начались месячные во время приема противозачаточных таблеток что делать
Начались месячные во время приема противозачаточных таблеток что делать
У многих женщин возникают обильные и нерегулярные менструальные кровотечения, не связанные с патологией матки. Несмотря на то что в большинстве случаев причиной таких расстройств бывает ановуляторное кровотечение, существуют менее распространенные причины, также не связанные с патологией матки: прием гормональных средств и нарушения свертываемости крови.
Гормональная терапия стала одной из самых распространенных причин аномального маточного кровотечения (АМК). Нерегулярные менструации очень часто свойственны женщинам, применяющим гормональные контрацептивы и получающим ЗГТ, и являются самой частой причиной прекращения приема гормональных препаратов.
В настоящее время приблизительно 1 млн женщин в нашей стране используют такие средств гормональной контрацепции, как комбинированные пероральные контрацептивы, чисто прогестагенные препараты, инъекции медроксипрогестерона пролонгированного действия, прогестин-содержащее ВМС, подкожные левоноргестрел-содержащие имплантаты, трансдермальный пластырь, вагинальные кольца.
Кроме того что аномальное маточное кровотечение (АМК) часто оказывается первой причиной визита к врачу общей практики, оно может приводить к прекращению использования контрацептивов и в последующем наступлению незапланированной беременности.
В течение первых 3 мес приема комбинированных гормональных контрацептивов у трети женщин возникает аномальное маточное кровотечение (АМК). Наиболее адекватный для большинства женщин подход — информирование пациентки с целью ее успокоения и тщательное наблюдение. Когда матка адаптируется к новому режиму воздействия гормонов, у большинства женщин ежемесячные кровотечения, связанные с промежутком в приеме лекарств, становятся регулярными, легче переносимыми и менее болезненными, чем естественная менструация.
Если патологическое маточное кровотечение продолжается по истечении 3 мес, необходимо исключить наличие других распространенных причин аномального маточного кровотечения (АМК). Если пациентка — молодая сексуально активная женщина, необходимо исключить ЗППП. По данным одного исследования у одной трети женщин, использовавших пероральные контрацептивы и имевших аномальное маточное кровотечение (АМК), была обнаружена бессимптомно протекающая инфекция, вызванная Chlamidia trachomatis.
Если другой причины аномального маточного кровотечения (АМК), кроме гормонотерапии, не обнаружено, лечение заключается в добавлении дополнительных эстрогенов или же смене перорального контрацептива на другой препарат, с другим видом прогестагена и более высоким содержанием эстрогенов.
Женщины, использующие контрацептивы, содержащие только прогестин, подвержены более высокому риску продолжительных аномальных маточных кровотечений (АМК), чем применяющие комбинированные пероральные контрацептивы. Длительное воздействие прогестина приводит к гистологическим изменениям эндометрия — так называемой псевдоатрофии. Когда нет достаточной уверенности в оправданности применения контрацептивов, состоящих только из прогестина, может оказаться полезным дополнительное назначение эстрогена во время аномального маточного кровотечения (АМК).
Заместительная гормональная терапия как причина маточного кровотечения. Распространенная ятрогенная причина аномального маточного кровотечения (АМК) в постменопаузе — ЗГТ. Ежедневный прием эстрогенов без применения препаратов, компенсирующих их действие, связан с высокой частотой возникновения нерегулярных маточных кровотечений и в результате прекращением терапии. Дополнительное курсовое или длительное пероральное применение прогестагенов связывают с уменьшением частоты нерегулярных маточных кровотечений и гиперплазии эндометрия.
Курсовое применение прогестинов приводит к самой низкой частоте возникновения нерегулярных маточных кровотечений в течение первого года лечения, но в остальном показатели, характеризующие курсовой и непрерывный методы терапии, схожи.
Использование любых современных модуляторов рецепторов эстрогена (СМРЭ) связывают с риском возникновения аномального маточного кровотечения (АМК), в зависимости от их воздействия на эндометрий.
• Тамоксифен — первый из этой группы. Его используют для адъювантной терапии при лечении рака молочной железы. Тамоксифен проявляет антиэстрогенную активность в ткани молочной железы, но стимулирует эндометрий. В результате использование тамоксифена вызывает аномальное маточное кровотечение (АМК) у женщин в постменопаузальном периоде столь же часто, как применение эстрогенов в качестве монотерапии, а также увеличивает риск патологии эндометрия, в том числе полипов, гиперплазии и рака.
• Ралоксифен — селективный модулятор эстрогено-вых рецепторов, одобренный для профилактики остеопороза. Проявляет слабое эстрогенное воздействие на матку (или вообще никакого) и едва ли приводит к атрофии эндометрия. В свете этого риск возникновения маточного кровотечения у женщин, принимающих ралоксифен, не выше, чем у женщин не принимающих каких-либо средств заместительной гормональной терапии (ЗГТ).
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Почему возникают кровомазания на фоне приема КОК и что с этим делать?
Гормональная контрацепция и комбинированные оральные контрацептивы в частности (КОК) являются одними из современных и очень эфективных методов контрацепции. Это не вызывает никаких сомнений на сегодняшний день.
Несмотря на то, что в инструкции к КОКам есть информация о том, что могут возникать так называемые прорывные кровотечения разной степени интенсивности, особенно в первые месяцы приема, многие пациентки пугаются и задают вопросы об этом.
Хочу сделать пару комментариев на эту тему.
Что же такое «прорывное кровотечение»?
Основным гормоном, который отвечает за регенерацию эндометрия является эстрадиол (эстроген). Именно благодаря эстрогенам заканчиваются менструации, т.к. нарастает новый функциональный слой клеток эндометрия. В погоне производителей за минимальными дозировками, количество эстрогенов в современных КОКах уменьшилось с момента появления этих препаратов в 50-е годы прошлого столетия в 5 раз. Это привело к тому, что у некоторых женщин той дозы эстрадиола, которая содержится в современных КОКах остается недостаточно для поддержки эндометрия, возникает его выраженная атрофия. Атрофия (истончение) эндометрия чаще всего приводит к прорывным кровотечениям (чаще это длительные кровомазания), которые возникают, как правило в первые месяцы приема препарата и исчезают после 3-4 упаковки без какого-либо лечения. Если они не исчезают, вариантом выбора может быть переход на препарат с большей дозировкой эстрадиола.
Рис. 1. Эндометрий в зависимости от дня цикла. Более тонкий сразу после менструации и прогрессивно утолщающийся в конце под влиянием увеличения количества клеток в первой половине (влияние эстрадиола) и гипертрофии желез во второй половине (под влиянием прогестерона)
Эти простые рекомендации и понимание «естественности» происхождения подобных кровотечений при приеме КОКов помогут в 95% случаев обойтись без обращения к врачу и самостоятельно решить эту проблему.
Коричневые выделения
Цвет выделений способен указать на причину и появления. Бактериальные инфекции могут проявляться в виде выделений — обратите внимание на их запах, не вызывают ли они зуд. выделения указывают на наличие в них свернувшейся крови, появившейся повреждений матки и придатков, эрозии, эндометриоза.
Содержание:
Когда коричневые выделения — это норма
Не всегда коричневые выделения свидетельствуют о заболевании. Слизистые коричневые выделения могут вызвать:
В норме эти выделения не доставляют дискомфорта, не имеют запаха, малоинтенсивные, мажущего характера. В послеродовой период такие выделения могут быть обильными.
Коричневые выделения в середине цикла
В этот период коричневые выделения могут быть вариантом нормы. Слизистые бели из влагалища могут приобрести коричневый оттенок из-за попадания в них свернувшийся крови от разрыва фолликула. При этом выделения не имеют неприятного запаха, не сопровождаются болью, длятся не больше пары дней и носят мажущий характер. Если выделения обильные, не прекращаются между месячными, ваше самочувствие ухудшается — немедленно обратитесь к врачу.
Коричневая секреция перед месячными
В норме за один-два дня до месячных могут наблюдаться коричневые выделения слизи. Объем их небольшой. Такая секреция говорит о начальных процессах менструации. Если выделения продолжаются в течение недели до месячных, вероятно их вызвали следующие причины:
И, тем не менее, если вы столкнулись с таким явлением — рекомендуем обратиться к гинекологу. Важно исключить вероятность развития патологии.
Выделения после месячных
Мажущие коричневые выделения после месячных при отсутствии других жалоб могут являться нормой. Они связаны с тем, что эндометрий, отторгающийся во время месячных, выходит постепенно и таким образом выделяются его остатки. Такая мазня длится не больше 2-3 дней. Более длительные выделения могу говорить о наличии инфекции, дефиците гормонов, воспалении и других патологиях. В любом случае будет не лишним обратиться к специалисту.
Выделения при зачатии
При попадании оплодотворенной яйцеклетки в матку может быть повреждена незначительная часть кровеносных сосудов. Это и вызывает скудные коричневые или розовые выделения примерно через неделю после овуляции. Они могут продолжаться как несколько часов, так и несколько дней. Однако коричневые выделения не всегда говорят о беременности. Для того, чтобы быть уверенным в состоянии своего здоровья и причинах выделений, обратитесь к гинекологу.
Когда коричневые выделения — признак патологии
Обычно при наличии патологий женщин беспокоят следующие симптомы:
Даже если вам кажется, что для коричневых выделений есть объективные причины (стрессы, диеты и др) — следует обратиться к гинекологу для исключения патологий.
Коричневые выделения вместо месячных
Иногда вместо привычных месячных женщина наблюдает скудные мажущие выделения коричневого цвета. При этом выделения сопровождаются болью, тошнотой, слабостью и др. Среди патологий, вызвавших такое явление:
Заболевания, вызывающие коричневые выделения
Все патологические процессы в основном сопровождают не одним, а группой симптомов. Прислушайтесь к своему организму. Но нередко болезни длительное время протекают бессимптомно. Поэтому советуем проходить профилактический осмотр гинеколога не реже одного раза в год.
В медицинском центре «Здоровье» в Москве созданы все условия для диагностики и лечения гинекологических заболеваний. Запишитесь на прием к любому из наших специалистов.
В течение жизни
Изменение интенсивности и продолжительности менструации, происходящее в ответ на изменение уровня гормонов в организме — это абсолютно нормальное явление. Действительно, на интенсивность менструальных выделений могут влиять многие факторы. Узнайте, что может повлиять на изменение интенсивности выделений, и какие решения предлагает o.b. ® в каждой ситуации.
Во время менструации
Нормальные месячные – довольно условное понятие, ведь продолжительность и интенсивность выделений индивидуальны для каждой женщины. Это сильно зависит от общего гормонального фона, репродуктивного возраста и здоровья. Совершенно естественно, что интенсивность менструальных выделений меняется. Обычно в первые несколько дней менструации выделения более обильные, а к ее окончанию они сокращаются. o.b. ® предлагает различные степени впитываемости и виды тампонов в зависимости от особенностей Вашего организма.
Прием противозачаточных таблеток
Иногда Вы также можете заметить, что на интенсивность менструальных выделений могут повлиять различные внешние факторы, в том числе стресс, жесткая диета или использование (также как и отмена) определенных методов контрацепции. Например, прием противозачаточных таблеток сокращает интенсивность выделений. Скудные месячные являются следствием особого действия оральных контрацептивов. Противозачаточные таблетки нарушают нормальный ход развития и созревания яйцеклетки и предотвращают наступление овуляции. Это означает, что слизистая оболочка матки становится более тонкой, что приводит к менее обильным, зачастую даже скудным месячным. При приеме противозачаточных таблеток месячные также могут продолжаться меньше дней, чем обычно. Некоторые изменения цикла (удлинение или сокращение) возможны и в случае замены использовавшихся ранее оральных контрацептивов на другие противозачаточные таблетки, а также их полной отмены.
Для незначительных выделений подойдет тампон, который можно легко ввести и извлечь, поскольку скудных выделений может быть недостаточно, чтобы наполнить тампон со средним уровнем впитываемости. ProComfort™* с покрытием SilkTouch™** и технологией Smooth Technology (Технология «Смуз Тэкнолоджи» для еще более гладкой поверхности тампона) очень просты и комфортны в использовании, даже если у Вас скудные месячные. Узнайте больше о продукте здесь.
После рождения ребенка или в период пременопаузы
Интенсивность менструаций также может меняться при вступлении в новый жизненный этап. Когда менструация возвращается после рождения ребенка, многие женщины отмечают, что выделения отличаются от привычных для них, «нормальных» месячных: становятся обильнее и длятся чуть дольше, при этом обычный тампон больше не подходит. Менструальные кровотечения могут стать более обильными еще и во время пременопаузы. В период, предшествующий менопаузе, в женском организме происходят особенно сильные гормональные изменения. Месячные в пременопаузе могут задерживаться или приходить раньше срока, при этом количество выделений также может варьироваться. Обычно изменения, связанные с началом менопаузы, женщины замечают в возрасте 40‑50 лет. Однако в редких случаях пременопауза может начаться и раньше. Если перед менопаузой месячные становятся более сильными, то вместе с естественным снижением репродуктивной функции в старшем возрасте интенсивность выделений уменьшается.
Нерегулярные или избыточные маточные кровотечения
Во время фолликулярной фазы (1 фаза) менструального цикла под действием эстрогенов толщина эндометрия увеличивается. На гистологическом уровне этот процесс проявляется возрастанием количества митозов в железах, то есть происходит рост эндометрия. Во время лютеиновой фазы (2 фаза), продуцируемый желтым телом прогестерон останавливает рост эндометрия, вызывает в нем секреторную трансформацию, обеспечивая условия для имплантации оплодотворенной яйцеклетки. В конце менструального цикла, если не наступила беременность, вследствие регресса желтого тела в крови падают уровни женских половых гормонов, что приводит к началу менструальных кровотечений.
Начало и завершение нормального менструального кровотечения требует четкого взаимодействия между гормональными влияниями и эндометрием. Во время лютеиновой фазы менструального цикла эндометрий состоит из трех слоев: базального, губчатого слоя и компактного слоя. Базальный слой находится на границе между миометрием и эндометрием и именно из него в каждом новом цикле обновляется эндометрий. Губчатый слой, следующий после базального, является самым толстым слоем, занимающим половину всей толщины эндометрия во второй фазе цикла. В губчатом слое располагаются спиральные артерии.
Сосудистая структура эндометрия является продолжением сосудов миометрия. Аркуатные артерии миометрия, разветвляясь, формируют радиальные и базальные артерии, которые начинают извиваться и создают так называемые спиральные артерии, проникающие в эндометрий. Спиральные артерии, в отличие от базальных, чувствительны к колебаниям эстрогенов и прогестерона, что обеспечивает процесс десквамации функционального слоя эндометрия вследствие вазоконстрикции, приводящей к ишемии и некрозу. После завершения десквамации начинается регенерация базальных артерий. На микроскопическом уровне в этом процессе выделяют 4 стадии: а) разрушение базальной мембраны; б) миграция эндотелиальных клеток; в) пролиферация эндотелиальных клеток и г) формирование капилляра. В процессе деградации базальной мембраны специфические ферменты (стромелизин, коллагеназа и др.) разрушают элементы экстацеллюлярного матрикса. Затем эндотелиальные клетки мигрируют в конец сосуда, чему способствуют среда, богатая коллагеном I и III типа и стимулирующее действие bFGF. Дальнейшая пролиферация эндотелиальных клеток и формирование просвета, вероятно, тоже зависят от компонентов экстацеллюлярного матрикса.
Таким образом, механизм, посредством которого осложнения беременности могут привести к появлению маточного кровотечения, становится очевидным. Процесс имплантации эмбриона включает в себя инвазию трофобласта в эндометрий, в чем существенную роль играет развитие локальной сосудистой сети в эндометрии, обеспечивающей условия для дальнейшего протекания беременности. В случаях, когда беременность по той или иной причине начинает прерываться, материнские сосуды открываются в полость матки, что приводит к развитию кровотечения.
Опухоли матки вызывают кровотечение за счет разрушения нормальной целостности структуры эндометрия. Маточные кровотечения, вызванные эндометритом, являются следствием разрушения сосудов и желез эндометрия веществами, продуцирующимися при воспалении.
Первым этапом в формировании тромба является агрегация тромбоцитов, поэтому любые заболевания, сопровождающиеся нарушением агрегации тромбоцитов (тромбофилии, нарушения в системе гемостаза, тромбоцитопеническая пурпура и др.), могут привести к маточным кровотечениям.
Среди гормональных нарушений, приводящих к патологическим маточным кровотечениям, ведущее место занимает ановуляция. Суть ановуляторных кровотечений заключается в длительной стимуляции эндометрия эстрогенами в отсутствии прогестерона, что приводит к избыточному росту эндометрия и периодическому его отторжению за счет дистрофических процессов в поверхностных слоях.
Гормональные нарушения, приводящие к патологическим маточным кровотечениям
Причин для нарушения овуляции множество. В большинстве случаев первые менструальные циклы после менархе – ановуляторные, однако, в дальнейшем при нормальном функционировании всех систем, циклы становятся овуляторными. В норме, 2-3 года после менархе менструальный цикл может быть ановуляторным с характерной этому состоянию нерегулярностью. Среди наиболее распространенных причин, препятствующих овуляции на ранних этапах можно выделить нарушение функции гипоталамо-гипофизарного комплекса вследствие перенесенных нейроинфекций, травм, пороков развития, эндокринопатий, а также другие причины, обусловленные недостаточной массой тела и психическими факторами и др.
Наибольший риск развития гиперпластических процессов эндометрия и карцином эндометрия (рака) наблюдается у женщин пременопаузального возраста в особенности на фоне повышенной массы тела. Предполагается, что внеяичниковый синтез эстрогенов в жировой клетчатке, за счет ферментации андрогенов в эстрогены, суммируясь с эстрогенами яичникового происхождения, приводит к усилению пролиферативных процессов в эндометрии, что в условиях отсутствия адекватной продукции прогестерона создает фон для формирования гиперплазии. Однако, помимо гиперэстрогении и недостаточности прогестерона необходимы другие факторы для развития гиперпластического процесса. Интересно, почему у молодых девушек с повышенной массой тела и ановуляторным менструальным циклом гиперпластические процессы эндометрия развиваются крайне редко? Принимая во внимание результаты нескольких последних исследований, вероятнее всего большую роль в формировании гиперпластических процессов эндометрия играет хронический эндометрит, возникающий вследствие инфекций, передающихся половым путем, большого числа инвазивных гинекологических вмешательств, эндометриоза матки (аденомиоз).
Диагностировать ановуляторный менструальный цикл довольно просто. Клинически для него характерна олигоменорея, то есть пациентка пожалуется на «нерегулярный менструальный цикл с задержками». Проведение УЗ исследования в зависимости от фазы цикла может подтвердить диагноз. В целом при УЗ исследовании на фоне ановуляции в яичниках можно обнаружить мелкие фолликулы (дисфункиональное маточное кровотечение вследствие атрезии фолликулов), персистирующий фолликул (дисфункциональное маточное кровотечение вследствие персистенции фолликулов). Толщина эндометрия будет зависеть от времени, прошедшего после последней менструации и количества эстрогенов, продуцируемых яичниками. Также важным критерием будет отсутствие желтого тела.
Для дисфункциональных маточных кровотечений, причиной которых является недостаточность желтого тела (НЛФ), характерна полименорея, то есть менструации у такой пациентки будут приходить регулярно, но менее, чем через 21 день. Диагностическими критериями для этого состояния могут быть: низкий уровень прогестерона во второй фазе менструального цикла при установленном факте овуляции, короткая (менее 10 дней) гипертермическая фаза на графике базальной температуры.
Лечение
Кровотечения в первой фазе менструального цикла чаще всего связаны с недостатком эстрогенов, который можно восполнить их введением извне, к примеру, в виде оральных контрацептивов.
К наиболее часто выявляемым органическим причинам маточных кровотечений относятся полипы эндометрия и цервикального канала, гиперпластический процесс эндометрия и кровотечения, обусловленные наличием миомы матки или внутреннего эндометриоза (аденомиоза). Все эти состояния с большой вероятностью можно выявить при УЗ исследовании в сочетании со стандартным клиническим обследованием.
Если механизм развития маточных кровотечений на фоне полипов и гиперплазии эндометрия очевиден, то в отношении причин маточных кровотечений, вызванных миомой матки, до сих пор нет однозначных мнений.
Таблица№1 Нормальные показатели менструального цикла