Аспирин – пить или не пить, чтобы хорошо и долго жить?
Не один раз на приеме сталкивалась с ситуацией, когда пациент без явной патологии сам себе назначил кардиомагнил (или тромбоАСС, аспирин кардио и пр.), будучи уверенным, что абсолютно всем в его возрасте (то есть «после 45–50 лет») нужна именно такая профилактика заболеваний. Ведь сосед тоже пьет, по телевизору говорят, что нужно, и прочее…
Нужна ли на самом деле?
Дело в том, что современные рекомендации по лечению заболеваний(ССЗ) говорят о необходимости пожизненного приема аспирина теми людьми, которые уже перенесли события. К ним относятся инфаркт, инсульт, транзиторные ишемические атаки. Что же касается применения аспирина людьми, у которых в анамнезе вообще нет никаких заболеваний, в том числе и вышеперечисленных, то на сегодняшний день рутинное назначение аспирина (или других антитромботических препаратов) таким пациентам не рекомендовано отсутствия доказательной базы, подтверждающей прежде всего безопасность такой профилактики у данной категории пациентов.
Наиболее частым побочным эффектом при приеме аспирина является негативное влияние на слизистую оболочку желудка. Также при его длительном приеме увеличивается риск кровотечений различной локализации (, геморроидальных, носовых и пр.), и этим фактом никак нельзя пренебрегать, потому что в определенных ситуациях такие кровотечения могут стать жизнеугрожающими.
В связи с этим перед тем, как назначить пациенту аспирин, врач должен оценить пользу и риск от его приема. Доказано, что у пациентов, перенесших инфаркт или инсульт, польза профилактического приема аспирина перевешивает возможный риск кровотечений, следовательно, его прием рекомендован. И не до конца изучена роль аспиринау лиц, не имеющих в анамнезе ни того, ни другого. Те научные данные, которые мы имеем на сегодняшний день, говорят об отсутствии явной пользы от такой профилактики и при этом о повышении риска возникновения кровотечений различной локализации. Тем не менее, вопрос пока остается малоизученным, продолжаются крупные исследования, и мы ждем их результатов.
Что касается пациентов старших возрастных групп, имеющих факторы риска развития заболеваний (артериальная гипертензия, повышенный уровень холестерина крови и пр.), пациентов с сахарным диабетом, то ситуация примерно та же: до сих пор не было выявлено, что польза от приема аспирина превышает риск возникновения кровотечений у таких пациентов, в связи с чем его прием также не может быть рекомендован рутинно.
Когда еще не нужно принимать аспирин?
— При высоком артериальном давлении.
Потому что его прием может увеличить в данном случае риск возникновения геморрагического инсульта. При наличии гипертонии принимать аспирин нужно только тогда, когдадостигнут адекватный контроль артериального давления.
— При подозрении на инсульт.
Если мы имеем дело с подозрением на инсульт (у человека внезапно развились сильная слабость в руке или ноге, речевые, двигательные нарушения, опущен уголок рта, он не может улыбнуться и пр.), ни в коем случае в данной ситуации нельзя давать аспирин. Не существует объективных признаков, позволяющих однозначно отдифференцировать геморрагический (связанный с кровоизлиянием в мозг) и ишемический (связанный с закупоркой церебральной артерии атеросклеротической бляшкой) тип инсульта. А если инсульт геморрагический, и мы дадим такому человеку аспирин, то страшно представить, чем это может закончиться…
Все, что нужно сделать, если Вы подозреваете у человека инсульт — это уложить его в горизонтальное положение, постараться успокоить и как можно скорее вызвать скорую помощь.
Когда нужно принимать аспирин?
Только тогда, когда его назначил врач, оценивший пользу и риск от его приема и знающий показания к его назначению. Уровень тромбоцитов крови, прием других лекарств из группы нестероидных противовоспалительных препаратов, функция почек также всегда должны учитываться перед назначением данного препарата.
Как правило, всегда показан прием аспирина при ишемической болезни сердца, перенесенном инфаркте, некардиоэмболическом ишемическом инсульте или транзиторной ишемической атаке, при атеросклерозе артерий, стентировании артерий.
Если Вы решили всерьез заняться своим здоровьем, узнать, какие меры по профилактике заболеваний Вам необходимо предпринять, лучше обратиться к терапевту или кардиологу. Доктор назначит Вам необходимые анализы, электрокардиограмму и другие нужные обследования, измерит артериальное давление, выявит, есть ли у Вас факторы риска возникновения заболеваний, рассчитает Ваш риск и на основании этого даст необходимые рекомендации по профилактическим мероприятиям. И, поверьте, самое главное, о чем приходится говорить чаще всего — это об изменении образа жизни. Отказ от курения, нормализация массы тела, регулярные аэробные физические нагрузки (ходьба минимум 30 минут в день), диета с ограничением животных жиров — это основные мероприятия, без которых профилактика ССЗ будет считаться как минимум неполноценной, как максимум — неэффективной. А прием медикаментов может и вообще не понадобится, если все эти меры будут соблюдаться!
Ацетилсалициловая кислота для первичной профилактики у пациентов с артериальной гипертензией
Исследование HOT (Hypertension Optimal Treatment, 1998) показало, что прием ацетилсацициловой кислоты пациентами с артериальной гипертензией снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений и инфарктов миокарда. Результаты исследования HOT и его субан
Истинную распространенность артериальной гипертензии (АГ) оценить сложно, по разным оценкам она составляет 30–45% в общей популяции с тенденцией к увеличению с возрастом. Согласно обновленным рекомендациям по лечению АГ Европейского общества кардиологов (ЕОК) от 2013 г., на протяжении последних десятилетий были отмечены положительные изменения в уровне среднего артериального давления (АД) в различных странах, однако стойкой тенденции к уменьшению его значений зафиксировано не было [1].
Недостаток информации о частоте и выраженности АГ стал причиной использования так называемых «суррогатов» для оценки распространенности АГ [2]. Считается, что одним из наиболее информативных «суррогатов» является смертность от острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), так как на данный момент АГ является наиболее значимым состоянием, на фоне которого развивается инсульт. Была доказана сильная корреляция между распространенностью АГ и смертностью от ОНМК [3]. При оценке Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) смертности от инсульта было выявлено, что в странах Западной Европы в последнее время наблюдается тенденция к уменьшению распространенности АГ в отличие от стран Восточной Европы, где отмечен отчетливый рост количества смертей от ОНМК [4].
Таким образом, в настоящее время АГ остается наиболее распространенным сердечно-сосудистым заболеванием (ССЗ), которое само по себе служит весомым фактором риска развития тяжелых, нередко фатальных осложнений.
Развитие осложнений у пациентов с АГ наблюдается как на фоне высоких цифр АД, так и при относительно низких цифрах (систолическое АД (САД) 110–115 мм рт. ст., диастолическое АД (ДАД) 70–75 мм рт. ст.). Было показано, что у лиц старше 50 лет САД имеет большее прогностическое значение, чем ДАД [11]. Кроме того, пульсовое АД имеет дополнительное значение у пожилых людей, а пациенты с изолированной систолической АГ имеют высокий риск сердечно-сосудистых осложнений [1].
Необходимо отметить, что большее значение в определении риска осложнений и прогноза пациентов имеют амбулаторные значения АД (самостоятельное измерение АД и суточное мониторирование АД), так как они более объективно отражают истинный уровень АГ пациента в условиях его привычного образа жизни.
Связь АД с заболеваемостью и смертностью от ССЗ сильно варьирует в зависимости от наличия дополнительных факторов риска. Огромное значение имеют метаболические расстройства (нарушения углеводного, липидного обмена, гиперурикемия), тесно связанные с АГ [1].
На протяжении длительного времени рекомендации по лечению АГ были направлены на снижение цифр АД, что считалось единственной или одной из главных целей, определяющих как необходимость, так и вид выбранной терапии. Этот подход был основан на том, что снижение АД само по себе, вне зависимости от того, какими методами оно достигнуто, позволяет в значительной степени уменьшить риск ССС. Однако в 1994 г. ЕОК, Европейское общество гипертонии (ЕОГ) и Европейское общество атеросклероза (ЕОА) разработали рекомендации по профилактике ишемической болезни сердца (ИБС) в клинической практике. В них было отмечено, что всем пациентам должны проводиться мероприятия по предотвращению ИБС и ее аналогов в соответствии с общим сердечно-сосудистым риском (ССР). В настоящее время этот подход принят повсеместно и включен в рекомендации ЕОК по лечению АГ 2003, 2007, 2013 гг. [1, 5, 6]. Эта концепция основана на том факте, что лишь небольшая доля пациентов с АГ имеют изолированное повышение АД — основная масса больных имеет дополнительные факторы ССР. Кроме того, при наличии сопутствующей патологии АД и другие факторы ССР могут взаимно усиливать друг друга, при этом итоговый ССР будет больше суммы рисков при каждом из состояний. В результате у пациентов с высоким ССР стратегия гипотензивной терапии может сильно отличаться от лиц с низким риском. Таким образом, терапевтический подход должен быть основан как на определении степени повышения АД, так и на оценке общего ССР [1].
Определение степени общего ССР не составляет трудностей в отдельных популяциях пациентов, в т. ч. с анамнезом ССЗ, сахарным диабетом, врожденным пороком сердца или при наличии одного из факторов риска (ФР). При всех описанных состояниях ССР оценивается как высокий или очень высокий, что требует интенсивных мероприятий по снижению риска. Однако большое количество пациентов с АГ нельзя отнести ни к одной из указанных категорий. В таких случаях для определения ССР требуется использование специальных моделей [1].
На основании больших европейских когортных исследований была разработана модель SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation). Эта общеизвестная модель позволяет установить риск смерти от ССЗ в течение 10 лет и включает в себя оценку возраста, пола, курения, уровня общего холестерина и САД [12]. В табл. 1 приведены примеры, из которых видно, что в зависимости от комбинации этих факторов люди одного возраста могут иметь принципиально разный прогноз.
Отдельное внимание при оценке ССР следует уделять выявлению поражения органов-мишеней, так как возникающие при АГ бессимптомные нарушения функционирования отдельных органов сигнализируют о прогрессии сердечно-сосудистого континуума, что в значительной степени ухудшает прогноз даже при малом количестве ФР [1].
Таким образом, предотвращение ССЗ у пациентов с АГ представляет собой комплексную задачу, которая включает в себя не только необходимость снижения АД, но и воздействие на дополнительные ФР. Методами ее решения являются мероприятия по изменению образа жизни, а также назначение дополнительных лекарственных препаратов, в том числе сахароснижающих средств при нарушениях углеводного обмена, гиполипидемических препаратов при дислипидемиях (прежде всего, статинов), а также антиагрегантов.
.gif)
В ходе исследования HOT впервые была предпринята попытка изучить, какое влияние на развитие ССЗ оказывает назначение АСК у пациентов с АГ [14]. Было набрано 18 790 пациентов из 26 стран в возрасте 50–80 лет (средний возраст 61,5 лет) с АГ и ДАД 100–115 мм рт. ст. (в среднем 105 мм рт. ст.). Из них 9399 больным была назначена АСК в дозе 75 мг в сутки, а 9391 получали плацебо. В результате было показано, что АСК снижала риск развития больших ССС (нефатальный ОИМ, нефатальное ОНМК, сердечно-сосудистая смерть) на 15% (р = 0,03) а инфарктов миокарда — на 36% (р = 0,02). При этом положительного профилактического действия в отношении ОНМК не наблюдалось (табл. 2).
Всего было зарегистрировано 129 нефатальных кровотечений в группе АСК и 70 в группе плацебо, фатальные же наблюдались всего у 7 и 8 пациентов соответственно (табл. 3).
.gif)
Исследование эффективности низких доз АСК в сравнении с плацебо у пациентов с контролируемой АГ позволило доказать положительное действие препарата на развитие фатальных и нефатальных ОИМ, частота которых снизилась на 36%, что позволяет предотвратить 1,5 случая ОИМ на 1000 пролеченных пациентов в 1 год (2,5 ОИМ на 1000 пациентов с сахарным диабетом) в дополнение к эффекту от самой гипотензивной терапии. Это достигается без увеличения риска ОНМК, которые наблюдались в группах АСК и плацебо с одинаковой частотой. Кроме того, значительный положительный эффект наблюдался в отношении больших ССС, частота которых была снижена на 15%. Также на фоне приема АСК у пациентов с АГ была выявлена статистически незначимая тенденция к снижению сердечно-сосудистой и общей смертности. В отношении бессимптомных ОИМ профилактический эффект менее выражен, однако авторы предлагают расценивать бессимптомный ОИМ как более мягкий вариант предотвращенного симптомного ОИМ.
Несмотря на то, что число фатальных кровотечений было одинаковым в группе АСК и плацебо, общая частота кровотечений (в основном, желудочно-кишечных и носовых) была в 1,8 раза выше в группе Аспирина, p 150 ммоль/л, в которой назначение препарата позволяло предотвратить 13 больших ССС/1000 пациенто-лет (7 из которых — сердечно-сосудистая смерть), а для предотвращения одного события требуется пролечить только 22 пациента в течение 3,8 года.
Так как развитие кровотечений не зависело от ССР, преимущества назначения АСК очевидно превосходят риск у пациентов в подгруппе с высоким базовым ССР.
Таким образом, в ходе субанализа был сделан вывод, что терапия АСК в качестве первичной профилактики у пациентов с АГ обладает преимуществом в тех случаях, когда несмотря на адекватную гипотензивную терапию у больного сохраняется высокий риск ССС (на уровне 11–15 событий/1000 пациенто-лет). На основании этого исследователи предложили включить в рекомендации информацию о том, что низкие дозы АСК показаны пациентам с умеренным повышением уровня креатинина, а также она может быть рассмотрена в случае высокого и очень высокого общего ССР или у больных с более высоким уровнем АД. Как только ССР снижается за счет интенсивной гипотензивной терапии, абсолютная польза от назначения АСК уменьшается, тогда как абсолютный риск геморрагических осложнений (кроме, возможно, внутричерепных кровоизлияний) остается прежним независимо от достигнутого уровня АД.
Результаты исследования HOT и, в частности, его субанализа вскоре были включены в обновленные рекомендации по лечению АГ. В настоящее время, согласно европейским рекомендациям [1], АСК может быть назначена только в случае достижения целевого АД. Антиагрегантная терапия, преимущественно низкодозовая, должна проводиться всем пациентам с ССЗ в анамнезе (класс IA), а также рассматриваться у пациентов со сниженной почечной функцией или высоким ССР (класс IIA-B). Применение АСК не рекомендуется у больных с низким и средним риском, так как в этом случае преимущество от лечения не превосходит его отрицательные эффекты (класс IIIA). Необходимо отметить, что, по данным последнего метаанализа, при первичной профилактике низкими дозами АСК наблюдалось уменьшение онкологической заболеваемости и общей смертности [17].
Отечественные рекомендации, основанные на европейских, также предлагают применять АСК в низких дозах (75–150 мг в сутки) после перенесенного ОИМ, ОНМК или транзиторной ишемической атаки, если нет угрозы кровотечения [18]. Субанализ исследования HOT здесь также находит свое отражение: низкая доза АСК показана пациентам старше 50 лет с умеренным повышением уровня сывороточного креатинина или с очень высоким риском ССО даже при отсутствии других ССЗ [18]. Отмечено, что польза от снижения риска ССО при использовании АСК превышает риск развития кровотечения. Для минимизации риска геморрагического ОНМК лечение АСК следует начинать только после достижения целевых цифр АД [18].
В то же время американские рекомендации по профилактике ССЗ [19] предлагают назначать АСК в дозе 75–100 мг в сутки всем пациентам старше 50 лет без признаков ССЗ (уровень 2В). При этом в комментариях отмечается, что влияние АСК на общую смертность в 10-летний период незначительно и не зависит от уровня ССР. У пациентов с умеренным и высоким риском польза от снижения риска ОИМ на фоне терапии нивелируется повышением риска больших кровотечений. Вне зависимости от степени риска нет смысла от длительного назначения пациенту препарата, польза от которого мало ощутима. Таким образом, АСК, вероятно, следует назначать только тем пациентам, у которых предотвращение ОИМ значительно важнее, чем опасность геморрагических осложнений.
Литература
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва
Abstract. As HOT research has shown that taking acetylsalicylic acid by patients with arterial hypertension (AH) reduced the risk of development of cardiovascular complications and myocardial infarction. Research results and the results if its subanalysis have been already accounted for in renewed recommendations on AH treatment.
Ацетилсалициловая кислота плюс давление: чем сердце успокоится?
Поделиться:
Начав восхождение на фармацевтический Олимп еще в начале XX века, ацетилсалициловая кислота, она же знаменитый аспирин, добилась завидных успехов, перейдя из разряда жаропонижающих и противовоспалительных средств в группу препаратов, снижающих риски сердечно-сосудистых катастроф.
Каждый год в аптеках всего мира продается около 44 тонн таблеток этого препарата, хотя для профилактики инфаркта миокарда назначают не более 100 мг в сутки и только тем, кто входит в группу высокого сердечно-сосудистого риска.
Среди потенциальных потребителей нередко оказываются и те, кто страдает артериальной гипертензией, которая тесно связана с повышением вероятности и инсульта, и инфаркта миокарда.
И вот тут возникает серьезный и сложный вопрос: а влияет ли ацетилсалициловая кислота на артериальное давление? Давайте разбираться.
Как она работает?
Ацетилсалициловая кислота как классический представитель группы нестероидных противовоспалительных препаратов блокирует два важных фермента — циклооксигеназу-1 и циклооксигеназу-2. Первый отвечает за образование слизи, защищающей нежную слизистую оболочку пищеварительного тракта от действия соляной кислоты и других агрессивных веществ, в изобилии там находящихся.
Второй связан с воспалением: именно на его блокировании и основаны противовоспалительные, обезболивающие и жаропонижающие свойства ацетилсалициловой кислоты. Блокада же ЦОГ-1 играет неблагоприятную роль, способствуя появлению такой печально известной побочной реакции, как гастропатия — дискомфорта, болей в желудке и даже желудочно-кишечных кровотечений.
Сердечно-сосудистыми эффектами ацетилсалициловая кислота обязана свойству препятствовать синтезу тромбоксана — вещества, которое участвует в свертывании крови.
Кстати, для достижения этого эффекта достаточно очень невысоких доз, не грозящих неприятностями с желудком.
При этом, снижая способность крови образовывать сгустки, аспирин помогает сосудам качественно выполнять основную функцию — доставлять кровь от сердца к каждой клетке организма и обратно. Но к артериальному давлению ни блокирование тромбоксана, ни ингибирование ЦОГ отношения не имеют. Поэтому долгие годы считалось, что ацетилсалициловая кислота на него не влияет.
Однако сегодня в этой устоявшейся теории появились слабые звенья.
Смятение в головах
В 2005 году испанские ученые опубликовали результаты исследования, которое продемонстрировало возможности знаменитого НПВП влиять на давление. В эксперименте участвовали добровольцы с гипертонической болезнью, которые раньше никогда не лечились. Их давление колебалось в промежутках 140–159/90–99 мм ртутного столба. Все участники были молоды и полны сил — средний возраст составил 44 года.
Добровольцев разделили на три группы. Одни с целью борьбы с повышенным давлением пытались снизить вес, побольше двигаться и правильно питаться. Остальным наряду с изменением образа жизни назначили ежедневно по 100 мг ацетилсалициловой кислоты: во второй группе утром, в третьей — вечером, перед сном.
Читайте также:
Таблетка от давления
Читайте также: Результаты эксперимента оказались неожиданными. Выяснилось, что добровольцы, попавшие в первую группу, не смогли поправить здоровье: их давление осталось таким же, как и было, — повышенным. Это не удивительно, поскольку им не удалось ни похудеть, ни увеличить физические нагрузки, ни уменьшить потребление соли и жиров. Пациенты же из двух других групп получили реальные результаты.
Оказалось, что утренний прием аспирина привел к повышению на 2,6 мм рт. ст. систолического и 1,6 мм рт. ст. диастолического давления. А вот та же доза ацетилсалициловой кислоты, принятая перед сном, давала противоположный эффект — снижение систолического давления на 6,8 мм рт. ст. и диастолического на 4,6 мм рт. ст.
Если эти цифры кому-то покажутся не впечатляющими, лучше рассмотреть их в разрезе рисков: такое незначительное на первый взгляд снижение позволяет уменьшить вероятность смерти от сердечных приступов и инсультов на 20–30%.
Поиски продолжаются
Но зафиксировать изменение показателей давления мало — нужно еще и объяснить, почему это происходит.
С этим оказалось сложнее, чем с констатацией факта: ученые не смогли обнаружить каких-либо изменений в работе почек, обмене натрия или жиров под действием ацетилсалициловой кислоты. Они лишь предположили, что секрет кроется в белке, повышающем уровень артериального давления, — ангиотензине II. Так, ночью, когда мы отдыхаем и давление крови в сосудах физиологически снижается, выработка белка-регулятора увеличивается.
Возможно, ацетилсалициловая кислота в низких дозах, принятая на ночь, нарушает эту цепочку, что и приводит к незначительному снижению давления.
Утром, когда кровь, перемещаясь по сосудам, оказывает на их стенки гораздо более высокое давление, чем во время сна, препарат может вызывать противоположный эффект, провоцируя незначительную гипертензию. Она может стать более ощутимой, если увеличить дозу препарата, приняв, к примеру, вместо «кардиологических» 100 мг дозировку, предназначенную для уменьшения боли или жара, которая достигает 3000 мг в сутки.
Впрочем, ключевое слово во всех этих рассуждениях — «возможно». Оно напоминает нам, что все это — теория.
Практика же пока не подтвердила способность аспирина влиять на давление — ни в большую, ни в меньшую сторону.
А пока ответы на спорные вопросы не найдены, препарат продолжают назначать независимо от показателей артериального давления, а в инструкциях к его применению гипертоническая болезнь по-прежнему не значится в качестве противопоказаний. Потребителям же остается, отставив в сторону все сомнения, следовать рекомендациям врачей, тщательно исполнять назначения и получать реальный доказанный результат — снижение риска сердечно-сосудистых катастроф.
Мнение автора может не совпадать с мнением редакции
Обзор таблеток от повышенного давления нового поколения
Частое повышение показателей артериального давления (АД) – причина развития серьезных заболеваний (инсульт, инфаркт миокарда и пр.). Гипертоническая болезнь в России диагностируется у каждого третьего человека преклонного возраста. Для борьбы с гипертонией многим пациентам приходится принимать препараты на протяжении всей жизни, чтобы исключить осложнения.
Современные фармакологические компании предлагают большой выбор лекарственных средств, эффективных при гипертонии. Если не знаете, как выбрать таблетки от повышенного давления, ознакомьтесь с рейтингом, представленным ниже. В ТОП вошли лучшие медикаменты с учетом эффективности, стоимости и отзывов.
Классификация препаратов от повышенного давления
Причины гипертонии
Когда нужно вызвать врача на дом при повышении давления?
Общепринятые показатели АД – 120/80. Параметры могут незначительно варьировать в зависимости от времени суток, физической активности и возраста человека.
Таблица – Показатели артериального давления и рекомендации
