ведется поиск простого, доступного и надежного метода диагностики паразитозов. Разработанные методики прямого визуального обнаружения требуют минимальной экспозиции диагностического материала, многократных повторных исследований. Известные способы диагностики глистных инвазий и протозоозов, такие как метод толстого мазка фекалий по Като, метод формалин-эфирного осаждения, перианальный соскоб, микроскопия пузырной и печеночной желчи, имеют ряд недостатков, связанных как с особенностями развития паразита, так и с состоянием макроорганизма и его реактивностью.
Вместе с тем затраченные усилия могут быть бесполезными, если исследование проводится в период паузы выработки цист или яиц. Например, неинформативность перианального соскоба при 1–2-кратном методе обследования обусловлена периодичностью яйцекладки самками остриц. Особенность выделения цист лямблиями получила название «феномен прерывистого цистовыделения», при котором фазы массивного выделения цист заменяются отрицательной фазой, которая может длиться от 2–3 суток до 2–3 недель. В этот период обнаружить лямблии в кале невозможно.
Непрямые методы исследования (определение специфических антител) обладают недостаточной специфичностью и достоверностью. Известно, например, что, проходя сложный цикл развития от яйца до взрослого состояния, гельминты меняют свой антигенный состав. Антитела в организме хозяина вырабатываются в основном в ответ на поступление экскретов и секретов гельминта, тогда как в иммунодиагностических реакциях используются соматические антитела. Возникающая неспецифическая сенсибилизация организма, общность некоторых антигенов трематод, простейших и человека создают высокий удельный вес ложноположительных серологических реакций в титрах ниже достоверно диагностических. Таким образом, исследование методом иммуноферментного анализа (ИФА) на гельминты является высокочувствительным, но низкоспецифичным методом. Определение паразитов методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) является высокоспецифичным и высокочувствительным методом, но из-за дороговизны и сложности не может быть скрининговым, когда, например, нужно обследовать группу детей из детского учреждения.
Не теряет своей актуальности клинический осмотр ребенка и внимательный учет косвенных признаков паразитоза. Важно отметить возможность течения паразитоза при аллергическом и астеническом синдроме, полилимфаденопатии неясного генеза, при нарушениях кишечного всасывания, углеводного обмена, при затяжном и хроническом течении болезней пищеварительного тракта, гепатоспленомегалии неясного генеза. Течение паразитарной инвазии имеет клинические особенности: обычно признаки поражения минимизированы, заболевание носит стертый характер, обострения полиморфны и неярки. Особенностью обострений заболеваний данной группы является их цикличность с периодом в 11–15 дней.
Косвенными лабораторными признаками паразитоза могут быть анемия, базофилия, эозинофилия, увеличение уровня аспартатаминотранферазы (АСТ).
Кроме того, признаки возможной паразитарной инвазии следует учитывать при оценке результатов инструментального исследования. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости у ребенка старше 3 лет косвенными признаками паразитоза являются гепатоспленомегалия, неравномерность паренхимы печени и селезенки за счет мелких гиперэхогенных сигналов, увеличенные лимфатические узлы в воротах селезенки.
Паразитарная инвазия определяет внешний вид и жалобы ребенка. Обычно это эмоционально лабильный и тревожный ребенок с сухими бледными кожными покровами, с признаками нарушения регенерации кожи и слизистых оболочек, с полилимфаденопатией, аденоидными вегетациями II–III степени, «заедами» в углах рта, «географическим» языком, со сниженным или избирательным аппетитом, часто с неустойчивым стулом. Отмечаются и различные проявления аллергического синдрома в виде рецидивирующей крапивницы, упорного течения атопического дерматита либо бронхообструктивного синдрома.
Лечение гельминтозов
Лечение гельминтозов должно начинаться с применения специфических антигельминтных препаратов. Современный арсенал лекарственных средств, используемых для лечения кишечных паразитозов, включает значительное количество препаратов различных химических классов [11]. Они применяются как в клинической практике для лечения выявленных больных, так и с целью массовой профилактики.
Определяя препарат для специфической противопаразитарной терапии, следует понимать, что спектр действия этих препаратов не особенно широк. Практически все препараты этой группы применяются многие десятки лет и целесообразно предположить, что паразиты выработали системы приспособления и заболевание может быть резистентным к проводимой терапии. По данным Г. В. Кадочниковой (2004), эффективность такого традиционного препарата, как Декарис, в современных условиях не достигает 57%. Кроме того, эта группа противопаразитарных средств, к сожалению, имеет ряд побочных эффектов: тошноту, рвоту, абдоминальный синдром.
Таким образом, в современных условиях следует отдавать предпочтение более современным препаратам, которые, во-первых, являются универсальными для лечения как нематодозов, так и смешанных глистных инвазий и активны в отношении такого распространенного паразита, как лямблия. Во-вторых, использование одного противопаразитарного препарата, а не их комбинации, ощутимо снижает риск неприятных побочных эффектов. На сегодняшний день единственный представитель этой группы в нашей стране — альбендазол (Немозол).
Для лечения аскаридоза у детей старшего возраста или при рецидивировании заболевания в настоящее время под наблюдением врача может быть применен комбинированный прием антигельминтных средств (например, альбендазол в течение трех дней, затем — Вермокс в течение трех дней). Непременным условием успешной дегельминтизации больных энтеробиозом являются одновременное лечение всех членов семьи (коллектива) и строгое соблюдение гигиенического режима для исключения реинвазии. Следует отметить, что важное значение имеет ежедневная влажная уборка, так как были описаны казуистические случаи распространения репродуктивного материала остриц на частичках пыли на высоту до 1,5 метра.
Лечение лямблиоза предусматривает обязательную диету с ограничением потребления легкоусвояемых углеводов, увеличением доли белка в пище, употреблением «закисляющих» продуктов (отвары брусники, клюквы), использование желчегонных отваров и препаратов.
В педиатрической клинике МОНИКИ разработаны принципы терапии паразитозов, учитывающие особенности патогенеза инвазии и позволяющие качественно и надежно вылечить данную группу заболеваний. Благодаря применению разработанной схемы терапии удается эффективно предотвратить реинвазию и развитие функциональных нарушений органов пищеварения у детей.
Принципы терапии больных паразитозами
1. Прием антипаразитарных препаратов проводится с учетом вида возбудителя инвазии.
Препараты, применяемые в лечениии аскаридоза:
Препараты, применяемые в лечении энтеробиоза:
Препараты, применяемые в лечении лямблиоза:
2. Лечение паразитоза предусматривает измененные в результате жизнедеятельности паразитов свойства пищеварительного тракта ребенка (функциональные нарушения органов пищеварения, ферментопатия, изменение микробиоценоза) и их коррекцию курсами ферментных препаратов и синбиотиков (табл. 1).
3. Обязательное применение энтеросорбентов и комплекса поливитаминов с микроэлементами (табл. 2 и 3).
Таким образом, разработанные в клинике педиатрии МОНИКИ принципы комплексной терапии паразитозов у детей предусматривают поэтапное восстановление функционального состояния ЖКТ, нарушенного в результате местного и системного влияния паразитов. Применение комплексной терапии позволяет предотвратить дальнейшее развитие функциональных нарушений с формированием органической патологии, а также избежать реинвазии.
.gif)
Литература
ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва
