мрт 64 среза что это

Диагностика и последующее наблюдение врождённого порока сердца при помощи 64-срезовый МСКТ

Многосрезная (64 ряда) компьютерная томография (МБСТ) является очень быстрой (время сканирования 10 ± 7 с) и неинвазивной методикой исследования сердца. Высокока­чественные трёхмерные реконструкции наборов КТ данных дают возможность оценивать такие сосудистые структуры как, например, аномалии дуги аорты (прерывания, гипоплазия, коарктация, аномальные формы ветвей, сосудистые кольца, аортальные коллатерали, коронарные артерии и лёгочные вены).

Изотропная реконструкция с получением изображений высокого разрешения позволяет проводить оценку проходимости эндопротезов аорты и лёгких, системных лёгочных шунтов и лёгочных каналов, а также пациентов с такими устройствами как кардиостимуляторы и пациентов в раннем периоде после операции, которых невозможно обследовать с использованием других методов.

Врождённые пороки сердца является самыми распространённым патологическими состояниями, которые встречается у 0.8% новорожденных детей в промышленно развитых странах. Успехи педиатрической кардиологии и сердечной хирургии в корне изменили подход к лечению пациентов, и это позволяет большинству из них доживать до зрелого возраста. Большинство таких пациентов подвергается паллиативной или восстановительной хирургии в детском возрасте, а затем требуют постоянного и длительного наблюдения. МБСТ является быстрой, широко доступной методикой и занимает в настоящее время первое место при выполнении задач такого рода.

Сбор изображений при помощи б4х-срезных 7 5 мг/кг. КТ может быть выполнена при спокойном естественном дыхании лучше, чем при задержке дыхания пациентами в сознательном состоянии после анестезии.

Сообщается о том, что побочные реакции (например, гипотензия, брадикардия, тахикардия, астма с крапивницей, стенокардия и шок) на не ионные йодсодержащие контрастные вещества для КТ случаются в три раза чаще по сравнению с использованием составов на основе гадолиния для МРТ. Однако мы не наблюдали никаких клинических побочных эффектов ни у одного из наших педиатрических пациентов.

Протоколы сканирования MSCT

ЭКГ синхронизация: только в специальных целях (оценка клапанов, функции правого и левого желудочков)

Обследование пациентов до и после операций

Хирургическое лечение врождённого порока сердца включает полную коррекцию в младенческом возрасте или поэтапный подход из нескольких операций в течение детского возраста с использованием различных шунтов и сосудистых анастомозов. Такие соединения сосудов, а также связанные лёгочные артерии должны быть проверены на проходимость и возможный стеноз по отдельным частям.

Рис. 1. Новорожденный в возрасте 2 недели, коарктация аортыРис. 2. Пациенте возрасте трёх лет, операция fontan

Ключевые хирургические решения, такие как подход (стернотомия или торакотомия) и необходимость в кардиопульмонарном шунтировании, требуют точной информации о состоянии левой и правой частей дуги аорты, структуре ветвления плечеголовных сосудов, включая абберрации, особенно правой подключичной артерии. Чётко должны быть документированы размеры сегментов дуги аорты. Младенческое заболевание дуги аорты (Рис. 1) включает сложный и разнообразный анатомический и физиологический спектр. Чаще всего оно связано с врождённым пороком сердца и требует тщательного определения анатомии, чёткого хирургического или катетерного лечения и постоянного послеоперационного наблюдения.Исправление даже самых сложных форм патологии дуги проводится в настоящее время в один этап как для старших, так и совсем маленьких новорожденных. Несмотря на то, что хирургическое лечение бывает успешным даже у самых сложны» пациентов, рецидивирующая обструкция дуги по-прежнему остаётся существенной проблемой и может обнаруживаться только при очень тщательном последующем мониторинге.У пациентов с тетрадой Фалло стенозом или атрезией легочной артерии мультиспиральная компьютерная ангиография помогает определять все коллатеральные пути артериального кровоснабжения в лёгких путём точной визуализации основных аортопульмональных коллатеральных шунтов. МСКТА также надёжно контролирует проходимость и диаметр шунтов лёгочной артерии кавопульмонального анастомоза (Рис 2 или просвета артерии от правого желудочка к лёгкому.

Обнаружение и лечение стеноза лёгочной артерии является также важным для обеспечения достаточного роста периферической лёгочной сосудистой сетиИзображения частичного объёма типа М1Р и МР(3 из трёхмерных наборов данных КТ ангиографии позволякг проводить точные измерения размеров сосудов и могут использоваться для планирования катетерной дилатации и установки эндопротезов.

МБСТ ангиография является высокоточным методом визуализации аномалий лёгочных вен, включая аномальные соединения (Рис. 3) и врождённый стеноз, при этом обеспечивается отличная полная визуализация о ходе всех лёгочных вен внутри средостения и лёгких.

Врождённые аномалии коронарных артерий являются редкой, но важной причиной боли в грудной клетке, а в некоторых случаях гемодинамически существенных аномалий внезапной смерти сердца.

Аномалии коронарных артерий могут быть связаны с врождёнными пороками сердца, такими как транспозиция больших артерий (Рис. 5), наличие одного желудочка и тетрада Фалло.

Основной задачей определения расположения коронарных артерий в случаях врождённых пороков сердца является указание хирургу того, что важные аберрантные эпи- илиинтрамиокардиальные коронарные артерии пересекают потенциальную область вентрикулотомии. В более чем 80% случаев исток и проксимальный отдел главных артерий могут быть оценены при помощи MSCT сканирования без синхронизации.

Сверху (Рис. 5.) Ребёнок в возрасте 1 года. Сканограмма без синхронизации ТвА устья коронарных артерий

Снизу (Рис. 6.) Двустворчатый клапан

Функциональная оценка при помощи MSCT

В литературе сообщается о заметной корреляции фракции выброса при ее определении с использованием МСКТ, MPTv трансторакальной эхокардиографии (ТТЭ). В результате более низкого временного разрешения МСКТ обеспечивав* менее надёжную оценку региональных аномалий стенки по сравнению с ТТЭ. Отмечено хорошая корелляция между результатами двух методик для акинетические (отсутствие движения), дискинетически» (обратное движение стенки) и нормальны» сегментов и только частичное совпадение при оценке гипокинетических (уменьшение движение стенки) сегментов. Отрицательные хронотропные препараты, которые зачастую вводятся для получения возможности выполнения МСКТА могут также повлиять на все параметры функции сердца. Но, несмотря на такие ограничения систолическое утолщение стенки и её движение могут всё-таки быть оценены с целью обнаружения каких-либо функциональных аномалий, имеющих ишемическую этиологию.

Несмотря на то, что оценка функции правого желудочка более затруднена в результате его сложной геометрии, предварительные данные предполагают, что её можно достаточно точно оценить при помощи МСКТ5 и с хорошей корреляцией с МРТ. Как упоминалось ранее, эта важная функциональная информация о пациентах с врождёнными пороками сердца может быть получена при использовании наборов данных МСКТА.

МСКТ сердца позволяет проводить комплексную оценку большинства случаев врождённых пороков сердца. При использовании МСКТ необходимо принимать во внимание величину лучевой нагрузки, особенно тогда, когда необходимо проводить множество обследований. Поэтому в большинстве случаев МРТ остаётся методом выбора номер один длятаких пациентов. Однако МСКТ является альтернативным методом для пациентов, которым МРТ противопоказана. При этом МСКТ является более доступной по сравнению с МРТ и даёт хорошие результаты при оценке состояния коронарных артерий. МСКТ занимает меньше времени, в большинстве случаев не требует седирования и позволяет получить точные данные по оценке соотношений сосудов и дыхательных путей. Её также легче проводить у нестабильных пациентов, которые требуют интенсивного ухода. Ни одна другая методика не может дать такой информации.Лучевая нагрузка, которая является одним из основных недостатков МСКТ, может быть минимизирована путём использования протоколов с низкой мощностью излучения и отсутствием синхронизации при сканировании.

So Yeon Kim, Joon Beom Seo, Kyung-Hyun Do, Jeong-Nam Heo et al. Coronary Artery Anomalies: Classification and ECG-gated Multi-Detector Row CT Findings with Angiographic Correlation RadioGraphics 2006; 26:317-334

Anne-Catherine Pouleur, le Polain de Waroux JB, Pasquet A, Vanoverschelde J L, Gerber BL et a I Aortic Va Ive Area Assessm ent: Multidetector CT Compared with Cine MR Imaging and Transthoracic and Transesophageal Echocardiography Radiology 2007 244: 745-754

Lembecke A, Dohmen PM, Dewey M, etal. Evaluation of right ventricular volumes and function: comparison with magnetic resonance imaging. Ann Thorac Surg 2005;79: (4):1344-51

Dogan H, Kroft U, Bax JJ, et al. MS-CT assessment of right ventricular systolic function. AJR Am J Roentgenol 2006; 186:S366e70.

Источник

Возможности высокоскоростной 64-спиральной компьютерной томографии в диагностике поражения периферических и коронарных артерий

Структура статьи

История развития метода

КИ является предиктором развития будущих сердечно-сосудистых катастроф, частота случаев достоверно возрастала с увеличением показателя [57].
С созданием 4-х в 1999 году [43], а затем 8-ми спиральных компьютерных томографов в 2001 [43] появилась возможность диагностики не только статичных объектов c оценкой косвенных признаков атеросклеротического поражения, но и непосредственной визуализации состояния коронарного русла [1]. Но, к сожалению, ввиду высокой частоты появления дыхательных артефактов или возникающих ошибок, регистрируемых от движения сердца при использовании компьютерных томографов ( КТ ) с небольшим количеством спиралей [3], широкого развития данная методика не получила. Поэтому была поставлена цель, создать высокоскоростные системы, позволяющие получать изображение со скоростью одного сердечного цикла, то есть менее 500 мс (составляющее время полного оборота трубки), необходимого для качественной визуализации коронарных артерий. Развитие технологии шло очень быстро, и в конце 2001 года появились 16-ти [1,43], а затем и 32-х и 40- спиральные КТ системы, но данная задача окончательно не была решена. Лишь на пороге 2005 года [5,46], в арсенале врача появились неинвазивные 64-МСКТ, позволяющие еще быстрее получать изображение, с реконструкцией объемного изображения менее 0,5Х0,5Х0,6 мм [5,43].

Доказанное в прямом сравнении превосходство 64-спиральных КТ над 16-ти проявилось в более высокой степени достоверности визуализации, со значительно меньшим процентом артефактов движения [3,5,6,22,28]. Причиной этому является [3,20]:

1. более высокая скорость оборота трубки: 330-420 против 375-500 мс,

2. лучшая разрешающая способность: 0,4-0,6 против 0,75мм,

3. меньшее временное разрешение: 165-210 против 188-250 мс.

Возможности 64 МСКТ в диагностике

64 МСКТ используется в диагностике сердечно-сосудистой системы при [2,7,9,15]:

2. Заболеваниях аорты (коарктации, аневризмы, диссекции и т. д.)

3. Поражении периферических артерий (облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, атеросклероз сонных артерий и т. д.)

6. Инфекционных эндокардитах

7. Тромбоэмболии легочной артерии

8. Врожденных аномалиях развития сердечно-сосудистой системы

9. Приобретенных пороках сердца (к примеру, кальциноз аортального клапана с развитием стеноза или недостаточности и т. д.)

Высокоразрешающая способность 64 МСКТ позволяет:

А) достоверно визуализировать коронарные артерии [2,3, 4,18], с уточнением локализации атеросклеротического поражения, выявления аномалий развития венечных сосудов сердца (рис №1,5,17).

Б) определять состоятельность аорто-коронарных шунтов и внутрисосудистых эндопротезов (стентов) [7,8,17,29,33] (рис №4).

В) проводить подсчет КИ [1,2,3,12], с целью уточнения прогноза заболевания.

Г) отмечать нарушения перфузии и жизнеспособности миокарда у больных в ранние и более поздние сроки инфаркта миокарда [2,13,24,45,50].

Д) оценивать сократительную способность сердца [2,11,13,21,25].

Е) изучать состояние перикарда, клапанов сердца [2,10] (рис №18-23,29-30)

Визуализация атеросклеротического поражения коронарных артерий с помощью МСКТ является альтернативой инвазивной коронарографии ( КАГ ) (рис № 5) и используется как при доказанной ИБС [2,3,12,40], при подозрении на ИБС, так и у асимптоматических больных [2,14,67] с целью диагностики, выявления групп риска и определения их дальнейшего прогноза.

В том числе показанием для проведения исследования являются [2,3,40,42]:

1. атипичные боли в грудной клетке,

2. наличие факторов риска:

— отягощенный семейный анамнез коронарной болезни сердца, внезапной смерти, поражении периферических артерий.

Рис.5. КАГ (E, F) и МСКТ коронарных артерий( A, B, C, D). Гемодинамически значимый стеноз ПКА (стрелки).

II. Экстра- и интракраниальные сосуды.

Рис.8. МСКТ 3-D реконструкция сонных артерий. Стеноз левой внутренней сонной артерии (стрелка).

III Дуга аорты, грудная и брюшная аорта.

1. Подозрении на аритмогенную дисплазию правого желудочка, для изучения структур правого желудочка (рис № 25).

Рис.25. МСКТ сердца. Визуализируется увеличенный правый желудочек (стрелка).

2. Изучении состояния полостей сердца у больных с пароксизмальной формой фибрилляцией предсердий, или другими нарушениями ритма.

3. Исследовании перед и после радиочастотной абляции для оценки возможных изменений легочных вен и анатомии сердца [65] (рис. № 26,27).

МСКТ позволяет визуализировать помимо сердца и другие системы организма, поэтому дополнительная визуализация легочной артерии, легких (рис.№40) позволяет диагностировать тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) [19,52]. Высокая скорость исследования, достоверность получаемых данных при 64 МСКТ, позволит врачу во время начать необходимую терапию.

Рис.31. МСКТ визуализация сердца, легких, легочных вен и артерий.

Методика проведения исследования

МСКТ ангиография основана на технике сканирования в течение артериальной фазы во время быстрого пассажа контрастного вещества.
Специальной подготовки пациента к исследованию не требуется. Выполняется МСКТ в амбулаторном порядке. Больной находится в положении лежа на спине. После предварительного сканирования, необходимого для точного определения расположения интересующих органов в обследуемой области, внутривенно болюсом вводится контрастное йодсодержащее вещество, затем с небольшой задержкой начинается сканирование под контролем ЭКГ в течение чуть более 10 секунд, в дальнейшем полученные данные обрабатывает компьютер. Полное время исследования пациента занимает около 15-20 минут. Окончательные данные в дальнейшем доступны для анализа и построения 4-х мерных изображений.

Развитию метода способствовали:

1. высокая диагностическая ценность,

2. относительная простота выполнения,

5. скорость получения информации,

4. удобство для пациента (отсутствие необходимости в премедикации, в предварительной сдаче анализов и т.д.),

Сравнение с другими методами визуализации

В настоящее время в медицинской практике для визуализации сердца и сосудистого русла используются:

4. сцинтиграфия миокарда,

5. компьютерная томография.

Как известно, инвазивная ААГ и КАГ являются «золотым стандартом» в диагностике поражений артерий, поэтому с появлением МСКТ коронарных артерий, перед исследователями была поставлена задача – сравнить получаемые результаты с данными инвазивными методами визуализации [2,5,20,47,48].

Большое число исследований, посвященных данному вопросу, показали, что 64 мультиспиральная КТ коронарных артерий при диагностике гемодинамически значимого стенотического поражения (стеноз >=50%) имеет в сравнении с КАГ: чувствительность 94%-100%, специфичность 95%- 97%, положительную предсказательную ценность 87%-97%, отрицательную предсказательную ценность 99%-100% [3,20,23,30,35,47,48]. Приведенные результаты подтвердили идентичность получаемых результатов МСКТ и КАГ в диагностике атеросклероза венечных артерий (рис. №5,42).

Непосредственное сравнение 16-ти спиральной КТ коронарных артерий с КАГ показало что, чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная предсказательная ценности составили- 85-89%, 98%, 90-91%, 96-98% соответственно [36,37,38,41], c доказано большим процентом артефактов движения, чем у 64 МСКТ [22]. Эти данные указали на меньшую диагностическую возможность 16-ти спиральной КТ, чем у 64- МСКТ [6,22,32]. Garcia M.J. c соавторами (2006) после изучения 187 пациентов с высоким коронарным КИ (более 600), отметили, что чувствительность 16-ти спиральной КТ была в диапазоне от 89% до 94%, а специфичность составляла от 51% до 67%. В заключении авторы указывают, что 16-ти спиральной КТ не является альтернативой диагностической коронарографии, в виду большого числа не диагностированных случаев поражения [60].

Сопоставление 2-х методик: вентрикулографии и 64 МСКТ, используемых для изучения глобальной функции левого желудочка, показало статистическую идентичность полученных данных [21].

Проведенное сравнение 64 МСКТ и внутрисосудистого УЗИ при стенозе внутренней сонной артерии, показало достоверное превосходство МСКТ в верификации характера атеросклеротической бляшки[58].

Таким образом, современная 64 МСКТ не уступает инвазивным методам, которые являются «золотым стандартом»: КАГ и ААГ в диагностике заболеваний периферических и коронарных артерий, имея перед селективной КАГ имеет ряд преимуществ:

1. в относительной простоте выполнения диагностической процедуры,

2. отсутствии возможных интра- и после операционных осложнений,

3. скорости проведения исследования и получения информации,

4. отсутствием необходимости в госпитализации,

5. проведении премедикации, что, в конечном счете, определяет удобство для пациента.

Помимо выше представленных преимуществ перед КАГ, МСКТ дает дополнительную характеристику атеросклеротической бляшки (выявление «мягких» бляшек, степени кальциноза и т. д.) [2], определяет систолическую функцию сердца (по показателям диастолического и систолического объемов левого и правого желудочка, проводится точный подсчет фракции выброса), выявляет зоны дискинезии миокарда левого желудочка (при построении 4-хмерного объемного изображения), с дополнительной оценкой анатомии сердца и сосудов. И что немаловажно для прогноза, за МСКТ сохраняется возможность определять перфузионную способность и оценивать жизнеспособность миокарда [2,13,24,45,50], это особенно важно для пациентов с перенесенным инфарктом миокарда и больных с сердечной недостаточностью.

Gerber T.C с соавт (2005г) отметили идентичность диагностических данных при использовании трансторакальной ЭХОКГ и 16 МСКТ в регистрации пролапса задней створки митрального клапана [61] (рис. № 43), Alkadhi H. с соавт. (2006) [62] и Gudrun M. с соавт. (2006) [63] для изучения стеноза аортального клапана. Авторы отмечают 100% чувствительность и 97,3% специфичность МСКТ в диагностике заболеваний клапанного аппарата сердца.

Рис.34. МСКТ сердца по длинной оси (рис. слева) и ЭХОКГ по длинной оси в парастернальной позиции (рис справа). LA-левое предсердие; LV-левый желудочек; RA-правое предсердие; RV-правый желудочек. Пролапс задней створки митрального клапана (стрелки).

Messika-Zeitoun D. и др.(2006) при сравнении возможностей трансторакальной ЭХОКГ и 16 МСКТ в изучении площади митрального клапана при митральном стенозе указали на более точное измерение и анатомо-визуальное превосходство МСКТ перед ЭХОКГ, и предложили использовать данное исследование у пациентов с плохим ультразвуковым окном или перед протезированием пораженных клапанов [64].

Рис.35. МСКТ с контрастированием (белый и черный цвета реверсированы для сходства с ЭХОКГ). После адекватной ориентации по длинной оси в 2 камерную позицию (A) в четырех камерную (B) срез через митральный клапан (C) измерение площади раскрытия митрального клапана (D).

Сходные данные представлены Gilard M. et al (206) [59], предложившие всем пациентам перед протезирование аортального клапана проводить МСКТ, позволяющую одновременно изучить коронарный резерв сердца и анатомическую характеристика аортального клапана.

Monique R.M. et al. (2005) опубликовали результаты прямого сравнения трансторакальной ЭХОКГ и МСКТ у 42 пациентов перед абляцией устьев легочных вен: измеренный диаметр устьев легочных вен был сопоставим, но при МСКТ отмечена выше частота выявления добавочных ветвей легочных артерий [65].

Рис.36. Измерения левой нижней легочной вены (LIPV) при МСКТ (слева) и при трансторакальной ЭХОКГ (справа). LA-левое предсердие. LSPV –левая верхняя легочная вена.

Таким образом, МСКТ не уступает ультразвуковому исследованию сердца в изучении поражений клапанов и структур сердца, имея при этом значительное превосходство в качестве изображения плюс возможность одновременного обследования коронарных артерий, с характерологической оценкой атеросклеротической бляшки и возможностью выявления перфузионных нарушений миокарда.

Возможности 16 МСКТ в диагностике интракраниальных аневризм показаны Wintermark M. с соавт. При сопоставлении с ААГ оказалось, что чувствительность, специфичность, точность результатов 16 МСКТ составили 94,8%, 95,2% и 94,9% соответственно [74].

Результаты сопоставления диагностических возможностей 64-МСКТ и других методов исследования представлены в таблице №1 [2]:

Как видно из представленной таблицы, 64-МСКТ включает в себя все возможности других методов визуализации, являясь в настоящее время наиболее универсальным способом диагностики, сохраняя при этом высокую безопасность, информативность и удобство для пациента

Ограничения к использованию МСКТ

В тоже время МСКТ так же имеет некоторые ограничения в использовании, сходные с КАГ и ААГ. Существуют следующие противопоказания [3,17]:

1. тяжелая и средней тяжести аллергическая реакция на йод.

2. почечная недостаточность тяжелой степени (креатинин плазмы крови >1,5 мкмоль/л).

2. тяжелое клиническое состояние пациента, в том числе тяжелая ХСН,

5. невозможность пациентом принять положение лежа на спине,

6. невозможность пациентом выполнить задержку дыхания до 15 сек.,

7. выраженное ожирение, масса тела более 130 кг.,

8. множественная миелома,

9. не компенсированный гипертиреоидизм,

11. постоянная форма фибрилляции предсердий,

12. наличие в анамнезе тромбоэмболии.

Обсуждение

Помимо анатомо-топографической точности, 64-спиральная КТ дополнительно оценивает функциональные способности миокарда, что поможет врачу в выборе тактики лечения и определения прогноза заболевания.

В настоящее время, с появлением 64 МСКТ снизится необходимость в проведении диагностических КАГ и ААГ для изучения состояния коронарных и периферических артерий, это значительно уменьшит количество проводимых инвазивных исследований.

64 МСКТ расширяет диагностические возможности для врачей всех специальностей, так как не секрет, что многие специалисты не направляют пациентов на инвазивные обследования, опасаясь осложнений и дискомфорта, связанных с выполнением интраваскулярных манипуляций. Пациенты, у которых проведение стресс-тестов невозможно или получены сомнительные результаты, применение 64-МСКТ позволит точно диагностировать поражение венечных артерий сердца, что позволит исключить массу кардиалгий, скрывающихся под маской ишемической болезни [67]. В то же время, выявленное атеросклеротическое поражение сердечно-сосудистой системы, позволит более эффективно проводить консервативное, и, при необходимости, хирургическое лечение (ангиопластика и АКШ).

Современная 64 мульти-спиральная компьютерная томография не уступает инвазивным методам (КАГ и ААГ) в диагностике заболеваний периферических и коронарных артерий, имея при этом ряд неоспоримых преимуществ, таких как:

2. отсутствие необходимости в госпитализации

3. возможность анатомо-функциональной оценки

4. скорость в получении визуальной информации

5. удобство для пациента

Помимо изучения сердечно-сосудистой системы, 64 МСКТ позволяет детально обследовать и другие системы организма с возможностью реконструкции полых органов, то есть проведение виртуальной бесконтактной колоно- или бронхоскопии. Но, в сравнении с менее скоростными 16-ти или 32-ти МСКТ, значительного превосходства при этом не отмечено.

Дальнейшее развитие инновационных технологий приведет к созданию 128- и 256-МСКТ, которые будут иметь еще более высокую степень диагностической ценности [4], но с возрастанием количества спиралей значительно увеличивается лучевая нагрузка на исследуемого.

Источник