мышечный тяж что это
Что такое миофасциальный синдром? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Коршуновой Юлии Витальевны, невролога со стажем в 31 год.
Определение болезни. Причины заболевания
Миофасциальный синдром — это болезненное состояние, для которого характерна боль в любой части тела и болезненные мышечные напряжения с локальными уплотнениями — триггерными точками. Источником такой боли становятся мышцы и фасции — соединительная ткань, покрывающая мышцы.
Миофасциальная боль — одно из проявлений миофасциального синдрома. Она развивается при хронической скелетно-мышечной боли и может возникать в любых скелетных мышцах.
Триггерные точки, как и миофасциальная боль, могут располагаться в любой мышце. Их появление не зависит от расы и пола, однако с возрастом риск образования увеличивается.
Развитию миофасциальной боли способствуют многие факторы:
Боль в поражённых внутренних органах и суставах приводит к защитному напряжению мышц. Это позволяет разгрузить сустав и создать мышечный корсет вокруг внутреннего органа. Например, при некоторых болезнях желудка тонус сгибателей шеи снижается, а тонус разгибателей повышается. Это приводит к боли в области затылка.
Эмоциональный стресс также сопровождается мышечным напряжением, чем может активировать триггерные точки. При этом мышцы могут оставаться в спазмированном состоянии даже после прекращения стресса.
Другими причинами миофасциального синдрома могут стать длительное статическое напряжение мышц и стереотипные движения, особенно в условиях низкой температуры. К таким факторам относят частые повороты и наклоны туловища, однообразный тяжёлый физический труд, длительную сидячую работу в офисе или долгие поездки за рулём.
Спровоцировать появление триггерных точек может сдавление мышц ремнями, лямками рюкзака, узкими бретельками, тугими джинсами или тяжёлой шубой.
Ещё одна причина — длительная неподвижность мышцы, например сон в одной и той же позе или ношение гипса после перелома.
Свой вклад в формирование миофасциального синдрома также вносят:
Симптомы миофасциального синдрома
Классическими признаками миофасциальной боли являются:
Пациенты с миофасциальной болью обычно жалуются на местные ноющие и плохо локализуемые боли в мышцах и суставах, которые часто не дают им уснуть. Боль может быть очень сильной и отдавать в конечность. Такое состояние пациенты часто трактуют, как ущемление нерва.
Миофасциальная боль может вызывать напряжение, мышечную слабость, треск и щелчки в суставах, а также вегетативные явления, например потливость, ощущение «ползания мурашек» и изменения температуры кожи.
Спазмированная мышца, сдавившая проходящий рядом кровеносный/лимфатический сосуд или нерв, может вызвать дополнительные симптомы, такие как онемение и отёк части тела. При спазмировании мышц шеи может возникнуть головокружение, заложенность и шум в ухе.
Согласно наблюдениям, чаще спазм возникает в мышце, поднимающей лопатку, грушевидной, трапециевидной, лестничной мышцах и квадратной мышце поясницы.
Каждой точке характерны свои зоны иррадиации. Например:
Активные триггерные точки являются непосредственным источником боли. После их стимуляции боль распространяется в отдалённые, но строго определённые зоны, как на картинках выше.
Уплотнение участка мышцы может предшествовать формированию триггерной точки, поэтому его появление не всегда сопровождается болью.
Патогенез миофасциального синдрома
Патофизиология миофасциальной боли не совсем понятна. Считается, что в основе этой патологии лежит нарушение сократимости мышц и уменьшение их способности к расслаблению.
Длительный спазм приводит к рубцеванию мышцы и формированию триггерных точек. Мышца становиться менее растяжимой, что ведёт к ограничению движений.
Поражение может локализоваться как в пределах нескольких миофибрилл — микроструктурной части мышцы, так и в мышечных группах.
Один из показателей изменения тонуса мышц — наличие локальных уплотнений. Они могут образоваться в вялой (гипотоничной) мышце в виде малоактивных образований или как триггерный феномен в виде уплотнённого участка мышцы с выраженной местной и отражённой болью и локальным судорожным ответом.
Классификация и стадии развития миофасциального синдрома
В Международной классификации болезней (МКБ-10) нет отдельного кода для миофасциального синдрома. Он относится сразу к нескольким рубрикам:
Первичный синдром связан с первоначальной дисфункцией мышцы, например перерастяжением, повторной микротравмой, переохлаждением мышцы и работой за компьютером в неправильной позе.
Течение миофасциальной боли разделяют на три фазы:
Осложнения миофасциального синдрома
Лечение триггерных точек временно облегчает боль, иррадиирующую из внутренних органов. Б ез лечения миофасциальный синдром может усугубить симптомы остеохондроза, сколиоза или другого основного заболевания, тем самым формируя порочный круг.
В качестве осложнений также можно отметить сдавление сосудов и нервов спазмированной мышцей. Это состояние приводит к радикулиту и вазомоторным нарушениям: приливам, повышенной потливости и побледнению кожи.
Диагностика миофасциального синдрома
Чтобы поставить диагноз «миофасциальный синдром», необходимо выявить у пациента пять больших критериев и один из трёх малых.
Физикальное обследование
Поиск триггерных точек — наиболее важная часть осмотра при подозрении на миофасциальный синдром. Как правило, они находятся в определённых участках мышц. При давлении на такие точки пациент подпрыгивает или вздрагивает от боли и дискомфорта. Причём боль возникает в характерной для каждой мышцы области.
Пальпируя мышцу перпендикулярно мышечным волокнам, можно обнаружить узел или тугой тяж — веревкообразное утолщение. Это и есть триггерная точка. Пальпация данной зоны очень болезненна.
В области активных и латентных триггерных точек пальпируемой мышцы могут отмечаться подёргивания, местные вегетативные реакции и сенсорные нарушения, такие как парестезии и дизестезии.
Парестезии — это ощущения, которые возникают без каких-либо раздражителей, например ползание мурашек.
Дизестезии — это ощущения, которые не соответствуют силе раздражителя. В таких случаях лёгкое прикосновение к коже может вызывать неприятные ощущения или даже сильную боль.
Часто сенсорные нарушения соответствуют зоне распространения боли.
Лабораторные исследования
Лабораторных тестов, выявляющих миофасциальный синдром, не существует. Однако они полезны в поиске предрасполагающих факторов, таких как гипотиреоз, гипогликемия и дефицит витаминов.
Перечень анализов включает общий анализ крови, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), биохимический профиль и определение уровня витаминов C, B1, B6, B12 и фолиевой кислоты. На причину миофасциальной боли могут указать любые отклонения в результатах данных тестов.
Анализ на тиреотропин, или тиреотропный гормон (ТТГ), может быть полезным при наличии клинических признаков заболевания щитовидной железы. Допустимые значения тиреотропина для взрослых составляют 0,3-4,2 мкме/мл.
Дополнительные методы исследования
Инфракрасная или жидкокристаллическая термография позволяют визуализировать усиление кровотока, которое иногда отмечается в триггерных точках. Но данные методики применяются редко, так как они не являются стандартизированными.
Дифференциальная диагностика
В ходе обследования важно исключить другие причины боли: фибромиалгию, радикулопатию, дискогенную боль, спондилогенную боль, заболевания суставов (артрозы, артриты ) и болезни внутренних органов.
Лечение миофасциального синдрома
В лечении миофасциальной боли применяют комплексный подход. Он предполагает устранение патологического мышечного напряжения и триггерных точек.
При первичном синдроме проводится местное воздействие на поражённые структуры:
При вторичном синдроме на первый план выходит лечение основного заболевания.
К медикаментозным методам лечения миофасциальной боли относят:
НПВП снимают боль, воспаление и понижают температуру тела. Механизм их действия основан на подавлении активности веществ, которые участвуют в каскаде воспалительных реакций.
При выраженном болевом синдроме назначают низкие дозы трициклических антидепрессантов. Они уменьшают мышечную боль и обладают седативным эффектом.
Ишемическая компрессия триггерных точек направлена на прекращение или значительное снижение мышечного напряжения и уменьшение боли. Триггерная точка сдавливается кончиками пальцев и удерживается 60-90 секунд с постепенным увеличением силы давления.
Одновременно со сдавливанием триггерной точки производится растяжение поражённой мышцы. Это позволяет сократить время процедуры: чем больше мышца растягивается, тем сильнее она расслабляется, снимается гипертонус, быстрее происходит обезболивание.
Пациенты, принимавшие участие в эксперименте, были разделены на три группы по 20 человек: первую группу лечили в течение 4-х дней с помощью лидокаинового пластыря, приклеенного на триггерную точку; второй группе назначался пластырь с плацебо; а третья группа получала инъекции 0,5 % гидрохлорида бупивакаина.
Исследователи обнаружили, что в первой и третьей группах значительно уменьшились субъективные симптомы и увеличился порог болевой чувствительности. Причём эффективность терапии оказалась выше у пациентов третьей группы, которая получала инъекции анестетика, но они испытывали больший дискомфорт от проводимого лечения, чем пациенты из первой группы.
Пластырь используют только один раз в сутки. Его приклеивают на сухую неповреждённую кожу в области боли не больше чем на полдня, после чего делают перерыв не менее 12 часов. Перед приклеиванием пластыря волосы на коже нужно состричь ножницами, не сбривать.
Одновременно можно использовать не больше трёх пластырей. Если потребуется, пластырь можно разрезать на части, но только перед удалением защитной плёнки. Повторно использовать снятый пластырь не следует.
Важно регулярно оценивать эффективность такой местной терапии. Это позволит определить оптимальное количество пластырей, которые можно использовать одновременно, чтобы покрыть область боли или увеличить время между аппликациями.
Через 2-4 недели от начала лечения эффективность аппликаций нужно оценить повторно. Если за это время ответ на терапию был недостаточным или терапевтический эффект определяется только защитными свойствами пластыря, лечение следует прекратить.
В лечебный комплекс должны быть включены упражнения по перестройке неоптимального двигательного стереотипа. Они корректируют позы и движения, выполняемые в быту и во время работы.
В университете штата Мичиган проводилось изучение различных методик массажа и мануальной терапии, в результате которого был разработан специальный метод воздействия на миофасциальные структуры — » миофасциальный релиз «. Данная техника предполагает самостоятельное выполнение упражнений, без помощи врача или массажиста, что даёт возможность регулировать степень нажатия на мышцы и их растяжение, руководствуясь своими ощущениями.
Миофасциальный релиз можно выполнять с помощью различных инструментов: пенопластовых и ручных роликов, латексных шариков или других вспомогательных устройств. Они позволяют снять излишнее напряжение в триггерных точках, расслабить мышцы и связочный аппарат путём воздействия на фасцию. В результате наступает полное расслабление одной или группы мышц.
Механизмы, лежащие в основе миофасциального релиза, изучены недостаточно. Исследования, пытающиеся проиллюстрировать эффективность данной техники, часто плохо спланированы и не дают ответа на вопросы о том, как долго должна проводиться эта процедура, какой должна быть сила давления на поражённую мышцу и какое приспособление лучше подходит для упражнений.
Программа реабилитации предполагает использование ортезов: корсетов, бандажей, специальной обуви, стелек и пр. Ортопедические стельки, специальная ортопедическая обувь и подпяточники, к примеру, могут быть полезны для коррекции длины ног.
Прогноз. Профилактика
Миофасциальный синдром — не опасное для жизни состояние, но оно может значительно снизить качество жизни и стать основной при чиной временной нетрудоспособности.
Всем людям, старше 18 лет, Всемирная организация здравоохранения рекомендует:
Если мышцы будут крепкими, упругими, эластичными, с хорошим кровоснабжением, то в условиях перегрузок они либо не пострадают, либо пострадают минимально и быстро восстановятся.
Помимо ведения активного образа жизни важно избегать провоцирующих факторов и не заниматься самолечением при появлении боли, независимо от её локализации.
Медицинский научно-практический центр вертебрологии и нейроортопедии профессора Курганова М.Л.
официальный сайт профессора Михаила Леонтьевича Курганова
Триггерные точки
Триггерные точки или зоны еще называют курковыми, потому что если на нее надавить, появляется боль, как при выстреле пуля, поражающая цель. На ощупь они представляют собой уплотнения, как комочки в мышцах, жилки, либо плотную массу или тяжи.
Образуются триггерные точки главным образом от перенапряжения мышц, которое бывает при статических нарушениях, нарушении осанки, заболеваниях опорно-двигательного аппарата, неврологических заболеваниях и после травм.
При нарушении осанки и неправильных позах, например, если человек не правильно сидит за столом, какая-то одна мышца статически перегружена. При перекосе таза и укорочении одной ноги также возникает перенапряжение одной мышцы больше. При заболеваниях внутренних органов постоянная импульсация от болевого органа приводит к напряжению мышц и образованию триггерных точек. В свою очередь нарушение в тазовом поясе может привести к появлению триггерных точек в плечевом поясе, как, например, в грудино-ключично-сосцевидной мышце из-за вынужденного положения головы с наклоном в сторону. Нарушение в одном звене влечет к нарушению в другом звене человеческого организма. Триггерные точки могут быть везде и в основном в мышцах.
Триггерные точки причиняют не только боль, но могут и вызывать дисфункцию определенной мышцы. В результате чего мышца слабеет, плохо наращивается мышечная сила и она теряется в мышце. Мышца быстро устает, как например, при отжимании белья быстро устают руки или в спорте при подъеме гантелей или штанги. Также триггерные точки могут причинять головную боль, вызывать судороги из-за спазма мышц, онемения, ощущения покалывания, ползания мурашек в мышцах и прочие мышечные или миофасциальные боли. Боли могут быть тупые, распирающие, ноющие и острые.
Триггерные точки имеют свойство активироваться при лечении других триггерных точек, при локальном (местном) переохлаждении, перенапряжении в мышцах-синергистах или смежных мышцах, или перерастяжении, или напряжении мышцы, что может использоваться в диагностических тестах, о чем будет сказано в соответствующем разделе, и также при избыточном употреблении алкоголя.
Триггерные точки также имеют свойство вызывать ощущение зуда, когда вдруг начинается неожиданно, казалось бы, без видимых причин чесаться в определенном месте. Также такое ощущение зуда и реакция триггерной точки может быть вызвано горячим, например, при умывании под струей горячей воды.
Как и от чего образуются триггерные точки? При выполнении статических упражнений даже у здорового человека в норме в напряженной мышце, которая удерживает определенную позу, например, удержание руки кверху, нарушается кровообращение. Почему не рекомендуется выполнять по долгу статические упражнения. Лучше выполнить статическое упражнение с интервалом в несколько секунд, удерживая определенную позу по 2-3 минуты за 2-3 подхода, чем удерживать ее 10 минут за один подход. Также и при патологическом процессе в результате длительного перенапряжения мышцы, статических перегрузках в мышце постоянно нарушается циркуляция крови по капиллярам и образуются застойные процессы. Несущиеся с кровью вещества, продукты метаболизма не могут пройти из-за закупорки капилляров и накапливаются, образуя уплотнение – триггерную точку, которая может сперва не болеть, но в какое-то время даст о себе знать. Давний и далеко зашедший процесс приводит к дистрофическому изменению мышечных тканей и фиброзу, т.е. фиброзированию мышц, замещению нормальных мышц фиброзной тканью.
У людей, занимающихся гимнастикой или лучше всего йогой, упражнениями на растяжку мышц, триггерные точки встречаются редко и мышцы эластичнее и мягче. В результате занятия гимнастикой работают все мышцы и открываются новые капилляры, которые не функционируют в обычных условиях. В чем и состоит преимущество упражнений.
Триггерные точки могут образоваться в мышцах у костей, могут быть твердые, как кость и могут маскироваться. Бывают триггерные точки такие мелкие, что практически не прощупываются. При надавливании присутствует только болезненность. Особенно трудно найти и распознать такие триггерные точки, поэтому исследование больного должно быть тщательным.
СТРУКТУРА И ВИДЫ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
По характеру боли триггерные точки бывают активные, которые доставляют боль при надавливании на нее или даже в покое и латентные или скрытые, которые есть, но не причиняют боль и о них может даже не знать. И отраженные, когда при надавливании на одну триггерную точку возникает боль в другом месте, в одной точке.
Могут быть мелкие, практически не прощупывающиеся, больной жалуется только на боль в надавливаемом месте. Триггерные точки, расположенные глубоко в мышцах или в массивных мышцах, как мышцы ягодиц и бедер, тоже прощупываются плохо. В данных мышцах, соответственно надавливание должно быть сильнее как при обследовании больного, так и при лечении.
В сильно спазмированных мышцах, твердых, когда они, как деревянные, триггерные точки обнаружить также довольно тяжело.
Из триггерных точек выделяют еще моторные точки (МТ), которые образуются, как правило, в середине мышцы (в синапсах) и вызывают спазм всей мышцы. Тогда как триггерные точки (ТТ) образуются в любом месте мышцы, как в середине, так и по краям у мест прикрепления мышцы к кости и вызывают локальный спазм на определенном участке мышцы.
Также при инактивации триггерных точек следует учитывать первичные и вторичные зоны.
Первичные триггерные зоны образуются непосредственно в пораженной мышце, а вторичные триггерные зоны образуются как следствие от поражения первичной зоны и соответствующей функции, которую выполняет данная мышца. Например, при поражении мышц разгибателей, когда нарушается функция разгибания руки и нагрузка падает на сгибатели руки, человек принимает вынужденную анталгическую позу, в которой меньше боль и ему удобнее, держит согнутой руку и триггерные точки образуются в мышцах-сгибателях. Таким образом, наиболее часто вторичные зоны образуются в мышцах-антагонистах.
Формирование патологических триггерных зон происходит также от нарушения в опорно-двигательном аппарате от статических перегрузок как при нарушении осанки, сколиозе, укорочении ноги, искривления таза и т.п. Для определения первичной и вторичной зоны следует знать причины и механизм развития патологии.
Первая стадия функциональных нарушений
Мягкие триггеры.
Часто встречаются по структуре триггерные точки мягкие, как уплотненная мышечная масса внутри или на ощупь как жила. Такие триггерные точки, перождающиеся в фиброзную ткань, могут щелкать или как бы хрустеть под пальцем, инактивировать хоть и сложно, но можно, если она еще не совсем застарелая или глубоко зашедший процесс. Часто такие точки дают онемение, потерю чувствительности кожи на том же участке, где расположены. Часто такие триггерные зоны встречаются на надплечьях, между лопаток после травм.
Мелкие триггеры.
Мелкие триггерные точки или расположенные в глубине мышц, особенно паравертебральных, часто плохо прощупываются из-за невнимательного или поверхностного обследования. Они остаются не замеченными внутри мышцы и могут представлять собой на ощупь небольшие мягкие уплотнения в мышце, едва заметные. Они чуть плотнее самой мышцы и плохо опознаются.
Хорошо обнаруживаются обычные триггерные точки, которые довольно крупные и хорошо заметные, расположенные в мышцах, в дали от костей. С такими триггерными точками легко работать и удобно надавливать на них.
Вторая стадия дистрофических изменений.
Твердые триггеры.
Трудно отыскать триггерную точку, которая расположена у кости, как в плечевом суставе, надплечье у самого сустава в области акромиального конца кости и если триггерная точка мелкая или твердая, она как бы сливается с костью. При пальпации не сразу заметна, создается впечатление, что прощупывается выступы кости плечевого сустава. Хорошо такие твердые триггерные точки ощущаются в мышцах. При проведении пальцем по мышце в ней прощупывается твердый триггер, как камешек.
Тяжи.
Часто встречаются болезненные уплотненные длинные тяжи, представляющие собой мышечный валик, в котором образуется триггерная точка и спазмируется целое мышечное волокно, а не в одном месте, в конкретной точке. Такие тяжи особенно часто встречаются между лопатками и позвоночником. По направлению идут косо сверху вниз от лопатки к позвоночнику, иногда прямо, и дают ноющую боль или дискомфортные ощущения усталости в мышцах после физической нагрузки или какой-то длительной позы. После растирания этого места или после того, как размяться, прогнуться назад, пошевелить руками и лопатками, становится легче. Такие тяжи образуются либо симметрично с обеих сторон, либо с одной стороны. Болезненность или дискомфортные ощущения в мышцах ощущаются соответственно с одной стороны, где сформировался такой тяж.
Диагностика и прогнозирование результатов лечения.
При пальпации мышц пациента и характеру, степени поражения мышц и триггерных зон можно заранее прогнозировать успешность лечение с помощью миофасциальной терапии.
При небольшом поражении мышц 1 степени мышцы мягкие, упругие, эластичные. Присутствует напряжение мышц в отдельных участках и триггерные точки. Сильных болей нет у пациента. Боль появляется лишь при надавливании на точку при ее инактивации и пальпации.
При 2 степени мышцы напряжены сильнее, при пальпации ощущается сильный спазм мышц на более обширных участках или целиком во всей зоне. Множество активных триггерных точек, до которых при небольшом дотрагивании, иногда достаточно только прикоснуться пальцем, и больной испытывает боль. При пальпации обнаруживаются болезненные тяжи, иногда судороги и похрустывания в мышцах (более плотные уплотнения). Проявляются нейромышечные изменения, болевая ответная реакция и выражен соответственно нейромышечный миофасциальный синдром.
При 3 степени при пальпации мышцы поражены сильно, ощущается сильное напряжение и спастичность мышц, триггерных точек довольно болезненных, тяжей. Боли бывают даже в покое, иногда судороги. Происходит перерождение мышц, переход в дистрофическую стадию. При проведении пальцем по мышце в ней множественные твердые уплотнения, фиброзирование на множественных участках. Слышен и ощущается хруст или щелчки в мышцах. На ощупь эти уплотнения могут быть большие, словно костное образование, а если оно рядом с позвоночником, то можно принять за позвонок. Выражен нейродистрофический миофасциальный синдром.
Симптомы как шум в голове и ушах, головные боли наиболее зависят от степени поражения мышц и давности заболевания. Наиболее успешно лечение при подобных жалобах при 1 и 2 степенях поражения даже при большой давности заболевания, если оно не перешло в 3 степень, при которой менее помогает лечение. Успешность лечения также зависит индивидуально от особенностей организма больного и других факторов.
Так, лично в моей практике наиболее худшие результаты были у пациентов с жалобой на шум в ушах, у которых была уже 3 степень. При дистрофических изменениях в мышцах после лечения шум в ушах сохранялся и лишь уменьшался немного или появлялся периодически снова. Также были снижены показатели результативности при головной боли и других симптомах при более тяжелом поражении мышц и запущенной болезни.
Изменения в мышцах. Во время массажных манипуляций нарушенная мышечная ткань может быть болезненной, в ней могут ощущаться уплотнения, которые называют болезненно-мышечными уплотнениями (БМУ), триггерными точками (ТТ) или миогелозами. Они бывают самой различной формы: наиболее мелкие образования известны под названием гипертонусов Корнелиуса, средней величины по ходу мышечного волокна называют гипертонусом Мюллера, наиболее крупные, тестообразхные – миогелозы Шаде, более удлиненной формы – миогелозы Ланге.
Исследование должно быть глубоким, проникающим, но в то же время не вызывать резкой болезненности. Любая уплотненная структура (тугой тяж) в мышце ощущается как что-то перекатывающееся под пальцами. Этот тяж пружинит, соскальзывает…Уплотнений может быть несколько. Сильное давление на триггерные точки почти всегда вызывает у больного реакцию «прыжка», связанного с болью, непроизвольным вздрагиванием мышц. Кроме того, исследование мышц позволительно осуществлять при помощи активных и пассивных движений исследуемого. В определенных положениях алгическая мышца испытывает дискомфорт и болезненность.
Изменение в надкостнице. Самой выраженной формой изменений на надкостнице является болезненность во время проникающего массажа кончиками пальцев. На поверхности кости могут ощущаться также неровности и набухания…
Самые выраженные рефлекторные изменения способны проявляться только во время массажных манипуляций. Во время сеанса массажа необходимо каждый раз уточнять расположение и характер рефлекторных изменений. Особо выделяющиеся болезненные участки или точки наиболее выраженной боли иногда называют максимальными точками. Они могут располагаться в различных тканях.
Чем чувствительнее триггерная точка, тем более интенсивна и устойчива отраженная ею боль и более обширно ее распределение. При миофасциальном синдроме боль редко отражается в симметричные участки тела.
Боль, отраженная от миофасциальных триггерных точек, носит несегментарный характер. Она не распределяется в соответствии со знакомыми неврологическими зонами или с зонами болевой иррадиации от висцеральных органов.
Интенсивность и распространенность отраженной боли зависят от степени раздражимости триггерной точки, а не от размера мышцы.
У больных с дисфункцией височно-челюстного сустава и болевой иррадиацией выявляется дискоординация активности жевательных мышц. Боль, вызванная ишемией мышцы, приводит к серьезному нарушению почерка, тогда как такая же ишемия без боли не нарушает почерка.
Сдавление триггерных точек при положении лежа часто является причиной нарушений сна и, наоборот, бессонница может усиливать боль и ригидность мышц пораженных триггерными точками.
КЛИНИЧЕСКАЯ ОСОБЕННОСТЬ и ОПИСАНИЕ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
ТТ 1 — располагается в трапециевидной мышце в средней части горизонтальной порции. Передает боль на той же стороне в заднебоковую область шеи и сосцевидный отросток, является главным источником боли «напряженной шеи». Может быть причиной головокружения.
ТТ 2 — в надкостной мышце, в ее дистальной части. Передает боль в глубь плечевого сустава и вниз по руке.
ТТ 3 — в нижней части надостной мышцы.
ТТ 4 — в дельтовидной мышце в средней части по всей длине. Боль возникает при отведении плеча назад.
ТТ 5 — в большой грудной мышце, в ключичной ее части. Часто дает ощущение боли в сердце.
ТТ 6 — в нижней части круглой мышцы вдоль края лопатки. Вызывает боли в плече.
ТТ 7 — в мышце, поднимающей лопатку у внутреннего края лопатки. Может быть источником жгучей боли по внутреннему краю лопатки.
ТТ 8 — в начале малой грудной мышцы. Может вызывать боль в плече и боли в сердце.
ТТ 9,10 — формируется в ременной, полуостистой мышце головы, в верхней и нижней косой мышце. Может быть источником боли в затылке с отдачей в висок и темя.
ТТ 11 — в начале передней лестничной мышцы, боль отдает в руку с чувством онемения.
ТТ 12 — может залегать в нижнем крае грудино-ключично-сосцевидной мышцы над верхней частью грудины и вызывать пароксизмальный сухой кашель; на уровне угла скуловой кости — передает боль в глотку и в заднюю часть языка при глотании, что вызывает ощущение «больного горла»; в верхнем конце медиальной головки — вызывает боль затылка и темени, болезненность скальпа; в самой медиальной головке — включает симптомы слезотечения, зрительные расстройства, развивается насморк, односторонняя глухота.
ТТ 13 — в ромбовидной мышце вдоль внутреннего края лопатки, вызывает боль в межлопаточной области.
ТТ 14 — располагается у наружного края лопатки в подлопаточной мышце или широчайшей мышце спины, является причиной ноющих болей в плече, особенно ночью, в состоянии покоя.
ТТ 15 — прощупывается в малой круглой мышце, может вызывать боль в плече и руке во время движения.
ТТ 16 — обнаруживается в нескольких точках в передней зубчатой мышце у мест прикрепления ребер к грудине.
ТТ 17 — определяется в широчайшей мышце спины, спонтанно боли не возникают.
ТТ 18 — формируется в трехглавой мышце плеча.
ТТ 19 — встречается в двуглавой мышце плеча.
ТТ 20 — у наружного надмыщелка плечевой кости в мышце супинатор предплечья.
ТТ 21, 22 — располагаются в проксимальной части мышц разгибателей кисти и предплечья.
ТТ 23,24 — залегают в плечелучевой мышце.
ТТ 25 — располагается в межпальцевом промежутке мышцы тенара.
ТТ 26 — залегает глубоко в мышцах ротаторов позвоночника и определяется только во время движений.
ТТ 27 — формируется в квадратной мышце спины между гребнем подвздошной кости и XII ребром.
ТТ 28 — в межреберных мышцах, пальпацией выявить не удается.
ТТ 29 — определяется в наружной косой мышц живота, дает ощуще¬ние боли в печени или желудке.
ТТ 30 — обнаруживается в прямой мышце живота.
ТТ 32 — обнаруживается в средней и малой ягодичных мышцах.
ТТ 33 — обнаруживается в грушевидной мышце во время пассивных движений.
ТТ 34 — обнаруживается в мышцах задней группы бедра, во время пассивного растяжения.
ТТ 35 — обнаруживается во время отведения бедра в мышцах бедра медиальной группы.
ТТ 37 — определяется в мышцах голени, в трехглавой и задней боль-шеберцовой.
ТТ 38 — формируется в наружных мышцах голени.
ТТ 39 — формируется в мышцах передней группы голени.
ТТ 40 — выявляется в мышцах стопы.
НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ МЕТОДОМ ШИАЦУ ПО БОЛЕЗНЕННО-МЫШЕЧНЫМ УПЛОТНЕНИЯМ
Нарушения в неврологической системе. Как уже отмечалось ранее, триггерные точки или зоны образуются от перенапряжения мышц, статических перегрузок, как при нарушении осанки, почему даже при нарушении осанки может болеть голова и наступать быстро утомление. Также и вследствие висцеро-вегетативных связей и вегето-висцеральных связей, т.е как от больных органов, так и от больного позвоночника в соответствующий орган. В зависимости от пораженного сегмента и с каким органом он связан. Это происходит в результате длительной болевой импульсации в мышцах под действием патологического процесса. Как известно, мышцы имеют защитное свойство при возникновении боли спазмироваться.
Мышцы составляют 40% от общей массы тела человека, среди мышц проходят сосуды и нервы. Кости выполняют опорную функцию и приводятся в движение мышцами и сухожилиями. Мышцы дают команды сухожилиям и управляют ими, а также сосуды связаны с мышцами и нервы, по последним передается импульс от одной мышцы к другой через клетки от одной двигательной единицы к другой. Двигательной единицей называется группа мышечных волокон, иннервируемых одним нейроном. Место соединения называется синапсом, где происходит контакт между нейронами. Так импульс из мышцы, ее рецепторов передается в спинной мозг, а из спинного мозга в центральную нервную систему.
В иннервации мышечных волокон функционально значимой структурой является нервно-мышечный синапс (зона конечной пластинки), а не вход двигательного нерва в мышцу, Обычно конечные пластинки находятся в середине мышечных волокон. Некоторые триггерные точки тесно связаны с нервно-мышечными синапсами, другие – нет.
Различают еще моторные точки, которые соответствуют входу двигательного нерва в мышцу. В редких случаях миофасциальные триггерные точки локализуются около моторных точек. Моторная точка не является надежным показателем зоны конечной пластинки. Она имеет отношение к иннервации всей мышцы, а триггерные точки связаны с частью мышцы, включающей уплотненный тяж. За исключением лишь нескольких случаев, моторные точки локализованы в середине мышцы. Миофасциальные триггерные точки могут быть локализованы в любой области мышцы.
Активные триггерные точки в мышцах стенки живота могут вызывать нарушение функции внутренних органов через вегетативные волокна (соматовисцеральный эффект). С другой стороны, заболевание внутренних органов может оказать висцеросоматический эффект, который проявляется в том, что боль, отраженная от больного органа в скелетную мускулатуру, активирует в ней саттелитные или латентные триггерные точки.
Нарушение в сердечно-сосудистой системе. В результате малоподвижного образа жизни или статических перегрузок (неправильная осанка, длительное пребывание в неудобной позе, например, при работе в наклон за рабочим местом у людей «сидячих» профессий) ухудшается микроциркуляция крови в мелких капиллярах. Некоторые капиллярные пути закрываются и перестают функционировать за не надобностью, если мышцы не испытывают физических нагрузок.
Напротив, при выполнении упражнений, когда мышцам приходиться переносить физические нагрузки открываются новые капилляры. В результате зашлаковывания капилляров, нарушения метаболических процессов и ухудшения микроциркуляции крови некоторые капилляры начинают закупориваться и образуется уплотнение.
Гистологические изменения и симптомы.
При непостоянных болях нет изменений в тканях.
При наличии болезненных активных триггерных точек, но не вызывающих отраженной боли также нет изменений. Однако, на обработанных жиром замороженных срезах было отмечено «жировое напыление» – маленькие капельки жира.
При активных триггерных точках слабой и умеренной активности наблюдались слабые неспецифические дистрофические изменения и редкие «жировые напыления».
В чрезмерно активных триггерных точках с выраженными клиническими симптомами дистрофические изменения носили более выраженный характер. Кроме того, на препаратах выявлялись сократительные узелки (клубкообразные вздутия сокращенных миофибрилл), плотные скопления ядер, особенно около кровеносных сосудов. Мышечные волокна замещались жировой и соединительной тканями. На последней стадии наступает полное разрушение сократительного аппарата. В областях некроза, вследствие ишемии, начинает скапливаться коллаген.
В любом случае триггерные точки являются областью усиленного метаболизма или сниженного кровотока.
Формирование боли. Кора ответственна за интуитивное и рефлекторное избегание боли. Внезапная боль воспринимается на корковом уровне как угроза повреждения ткани. Длительная боль воспринимается как показание к необходимости покоя, который способствует заживлению повреждения. Если такого восприятия не происходит, а боль сохраняется, у больного формируется хроническая боль, как это часто бывает с запущенными миофасциальными триггерными точками и болями. Таким образом, формирование и восприятие боли происходит в центральной нервной системе. В результате у больного мышцы привыкают к неправильному положению, неудобным статическим позам, как при нарушении осанки и анталгических позах. Когда больному приходится принимать правильное положение, оно становится неудобным для него и поэтому задачей лечебной физкультуры стоит переучить мышцы и сформировать правильный стереотип. Упражнения следует выполнять с полной амплитудой, «не щадить» мышцы. Иначе мышечные боли вновь повторятся.
Отраженная боль формируется согласно гипотезе периферического разветвления аксонов, сигнал от сенсорного нейрона через коллатерали его аксона поступает к нервным элементам в разных областях тела. Однако это точно пока не установлено. Существуют еще гипотезы передачи нервных болевых импульсов через спинной мозг. Предположительно, что висцеральные нарушения могут вызвать рефлекторное сужение сосудов, кровоснабжающих нервы. Если эти сосуды кровоснабжают чувствительные нервы, то их ишемия (нарушение питания) может вызвать ощущение боли в тех зонах, которые иннервируются данными нервами.
Первоначально триггерная точка проявляется в виде нервно-мышечной дисфункции. Дальнейшее развитие патологического процесса может привести к дистрофическим изменениям.
Предполагается, что локальный судорожный ответ зависит от гиперраздражимости, локализующихся в зоне триггерной точки двигательных и\или чувствительных нервов. По-видимому, гиперраздражимость объясняется сенсибилизацией афферентных нервных волокон, выходящих из пораженной мышцы. В качестве сенсибилизирующих агентов могут быть такие вещества, как серотонин, гистамин, кинины и простагландины. При электронно-микроскопическом обследовании биопсийного материала, взятого из областей, содержащих триггерные точки, обнаружено большое количество тромбоцитов, которые выделяют серотонин, и дегранулированных лаброцитов, которые выделяют гистамин.
В области триггерной точки имеет место локальная ишемия. Также происходит рефлекторное сокращение мышечных волокон и сосудов. При пальпации и проведении массажа врачом ощущается скопление жидкости в триггерной точке, которое при разминании и сдвигании тканей по ходу венозного кровотока исчезает. Таким образом, это связано с нарушением оттока венозной крови. Массаж и прессорная терапия (ишемическая компрессия) способствуют усилению кровотока в триггерной точке и тем самым также способствуют вымыванию из нее этих веществ.
Напряжение мышц и образование тяжей происходит из-за нарушения биохимических процессов в мышечных тканях связанных с поступлением энергии от АТФ и избытка ионов кальция. Это сопровождается развитием в пораженной области неконтролируемого метаболизма, в ответ на который организм отвечает сильным локальным сужением сосудов. Таким образом, формируется область с усиленным метаболизмом, сниженным кровотоком и сильно сокращенными мышечными волокнами, которые прощупываются в виде плотного тяжа.
Быстроиспаряющаяся жидкость вызывает снижение возбудимости мотонейронов, что приводит к уменьшению произвольного сокращения мышцы.
При попадании струи хладаганта на кожу жидкость стимулирует холодовое и тактильное ощущения, а в некоторых случаях – ощущение боли. При снижении температуры кожи на глубине залегания сенсорных нервов до 10 градусов под действием этой жидкости чувствительность исчезает. С целью сведения к миниуму процесса адаптации мышц, их рецепторов, к повторному нанесению струи рекомендуется проводить это только после восстановления нормальной температуры кожи. В перерывах между нанесением струи можно растирать мышцы ладонью. На рисунке показан схематически механизм действия при воздействии на триггерную точку и воздействие триггерной точки на организм.
ТЕХНИКА РАБОТЫ С ТРИГГЕРНЫМИ ТОЧКАМИ И ПРИЕМЫ
В зависимости от вида триггерных точек с ними работать можно по-разному. Секрет успеха лечения по триггерным точкам заключается в следующем:
1. Навык правильно найти триггерную точку и попасть в ее центр.
2. Умение чувствовать триггерную точку, ее реакцию под пальцем и уметь во время изменить тактику воздействия на нее.
3. Достижение наибольшего расслабления мышцы и выбор положения части тела, способствующего этому.
4. Давление осуществляется строго перпендикулярно поверхности и с равномерной силой.
5. Покрытие площади триггерной точки или зоны.
Для поиска триггерных точек должна быть хорошая чувствительность пальцев и рука должна быть расслаблена. Пальпировать можно следующими приемами:
2. Тремя пальцами: указательным, средним и безымянным.
3. Щипцеобразно, захватывая мышцу в складку или обхватив с двух сторон, если обследование проводится на руке Приемы следует выбирать в зависимости от участка, на котором проводится обследование (туловище, конечности или голова) и также в зависимости от т ого, кому как удобнее, эффективнее, какие пальцы сильнее и у которых лучше развита чувствительность.
Для лечения надавливанием используют следующие приемы:
2. Тремя пальцами: указательным, средним и безымянным.
3. Щипцеобразно, захватывая мышцу в складку или обхватив с двух сторон, если обследование проводится на руке.
4. Основанием ладони, если нужно расширить зону воздействия при воздействии на триггерную зону.
5. Разнообразные варианты надавливания с отягощением (накладывание одного большого пальца на другой для усиления давления, основанием или ребром ладони и т.п.), кому как удобнее.
6. Локтем в больших мышцах как ягодичная и т.п.
Наиболее часто используется прием пальпации и лечения надавливанием большим пальцем.
Техника работы с триггерными точками может быть мягкой или жесткой, в зависимости от участка тела, на котором находится триггерная точка.
Мягкая техника заключается в плавном надавливании на точку и постепенном увеличении силы надавливания. Жесткая техника допускает сразу сильного надавливания на точку. Техника работы также выбирается от вида триггерной точки. Применяется на безболезненных триггерных точках. Триггерные точки, которые болезненны, при сильном надавливании может произойти рефлекторный защитный спазм мышцы, как ответная реакция и напряжение больного от боли.
Когда обнаружена триггерная точка, нужно найти ее главный центр так, чтобы надавливание было строго перпендикулярно расположению триггерной точки. Это особенно важно, если триггерная зона представляет собой на ощупь жилку, которая перекатывается под пальцем. Иногда приходится долго надавливать на нее и безуспешно, если не попасть в точку. Иногда приходится долго удерживать палец и спустя минуту или несколько минут начинает проявляется реакция триггерной точки на давление. В среднем нужно держать точку около 7-10 секунд, если ничего не меняется, под пальцем не появляется вибрация или пульсирование, признаки рассасывания точки, то следует переместить палец или изменить угол надавливания. Если под пальцем появились изменения, указанные признаки, то следует удерживать до тех пор, пока эти ощущения под пальцем не прекратятся или триггерная точка не рассосется полностью.
Некоторые триггерные точки начинают реагировать на давление сразу через несколько секунд и рассасываются полностью, некоторые частично. Встречаются триггерные точки, которые рассасываются по этапам. Сперва наступает реакция рассасывания с выше указанными признаками, затем останавливается, казалось бы все, а через несколько секунд дальше начинает рассасываться. Лучше всего выдерживать сразу весь цикл, удерживать точку до конца. Хотя, если сильно устал палец, можно и прерваться. Отпустить и спустя несколько секунд продолжить надавливание на точку.