назальная ликворея что это такое
ГБОУ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы
ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ
Ликворные свищи. Назальная ликворея.
Назальная ликворея представляет собой истечение цереброспинальной жидкости из полости носа вследствие повреждения костей основания черепа и твердой мозговой оболочки при нарушении герметичности подпаутинного пространства.
В связи с возникновением сообщения внешней среды с полостью черепа нелеченая ликворея приводит к гнойному менингиту в 10-25% случаев. Кроме того прогрессирующие снижение внутричерепного давления в результате ликвореи ведет к развитию атрофических процессов в головном мозге.
В 80-90% случаев назальная ликворея возникает в результате автодорожных или других черепно-мозговых травм, приблизительно в 15% случаев это заболевание носит ятрогенный характер. Необходимо отметить, что ятрогенная назальная ликворея в большей части зависит от опыта хирурга и знания анатомии. Спонтанная ликворея встречается редко — в 3-4% случаев Спонтанную назальную ликворею можно разделить на первичную (идиопатическую), явную причину которой установить невозможно и вторичную, когда к образованию ликворной фистулы приводит экстра и интракраниальная патология. Это хроническая внутричерепнная гипертензия, которая иногда приводит к резорбции кости, внутричерепные новообразования и дефект мозговых оболочек. К экстракраниальным относят хронические заболевания ОНП, опухоли ОНП и респираторные инфекции.
Основным симптомом заболевания принято считать выделение прозрачной светлой жидкости, как правило, из одной половины носа при наклоне головы вниз. Если цереброспинальная жидкость (ЦСЖ) выделяется вместе с кровью, то для распознавания ликвореи применяется классический «Halo»-тест. При этом на марле или постельном белье вокруг центрального кровянистого пятна образуется характерный светло-желтый ободок. Определенное значение имеет симптом «носового платка». Этот признак объясняется наличием в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) большого количества белка, которого нет в катаральном отделяемом при рините. Платок, в который сморкается больной с ликвореей, становится более плотным и твердым. При явной назальной ликворее может также возникнуть такой симптом как ночной кашель за счет попадания цереброспинальной жидкости в трахею и бронхи в длительном положении больного на спине. Существуют разнообразные формы течения заболевания. При этом выделения из носа могут носить явный или скудный характер, быть постоянными или периодическими, ликвор может выделять из одной половины носа или обеих.
Само по себе выделение ликвора из носа доставляет явные неудобства для пациента, поскольку ограничивает как физическую так и социальную сферу деятельности. Тем не менее, основная опасность заключается в осложнениях, которые может вызвать заболевание. В первую очередь это касается менингита, который развивается за счет распространения воспалительного процесса из полости носа в полость черепа. Считается, что чем дольше длиться ликворея, тем более вероятно распространение процесса на внутричерепные образования. Менингит представляет собой воспаление оболочек мозга, которое нередко инвалидизирует больного и даже может привести к летальному исходу. Среди других серьезных осложнений назальной ликвореи можно назвать пневмоцефалию, когда внутрь черепа попадает воздух, бронхит и пневмонию при попадании ликвора в дыхательные пути и гастрит – если ликвор в большом количестве скапливается в желудке.
Диагностика явной назальной ликвореи достаточно проста. После наклона головы вниз из одной половины носа начинает капать прозрачная светлая жидкость. Если удается собрать около 1 мл. этих выделений, то необходимо определить в них уровень глюкозы. Это можно провести в любой клинической лаборатории. Повышенное содержание глюкозы указывает на ликворею, в противном случает диагноз может склоняться к вазомоторному или аллергическому риниту. Для определения места повреждения применяется достаточно большой набор специальных диагностических методик. Сюда входит компьютерная томография околоносовых пазух и полости черепа, компьютерная и магнитно-резонансная цистернография, радионуклидная цистернография.
Диагностика назальной ликвореи включает:
— тест на бета2-трансферрин в отделяемом из полости носа,
— КТ ОНП и передней черепной ямки с реконструкцией
— МРТ головного мозга для верификации менингоэнцефалоцеле и фистулы
— эндоскопическая ревизия полости носа
В сложных случаях рекомендуется проводить также радионуклидную сцинтиграфию. Чувствительность метода КТ для ликворной фистулы достаточно высока и составляет 87-88%, но точную локализацию разрыва твердой мозговой оболочки и назальную ликворею возможно установить только при эндоскопическом осмотре полости носа и околоносовых пазух.
Лечение
Основной задачей при лечении ликворного свища или энцефалоцеле является восстановление барьера между полостью носа и ОНП и интракраниальным пространством с наименьшим риском развития внутричерепной инфекции.
Эндоскопический эндоназальный доступ для пластики интраоперационных осложнений твердой мозговой оболочки впервые применил Виганд в 1981 году. Предшественником эндоскопической эндоназальной хирургии ликворных фистул был значительно более травматичный транскраниальный доступ, связанный с известными осложнениями и нежелательными явлениями – травма лобных долей, гипосмия, аносмия, длительная нетрудоспособность. По данным литературы при использовании интракраниального доступа рецидив ликвореи возникает в 27% случаев при первой операции и 10% после повторной.
Явным преимуществом эндоназального доступа является высокая эффективность, визуальный контроль выполняемых манипуляций, минимальная травматичность для пациентов и отсутствие кожных разрезов.
Для пластики ликворных свищей используются различные биологические и синтетические материалы: свободные и перемешенные на ножке лоскуты слизистой оболочки полости носа, фрагменты жира, фасции, мышцы, тахокомб, гидроксиапатит и др. Эффективность операции при малых размерах дефекта основания черепа (размером до 1 см) не зависит от применяемого пластического материала. При больших размерах дефекта рекомендуют 2-3 слойную пластику с применением биологических клеев (Bioglue, Tissucol и др.)
Нами разработаны:
С целью контроля закрытия ликворного свища больным после операций пластики основания черепа возможно проведение инструментальных (радионуклидную, КТ- или МР-цистернографию), либо лабораторных исследований (тесты на β2-transferrin или β-trace protein) на предмет скрытой ликвореи. Инструментальная диагностика ликвореи у больных в ближайшие сроки после операции связана с объективными трудностями. Так, проведение сцинтиграфии, КТ- и МР-цистернографии требует эндолюмбального введения контрастного вещества и затем – положение больного на животе, лучше с небольшим наклоном головного конца каталки вниз для заполнения цистерн основания головного мозга в течение 30-40 минут. Уже сама подготовка к проведению исследования может спровоцировать рецидив ликвореи и потенциально, в раннем послеоперационном периоде, несет в себе больше вреда, чем пользы. Тесты на β2-трансферрин или β-trace protein являются высокочувствительными (чувствительность – 96 — 97 %) и нетравматичными.
Ликворея
Ликворея — аномальное явление, которое характеризуется истечением ликвора из черепной полости из-за механического повреждения твёрдой мозговой оболочки и костей основания. Ликвором называют спинномозговую жидкость, постоянно циркулирующую в полостях головного мозга, ликворопроводящих каналах, подпаутинном пространстве спинного и головного мозга. Она выполняет ряд важных функций, обеспечивая защиту последних и поддерживая обменные процессы между мозгом и кровью.
Пройти диагностику и курс лечения ликвореи в Москве приглашает неврологии ЦЭЛТ. Наша клиника является многопрофильном и работает на столичном рынке платных медицинских услуг уже третье десятилетие. Обращаясь к нам, Вы можете рассчитывать на постановку точного диагноза и выяснение причины появления проблемы. Наши неврологи и нейрохирурги используют современные методики лечения и проводят его в соответствии с международными стандартами.
Почему развивается ликворея?
Ликворея развивается вследствие нарушения целостности или дефекта твёрдых мозговых оболочек, которое может быть спровоцировано следующим:
Ликворея является опасным для здоровья и жизни пациента состоянием, поскольку провоцирует резкое снижение ВЧД и может стать причиной проникновения инфекции в систему кровообеспечения и ликворопроведения спинного и головного мозга. Её тяжёлыми осложнениями могут стать такие заболевания как энцефалит и менингит.
Наши врачи
Клинические проявления ликвореи
В зависимости от того, каким именно путём выделяется спинномозговая жидкость, выделяют два вида заболевания:
Что касается общемозговых симптомов ликвореи, то они заключаются в следующем:
Диагностика ликвореи
Диагностические исследования ликвореи проводятся комплексно и требуют применения целого ряда методик. Они представлены следующим:
Лечение ликвореи в ЦЭЛТ
Наши специалисты разрабатывают тактику лечения ликвореи исходя из результатов диагностических исследований и индивидуальных показаний пациента. Заболевание на начальных стадиях развития при отсутствии показаний к хирургическому вмешательству лечат консервативно, направив усилия на снижение производства ликвора и обеспечения оптимальных условий для заживления повреждённой области мозговой оболочки и восстановления её целостности.
Пациенту назначают специальный режим и рацион питания, исключающий риск запоров. Он должен оставаться в постели в течение десяти-двенадцати дней в положении, при котором потери ликвора снижаются и прекращаются. Помимо этого, ему важно быть максимально осторожным во время кашля и чихания из-за повышения ВЧД. Что касается медикаментозного лечения, то его назначают при инфекциях носовых и ушных путей, при болевой симптоматике, отёках мозга, для профилактики осложнений ЖКТ.
Оперативное вмешательство при ликворее возможно лишь при полной санации придаточных носовых пазух. Его цель заключается в том, чтобы внимательно осмотреть и загерметизировать ликворную фистулу. Показанием служит ликворея, которая не прекращается посредством консервативного лечения.
В отделении неврологии ЦЭЛТ ведут приём неврологи и нейрохирурги с многолетним опытом научной и практической работы. Вы можете записаться к ним на приём онлайн на нашем сайте или, связавшись с нашими операторами: +7 (495) 788 33 88.
Назальная ликворея что это такое
Курский государственный медицинский университет Минздрава России, Курск, Россия, 305004
Современные способы диагностики и варианты хирургического лечения назальной ликвореи
Журнал: Российская ринология. 2015;23(3): 21-25
Пискунов В. С., Никитин Н. А. Современные способы диагностики и варианты хирургического лечения назальной ликвореи. Российская ринология. 2015;23(3):21-25.
Piskunov V S, Nikitin N A. Current diagnostic procedures and surgical treatments for nasal liquorrhea. Russian Rhinology. 2015;23(3):21-25.
https://doi.org/10.17116/rosrino201523321-25
Курский государственный медицинский университет Минздрава России, Курск, Россия, 305004
Назальная ликворея относится к числу тяжелых патологических состояний, трудно поддающихся лечению. Пациенты и методы. Авторами были изучены некоторые особенности метаболизма костной ткани, определено содержание уровня минерализованного кальция в крови, паратиреоидного гормона, кортизола и дегидроэпиандростерона-сульфата у больных спонтанной назальной ликвореей. Результаты. Разработаны методика пластики ликворных фистул, локализующихся в переднем отделе решетчатой пластинки, с помощью лоскута, сформированного из слизистой оболочки области бугорка носа; методика пластического закрытия ликворных фистул клиновидной пазухи с использованием слизистой оболочки средней носовой раковины; усовершенствована методика фиксации перемещенного в клиновидную пазуху лоскута.
Курский государственный медицинский университет Минздрава России, Курск, Россия, 305004
Истечение светлой жидкости из полости носа может наблюдаться при остром вирусном, аллергическом и вазомоторном ринитах, а также при назальной ликворее (НЛ). Если при ринитах истечение жидкости, обусловленное избыточной секрецией слизистой оболочки носа, не представляет какой-либо опасности для жизни больного, то НЛ является тяжелым патологическим состоянием, которое может привести к развитию гнойного менингита у 10—25% пациентов [1, 2]. Кроме того, она сама по себе представляет опасность в отношении прогрессирующего снижения внутричерепного давления с последующим развитием атрофических процессов в головном мозге и нарушением функций центральной нервной системы. Поэтому своевременная диагностика ликворной фистулы, выбор тактики ее хирургического лечения имеют большое значение [3—5].
До настоящего времени нет единого мнения как в выборе способа и объема эндоназального хирургического лечения, так и в вопросах послеоперационного ведения таких больных, что требует дальнейших исследований и поиска в этой области медицины, находящейся на границе двух специальностей: оториноларингологии и нейрохирургии.
Цель исследования — совершенствование диагностики и эффективности хирургического лечения больных НЛ.
1) изучить особенности анатомического строения полости носа и структур решетчатой кости у больных НЛ на основании данных эндоназального эндоскопического исследования и рентгеновской компьютерной томографии (КТ);
2) изучить состояние гормональной функции паращитовидных желез и содержание в крови минерализованного кальция у больных спонтанной НЛ (СНЛ);
3) разработать оптимальные варианты пластики ликворных фистул в зависимости от их локализации.
Пациенты и методы
С 2003 по 2014 г. нами проведено обследование и лечение 56 больных НЛ, находившихся на лечении в отделении оториноларингологии БМУ «Курская областная клиническая больница».
Наибольшее число пациентов были в возрастной группе от 40 до 60 лет — 45 человек, что составило 80,3% от общего числа обследованных; 89,2% составили женщины.
Решающая роль в определении места расположения ликворного свища принадлежит эндоскопическому исследованию полости носа, которое мы выполняли в положении лежа в операционной, непосредственно перед началом проведения пластики ликворной фистулы. Во всех случаях детальный эндоскопический осмотр позволил нам определить участок свода носовой полости, откуда вытекал ликвор.
В некоторых случаях, когда НЛ носит периодический характер, определить ликворную «дорожку» не всегда представляется возможным и эндоскопический осмотр структур полости носа теряет диагностическую ценность. Поэтому эндоскопическое исследование всегда производилось нами в период истечения ликвора из полости носа.
В зависимости от причин развития НЛ наибольшее число больных приходилось на СНЛ — 40 человек, что составило 71,4% от общего числа пациентов, мозговые грыжи — 10 (17,8%), посттравматическую НЛ — 4 (7,1%), ятрогенную — 2 (3,5%).
При эндоскопическом исследовании свода полости носа у 18 больных НЛ, что составляет 32,1% от общего числа пациентов, в решетчатой пластинке выявлялось от 6 до 15 маленьких отверстий округлой формы, из которых выливался ликвор. Количество выделяемого ликвора находилось в прямой зависимости от числа обнаруживаемых отверстий. По нашему мнению, ликвор у этих больных вытекал через отверстия в решетчатой пластинке, по которым проходят в полость черепа волокна обонятельного нерва, начинающиеся от обонятельных клеток в слизистой оболочке обонятельной области полости носа в виде 15—20 тонких нервных нитей, состоящих из безмякотных нервных волокон. Нарушение целостности естественных барьеров, разграничивающих сообщение полости черепа с полостью носа у больных СНЛ, по нашим данным, вызвано остеопорозом решетчатой пластинки. Это происходит вследствие дисбаланса процессов костного ремоделирования, когда нарушены либо резорбция кости, либо ее формирование, либо обе составляющие.
В данном исследовании 20 женщинам с СНЛ проводили мониторинг показателей состояния метаболизма костной ткани: содержание в крови минерализованного кальция, состояние гормональной функции паращитовидных желез, исследование уровня стероидных гормонов, в частности кортизола и дегидроэпиандростерона-сульфата. Вышеперечисленные параметры были выбраны нами не случайно, а исходя из роли каждого в патогенезе костеобразования.
Актуальность данного исследования определяется необходимостью ранней диагностики и профилактики снижения минеральной плотности костной ткани у больных СНЛ, что может являться одной из причин возникновения данного заболевания. В проведенных нами исследованиях у 18 женщин, что составляет 90% от исследуемого числа больных СНЛ, в период постменопаузы прослеживается снижение уровня ионизированного кальция в сыворотке крови на 10% и увеличение секреции паратиреоидного гормона в 3—4 раза, что способствует развитию остеопороза. Полученные результаты свидетельствуют о наличии лабораторно-диагностических признаков постменопаузального остеопороза.
Нами изучены результаты КТ-исследований 40 пациентов с наличием СНЛ, что составляет 71,4%, из них были 39 женщин в возрасте от 40 до 60 лет, 1 мужчина в возрасте от 50 до 60 лет. Исследования проводились в аксиальной и коронарной проекциях с толщиной среза 1 и 3 мм.
При анализе диагностических изображений была выявлена анатомическая особенность строения ситовидной пластинки решетчатой кости, заключающаяся в низком расположении ее центральных отделов (ольфакторной ямки) относительно латеральных (этмоидальной ямки).
Мы измеряли глубину ольфакторной ямки следующим способом: от линии, соединяющей медиальные края этмоидальной ямки ситовидной пластинки, до максимально нижней точки обонятельной ямки. У 34 (85%) пациентов с СНЛ нами выявлено низкое расположение ольфакторной ямки — на 7,2±1,8 мм ниже уровня этмоидальной. В 7 (17,5%) случаях обратило на себя внимание асимметричное расположение сетчатой пластинки, причем локализация НЛ соответствовала стороне более низкого положения ольфакторной ямки. В 19 (47,5%) случаях наблюдалась узурация ситовидной пластинки на протяжении от 1 до 5 мм.
Нами при выполнении КТ-исследования в аксиальной и коронарной проекциях больным СНЛ выявлялось различной степени выраженности истончение решетчатой пластинки вплоть до полной резорбции на отдельных ее участках. Мы также не можем исключить, что одновременно происходят и какие-то изменения в пучках обонятельного нерва, проходящих через отверстия в решетчатой пластинке и прилежащих к этой зоне мозговых оболочках.
Низкое расположение обонятельной ямки, асимметричное положение ситовидной пластинки, сопровождающееся ее узурацией, являются одним из предрасполагающих факторов для развития спонтанной этмоидальной Н.Л. Данные особенности строения необходимо учитывать у пациентов с полипозным поражением решетчатой кости для планирования тактики оперативного лечения.
Применяемый нами метод комплексной оценки, включающий эндоскопическое исследование полости носа и КТ околоносовых пазух, позволил детально установить место локализации ликворного свища, его размеры, а также взаимоотношения с соседними структурами основания черепа и головного мозга.
Во всех случаях для пластики ликворных фистул, локализующихся в различных отделах решетчатой пластинки, нами использовались аутоткани: слизистая оболочка и хрящ перегородки носа, средняя носовая раковина, лоскут слизистой оболочки, сформированный из области бугорка носа. В некоторых случаях, преимущественно при локализации свища в клиновидной пазухе, для более надежной фиксации лоскута мы применяли клей латексный тканевый фирмы «Medical polymers technologies, Ltd.» и двухкомпонентный фибриновый клей Tissucol Kit. Лоскут, применяемый для закрытия ликворных фистул, в каждом случае выкраивался строго индивидуально, и зависел как от места расположения, размеров костного дефекта, так и от состояния анатомических эндоназальных структур и слизистой оболочки полости носа.
Всего нами были прооперированы 56 больных, из них 46 пациентов с НЛ и 10 пациентов, у которых ликворея возникла вследствие мозговой грыжи.
В зависимости от локализации ликворного свища пациенты были разделены на 4 группы. В 1-ю группу вошли больные с локализацией ликворной фистулы в передних отделах свода полости носа (n=24), во 2-ю — в задних отделах свода полости носа (n=13), в 3-ю — в своде среднего носового хода (n=6), в 4-ю — в клиновидной пазухе (n=3).
Под нашим наблюдением находились 10 больных, у которых ликворея возникла при наличии мозговой грыжи: фронтальной (n=4), этмоидальной (n=3), сфеноидальной (n=2), септальной (n=1).
Результаты и обсуждение
Закрытие ликворного свища осуществлялось под местной инфильтрационной анестезией Sol. Novocaini 1% или ультракаином Д-С форте 5—10 мл после аппликации в полость носа 10% раствора лидокаина с адреналином на марлевой турунде. Вокруг ликворного свища ложкой производили деэпителизацию слизистой оболочки. Удаляли эпителий и со средней носовой раковины на той ее поверхности, которую планировали использовать для прикрытия фистулы. После завершения деэпителизации, которая не сопровождалась кровотечением, среднюю носовую раковину надламывали, перемещали в сторону раневой поверхности ликворного свища и плотно прижимали марлевым тампоном, пропитанным антисептической мазью.
Следует обратить внимание на проведение достаточной деэпителизации как слизистой оболочки средней носовой раковины, так и слизистой оболочки места локализации ликворной фистулы. В противном случае в послеоперационном периоде может произойти отслойка слизистых и, как следствие, рецидивирование НЛ.
Однако могут быть такие варианты развития анатомических структур латеральной стенки полости носа, когда средняя носовая раковина имеет незначительные размеры и располагается ниже типичного места на боковой стенке носа. Такой вариант ее строения обычно сочетается с гипертрофией клетки бугорка носа. При таких особенностях строения латеральной стенки носа для закрытия ликворных фистул нами предложена методика с использованием слизистой оболочки клетки бугорка носа.
Считаем необходимым обратить внимание на обязательное удаление костной стенки лоскута, так как в случае неполного ее удаления не удается плотно прижать лоскут к своду полости носа. Кроме того, наличие костной пластинки способствует возвращению лоскута в исходное положение, отторжению его от места локализации ликворной фистулы, рецидиву ликвореи.
Одной из причин возникновения ликворных фистул, локализующихся в средних отделах свода полости носа, по большей части являются оперативные вмешательства на носу и его придаточных пазухах и наблюдаются чаще всего при выполнении этмоидотомии при низком стоянии дна передней черепной ямки. У 2 (3,5%) больных с посттравматической НЛ ятрогенного генеза нами была использована эндоназальная пластика ликворной фистулы с использованием средней носовой раковины. При отсутствии средней носовой раковины ликворная фистула может быть закрыта лоскутом слизистой оболочки, взятым с перегородки носа.
Для закрытия ликворных фистул, локализующихся в задних отделах свода полости носа, нами использовалась средняя носовая раковина или лоскут, выкроенный из клетки бугорка носа. Данная методика использована нами у 13 (23,2%) пациентов с Н.Л. При разрушенном решетчатом лабиринте лоскут может быть сформирован из оставшихся решетчатых клеток.
В некоторых случаях для закрытия обширных костных дефектов переднего отдела решетчатой кости, через которые ликвор поступает из полости черепа в полость носа, в том числе при наличии мозговой грыжи, использование одного лоскута аутотканей бывает недостаточно. В таких случаях мы используем методику пластики ликворной фистулы двойным лоскутом: изогнутой костной тонкой ложкой определяется размер и глубина ликворного свища, очищаются его стенки, после чего в свищевой ход плотно вколачивается конусообразный хрящ перегородки носа немного большего размера, чем костный дефект, поверх укладывается предварительно деэпителизированный лоскут слизистой оболочки перегородки носа и либо порция, либо вся средняя носовая раковина, что является дополнительным барьером, разграничивающим полость черепа и полость носа.
С использованием данной методики нами прооперированы 4 больных, что составляет 7,1%; в сроки наблюдения от 1 до 6 мес рецидива ликвореи не выявлено.
Истечение ликвора через клиновидную пазуху является наиболее сложным вариантом НЛ. У всех пациенток определялось зияющее соустье клиновидной пазухи, располагающееся в типичном месте. В положении лежа пазухи были заполнены ликвором, поэтому в области соустья четко определялась его пульсация. С 2009 г. под нашим наблюдением находились 3 (5,3%) женщины в возрасте от 45 до 58 лет с НЛ через клиновидную пазуху. Во всех случаях пластики ликворных фистул, которые выявлялись в различных отделах латеральной стенки клиновидной пазухи, использовалась средняя носовая раковина. Тампон из полости носа и клиновидной пазухи удаляли через 4—5 сут. В раннем послеоперационном периоде назначали антибиотики в обычных дозах, что предотвращало развитие синусита и внутричерепных осложнений, введение антибиотиков прекращали после удаления тампонов.
Если у больного имеется этмоидальная мозговая грыжа, клинически проявляющаяся НЛ, может быть допущена ошибка при определении объема хирургического вмешательства. С 2003 по 2013 г. нами проведено обследование и лечение 10 (17,8%) больных, у которых НЛ возникла при наличии мозговой грыжи: назальной — 4 (40%), этмоидальной — 3 (30%), сфеноидальной — 2 (20%), септальной — 1 (10%). В таких случаях закрытие ликворного свища местными трансплантированными тканями может оказаться неэффективным, если не будет удалена мозговая грыжа. Во время проведения операций материал мозговых грыж отправлялся на гистологическое исследование.
При выполнении гистологического исследования препарата мозговой грыжи наружная оболочка грыжевого мешка представлена переходным и респираторным эпителием, внутренняя оболочка — фиброзной тканью с обилием мелких сосудов, очаговыми кровоизлияниями, мононуклеарной воспалительной инфильтрацией. Данная картина гистологического материала характерна для врожденной аномалии с признаками хронического воспалительного процесса.
В послеоперационном периоде больным назначался строгий постельный режим с ограничением действий, приводящих к нагрузкам по типу пробы Вальсальвы: натуживание, чихание, форсированный кашель; ограничивали прием жидкости и соли, назначали мочегонные препараты (диакарб или лазикс), антибиотики широкого спектра действия в обычных дозах, что предотвращало развитие синусита и внутричерепных осложнений, введение которых прекращали после удаления тампонов. Ни у одной из пациенток не устанавливался постоянный люмбальный дренаж. Проводился ежедневный эндоскопический осмотр оперированной полости носа. Каких-либо осложнений в послеоперационном периоде мы не наблюдали. Первые дни после операции и удаления тампонов у больных с интенсивной ликвореей отмечались умеренные головные боли. Хотя на стороне операции блокируется значительная часть обонятельной зоны, никто из пациентов не предъявлял жалобы на снижение обоняния.
Больные были осмотрены через 1, 3 и 6 мес после операции. Нами была замечена следующая особенность: после проведения эндоскопической эндоназальной пластики ликворной фистулы с использованием аутотканей в некоторых случаях происходили изменения перемещенных лоскутов слизистой оболочки и прилежащих эндоназальных структур, проявляющиеся медленно развивающейся атрофией, истончением слизистой оболочки, уменьшением их размеров.
Приведенные наблюдения свидетельствуют о том, что в послеоперационном периоде медленно происходит уменьшение объема перемещенных листков слизистой оболочки, толщины ее собственного слоя. Одновременно происходит резорбция костных структур в зоне ликворной фистулы. По нашему мнению, этот процесс происходит вследствие изменения кровоснабжения перемещенных лоскутов, а также прогрессирующего остеопороза костной ткани в области выполнения хирургического вмешательства. Приведенные наблюдения дают основание рекомендовать при пластике ликворных фистул выкраивать как можно больший лоскут слизистой оболочки, одновременно стараясь сохранить связь перемещенного лоскута со слизистой оболочкой носовой полости.
У 6 (10,7%) больных после пластики ликворных свищей наблюдался рецидив НЛ, и возникла необходимость повторить им хирургическое вмешательство. Причиной рецидива в первую очередь явилась недостаточно полная мобилизация костного скелета средней носовой раковины, в связи с чем она в послеоперационном периоде стремилась вернуться в исходное положение. Эти случаи имели место среди первых оперированных нами больных, когда еще не была отработана методика перемещения и фиксации средней носовой раковины.
Результаты эндоскопического лечения ликворных фистул вполне обнадеживающие. Принимая во внимание минимальную инвазивность эндоскопических манипуляций по сравнению с нейрохирургическими вмешательствами, успешный исход первых достаточно высок.
Выводы
1. Наибольшее число пациентов с НЛ приходится на возрастные группы от 40 до 60 лет — 45 человек, что составляет 80,3% от общего числа наблюдаемых больных, из них 89,2% составляют женщины. СНЛ — у 71,4% от общего числа пациентов.
2. Решающая роль в определении места расположения ликворной фистулы принадлежит рентгеновской КТ в аксиальной и коронарной проекциях, а также эндоскопическому исследованию полости носа в положении лежа.
3. У женщин с СНЛ в периоде постменопаузы прослеживается снижение уровня ионизированного кальция в сыворотке крови на 10% и увеличение секреции паратиреоидного гормона в 3—4 раза, что способствует развитию остеопороза.
4. Выбор способа пластики ликворной фистулы зависит от места ее локализации и особенностей эндоназальных структур. Предпочтение следует отдавать пластике ликворных фистул двойным лоскутом аутотканей после закрытия ее аутохрящом.
5. Различные предложенные способы пластики позволяют обеспечить закрытие ликворных фистул в 89,3% случаев.
Конфликт интересов отсутствует.
Концепция и дизайн исследования: В.П., Н.Н.