Фолликулярная неоплазия щитовидной железы (лекция)
Полный текст:
Аннотация
Узловые образования щитовидной железы выявляются примерно у 4–7% лиц, проживающих в регионах с нормальной йодной обеспеченностью. В регионах йодного дефицита распространенность узлового зоба значительно выше, особенно у женщин старше 40 лет, у которых она может превышать 30%.
Ключевые слова
Для цитирования:
Трошина Е.А., Мазурина Н.В., Абесадзе И.А., Юшков П.В., Егорычева Е.К. Фолликулярная неоплазия щитовидной железы (лекция). Проблемы Эндокринологии. 2006;52(1):22-25. https://doi.org/10.14341/probl200652122-25
For citation:
Troshina E.A., Mazurina N.V., Abesadze I.A., Yushkov P.V., Yegorycheva Y.K. Follicular thyroid neoplasia (a lecture). Problems of Endocrinology. 2006;52(1):22-25. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl200652122-25
Узловые формы зоба представляют собой весьма гетерогенную патологию щитовидной железы как с позиции морфологии, так и в плане клинического течения: речь может идти о солитарных или множественных коллоидных узлах либо об опухолевых образованиях на фоне различного функционального состояния щитовидной железы. Анализируя данные разных авторов, можно сделать заключение о том, что злокачественные опухоли встречаются примерно в 5% случаев всех узловых образований’щитовидной железы.
При обнаружении в щитовидной железе пальпируемых узловых образований одной из основных целей обследования является исключение рака щитовидной железы. Дифференциальный диагноз доброкачественных и злокачественных узловых образований требует проведения комплексного обследования, так как ни один из используемых на сегодняшний день методов не обладает 100% специфичностью и чувствительностью в отношении диагностики рака щитовидной железы.
Единственным методом морфологической диагностики узловых образований щитовидной железы является тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) с последующим цитологическим исследованием. ТАБ щитовидной железы позволяет поставить точный морфологический диагноз в 70—85% случаев. Морфологический материал, полученный при ТАБ, принято делить на 4 категории: доброкачественные изменения; злокачественные изменения; изменения, подозрительные на злокачественные; недостаточный для цитологического исследования материал.
Доброкачественные изменения включают в себя коллоидный зоб, тиреоидиты, кисты, нормальную ткань щитовидной железы. Злокачественные изменения обнаруживают в 4—5% случаев. К этой группе относят папиллярный рак (самая частая злокачественная опухоль щитовидной железы), медуллярный рак, лимфомы и метастазы опухолей другой локализации.
В группу изменений, подозрительных на злокачественные, или неопределенных изменений на цитологическом этапе включают фолликулярные и гюртлеклеточные опухоли щитовидной железы. Выделение этой группы является следствием ограниченных возможностей ТАБ в диагностике этих новообразований щитовидной железы. На основании цитологического исследования не представляется возможным отличить фолликулярную аденому от фолликулярного рака. Именно поэтому их объединяют термином «фолликулярная неоплазия».
Фолликулярная неоплазия: определение, классификация, эпидемиология
Фолликулярная неоплазия — это группа новообразований, цитологическая картина которых характеризуется преобладанием в пунктате фолликулярных структур с полиморфизмом или без него.
Распространенность фолликулярной неоплазии по данным ТАБ составляет 10—15% среди всех узловых образований щитовидной железы. В подавляющем большинстве случаев речь идет о доброкачественных образованиях. Тем не менее примерно в 1 из 10—15 случаев фолликулярная неоплазия оказывается злокачественным образованием (высокодифференцированным фолликулярным раком).
Фолликулярные образования считаются доброкачественными, если отсутствует инвазия в сосуды и капсулу опухоли. Таким образом, гистологическое исследование является решающим в дифференциальной диагностике фолликулярных опухолей щитовидной железы.
Что же служит критерием постановки диагноза? Инвазия капсулы, инвазия в вены и рост за пределы капсулы — это диагностические критерии фолликулярного рака щитовидной железы. Критерием сосудистой инвазии является исключительно прорастание вен, потому что разрастание опухоли по капиллярам в веществе опухоли не имеет диагностического и прогностического значения.
Для оценки инвазивности роста опухоли требуется исследование нескольких срезов ее периферийных частей. Очевидно, что оценить инвазию сосудов или капсулы невозможно при цитологическом исследовании. Подобные проблемы появляются и при интраоперационной оценке замороженных срезов.
Фолликулярная аденома: морфология, тактика лечения, прогноз
Фолликулярная аденома определяется как доброкачественная инкапсулированная опухоль из клеток фолликулярного эпителия, чаще единой структуры, состоящая из мономорфных укрупненных тироцитов. Аденомы чаще всего являются солитарными, хотя возможны и первично-множественные опухоли.
Согласно гистологической классификации опухолей щитовидной железы (ВОЗ, 1988), терминология, используемая для отображения структуры фолликулярных аденом, включает в себя следующие варианты: нормофолликулярная, макрофол- ликулярная, микрофолликулярная (фетальная), трабекулярная и солидная (эмбриональная).
Микрофолликулярная аденома может иметь различные признаки. Клетки могут формировать хорошо дифференцированные фолликулы, схожие с нормальными фолликулами, или иметь трабекулярный характер с рудиментарными фолликулами или без них.
Изредка фолликулярная аденома содержит клетки Бишара, которые представляют собой цитологически атипичные клетки с огромным гипер- хромным ядром, иногда находят клетки с множественными ядрами. Эти изменения также доброкачественные.
Методом выбора оперативных вмешательств при фолликулярной аденоме являются резекция щитовидной железы или гемитиреоидэктомия. Прогноз благоприятный.
Фолликулярный рак: морфология, тактика лечения, прогноз
Фолликулярный рак составляет 2—5% всех опухолей щитовидной железы. Фолликулярная карцинома чаще представляет собой единичную опухоль щитовидной железы, более или менее инкапсулированную. Отмечают склонность фолликулярного рака к прорастанию кровеносных сосудов (но не лимфатических).
В зависимости от степени прорастания окружающих тканей выделяют опухоли с минимальной (инкапсулированные) или со значительной инвазией. Это подразделение имеет большое клиническое значение, так как прогноз хуже при значительной инвазии. В целом нет затруднения в подразделении двух гистологических типов.
Более 50% случаев всех фолликулярных опухолей составляют опухоли с минимальной инвазией. Макроскопически фолликулярный рак с минимальной инвазией неотличим от фолликулярной аденомы. Диагноз злокачественности базируется на наличии сосудистой инвазии и/или инвазии всей толщины капсулы. Часто необходимо исследование множества срезов с периферии опухоли для исключения или подтверждения инвазии. Цитологически опухоли с минимальной инвазией практически неотличимы от доброкачественных аденом и цитологическое исследование не в состоянии дифференцировать злокачественное повреждение от доброкачественного. Срочное гистологическое исследование замороженных срезов, даже из множества различных участков узла, также не всегда позволяет поставить правильный диагноз. В случаях со значительной инвазией видна инфильтрация ткани щитовидной железы, поэтому возникает меньше диагностических трудностей.
При микроскопическом исследовании степень дифференцировки опухоли может варьировать. Как минимально, так и значительно инвазивный фолликулярный рак морфологически вариабелен — от дифференцированных с хорошо сформированными фолликулами, содержащими коллоид, до плохо дифференцированных с солидным характером роста. Для определения прогноза важно принимать во внимание как характер инвазии, так и степень дифференцировки, так как близкой корреляции между этими двумя показателями нет.
Диссеминация фолликулярного рака происходит гематогенным путем, чаще всего опухоль метастазирует в кости, легкие, мозг и печень. Гематогенные метастазы часты при варианте с выраженной инвазией и редко встречаются при минимальной инвазии.
Методом лечения при фолликулярном раке является тиреоидэктомия с последующей радиойод- терапией. Пациентам, оперированным по поводу предположительно доброкачественных опухолей, оказавшихся при гистологическом исследовании фолликулярным раком (как правило, с минимальной инвазией), рекомендовано повторное оперативное вмешательство — тиреоидэктомия. Аргументами в пользу радикального оперативного вмешательства являются снижение риска рецидива; лучшая выживаемость при размерах опухоли более 1,5 см; возможность проведения радиоабляции |31 1 остаточной тиреоидной ткани; возможность использовать тиреоглобулин в качестве маркера рецидива заболевания.
Прогностические факторы при фолликулярном раке
Больные фолликулярным раком со значительным инвазивным ростом имеют менее благоприятный прогноз. У пациентов с инкапсулированными фолликулярными опухолями щитовидной железы отмечается лучшая выживаемость (10-летняя более 80%). Ряд исследователей оценивали клинические и морфологические факторы, ассоциированные с неблагоприятным исходом. К ним относятся пожилой возраст на момент постановки диагноза, мужской пол, рост за пределы щитовидной железы или метастазирование на момент постановки диагноза, продолженная инвазия в сосуды, солидная или трабекулярная структура, анеуплоидные популяции клеток. Факторы неблагоприятного прогноза представлены в таблице.
Выраженная сосудистая инвазия, без сомнения, является фактором неблагоприятного прогноза. Некоторые гистологические варианты фолликулярного рака, такие как гюртлеклеточный, также часто имеют худший прогноз. Такие опухоли, как правило, менее дифференцированы и демонстрируют низкую способность к захвату радиоактивного йода. Между степенью сосудистой инвазии и степенью дифференцировки опухоли не всегда прослеживается четкая корреляция, поэтому эти свойства опухоли должны учитываться независимо друг от друга.
Распространение опухоли за пределы капсулы щитовидной железы также является независимым фактором неблагоприятного прогноза. Прорастание опухоли за пределы железы наблюдается в 3— 5% случаев фолликулярного рака. Такие пациенты подвергаются большему риску рецидивов, развитию отдаленных метастазов и смерти, связанной с опухолевым процессом.
Факторы неблагоприятного прогноза при фолликулярном раке щитовидной железы (М. Schlumberger, F. Pacini, 1999)
Индивидуальные характеристики пациента
Характеристики опухоли
Большой размер опухоли
Распространение опухоли за пределы капсулы щитовидной железы
Наличие отдаленных метастазов
Метастазы в лимфатические узлы
Тактика лечения
Нерадикальная операция (резекция щитовидной железы)
После тиреоидэктомии не проведена радиойодтерапия
Повышение уровня тиреоглобулина через 3 мес после операции
Метастазы в регионарные лимфатические узлы при фолликулярном раке щитовидной железы наблюдаются в 15—20% случаев, т. е. гораздо реже, чем при папиллярном раке. Данные о прогностическом значении регионарных метастазов довольно противоречивы. При анализе результатов подобных исследований важно учитывать, что прогноз в каждом индивидуальном случае зависит не только от наличия метастазов, но и от их количества, размеров и инвазивности роста.
По мнению многих ведущих специалистов в области лечения рака щитовидной железы, наличие отдаленных метастазов на момент постановки диагноза определяет самый неблагоприятный прогноз при фолликулярном раке. Смертность, связанная с опухолевым процессом, варьирует в зависимости от длительности наблюдения и составляет приблизительно 70% в течение 15 лет.
Потеря дифференцировки опухолевыми клетками сопровождается снижением экспрессии специфических генов, таких как ген рецептора ТТГ, Na + / Г-симпортера, тиреоглобулина, тиреоидной пероксидазы. Снижение экспрессии этих генов означает снижение или даже потерю способности к захвату радиоактивного йода, что имеет принципиальное значение при лечении отдаленных метастазов.
Рецидивы рака щитовидной железы и развитие отдаленных метастазов могут рассматриваться как следствие поздней диагностики или агрессивного биологического поведения опухоли. К сожалению, еще одной причиной может быть неадекватное хирургическое вмешательство. Рецидив или метастазирование могут произойти в течение 5 лет после операции, хотя известны случаи метастазирования через много лет после хирургического вмешательства.
Многие специалисты признают, что радикальное хирургическое лечение является решающим фактором благоприятного исхода. Результаты многих исследований свидетельствуют о том, что проведение тиреоидэктомии по сравнению с резекцией щитовидной железы значительно снижает риск рецидива у всех пациентов и повышает выживаемость у пациентов с плохим прогнозом.
Радиойодтерапия с целью полной деструкции остатков тиреоидной ткани после хирургического вмешательства улучшает прогноз, снижая риск рецидива у пациентов с опухолями более 1,5 см и при распространении опухоли за пределы капсулы щитовидной железы. При небольшом размере опухоли, радикальном объеме хирургического вмешательства и отсутствии других неблагоприятных факторов прогноз благоприятный и лечение радиоактивным йодом не создает дополнительных преимуществ, хотя и должно быть проведено. В любом случае полная деструкция тиреоидных остатков повышает диагностическую значимость сканирования со 131 1 и исследования уровня сывороточного тиреоглобулина.
Современные возможности молекулярной диагностики при фолликулярной неоплазии
Достижения молекулярной диагностики делают возможным дополнительное исследование как цитологического, так и операционного материала, позволяющее в ряде случаев проводить дифференциальный диагноз между доброкачественными и злокачественными образованиями. Основные требования, которые предъявляются к молекулярным маркерам в клинической практике, могут быть сформулированы следующим образом.
В научной литературе описывается не менее 50 различных молекулярных маркеров, исследованных у пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы. Однако только 4 из многочисленных маркеров (тиреоидная пероксидаза, теломераза, галектин-3 и RET/PTC) оказались полезными в клинической практике и продемонстрировали высокую чувствительность и специфичность при исследовании пунктатов, подозрительных на злокачественные; кроме того, эти маркеры могут определяться практически в любой морфологической лаборатории.
Таким образом, дифференциальная диагностика фолликулярных опухолей щитовидной железы остается одной из актуальных проблем современной эндокринологии и онкологии. Проведение иммуногистохимических исследований маркеров злокачественного роста в ткани щитовидной железы может позволить усовершенствовать дифференциальную диагностику фолликулярных образований щитовидной железы не только при гистологическом исследовании, но и на цитологическом этапе.
Инкапсулированные фолликулярные опухоли щитовидной железы неопределенного злокачественного потенциала в новой международной гистологической классификации
Полный текст:
Аннотация
В 2017 г. Международное агентство по изучению рака (МАИР) выпустило в свет новое 4-е издание классификации ВОЗ опухолей эндокринных органов. Как и в предыдущем издании 2004 г., в новой классификации значительное место уделено опухолям щитовидной железы (ЩЖ). Экспертами ВОЗ пересмотрены критерии злокачественности инкапсулированных фолликулярных опухолей с ядрами папиллярного типа. Ранее такие опухоли относили к злокачественным новообразованиям (фолликулярному варианту папиллярного рака), а в новой классификации они получили статус пограничных, или опухолей неопределенного злокачественного потенциала (НЗП). Известно, что оценка злокачественного потенциала фолликулярных новообразований невозможна на этапе дооперационной цитологической диагностики в связи с отсутствием надежных соответствующих признаков. Она затруднена и в 10% случаев фолликулярных опухолей ЩЖ на этапе послеоперационной гистологической диагностики в связи с отсутствием очевидных морфологических проявлений инвазии в собственную капсулу и/или сомнительными для папиллярного рака изменениями ядер опухолевых клеток. В настоящей статье представлены критерии диагностики неинвазивной фолликулярной опухоли ЩЖ с ядрами папиллярного типа, а также еще двух классификационных категорий фолликулярных опухолей НЗП, к которым в соответствии с новой классификацией относятся фолликулярные и высокодифференцированные опухоли ЩЖ НЗП. Особое внимание уделено диагностической значимости инвазивного роста опухоли как основному морфологическому проявлению злокачественности фолликулярных опухолей. В связи с изменившимися критериями морфологической диагностики в статье вынесены на обсуждение вопросы качества гистологической диагностики, которое должно быть неизменно высоким, и влияния изменившейся классификации на лечебную тактику в случаях инкапсулированных фолликулярных опухолей.
Ключевые слова
Для цитирования:
Абросимов А.Ю. Инкапсулированные фолликулярные опухоли щитовидной железы неопределенного злокачественного потенциала в новой международной гистологической классификации. Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2017;13(4):9-15. https://doi.org/10.14341/ket9481
For citation:
Abrosimov A.Y. Encapsulated follicular thyroid tumors of uncertain malignant potential in the new international histological classification. Clinical and experimental thyroidology. 2017;13(4):9-15. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/ket9481
Инкапсулированные опухоли щитовидной железы (ЩЖ) фолликулярного строения, гистологическая диагностика которых иногда бывает затруднена, ранее не были выделены в виде категории пограничных опухолей, как это сделано в новом 4-м издании классификации ВОЗ [1]. Хотя в одном из иностранных практических руководств [2] авторами был представлен алгоритм диагностики, в котором наличие признаков инвазивного роста опухолей ЩЖ фолликулярного строения (капсулярной и/или сосудистой инвазии) положено в основу критериев злокачественности (высокодифференцированного фолликулярного рака, высокодифференцированного рака без дополнительного уточнения (БДУ) и инкапсулированного фолликулярного варианта папиллярного рака). Отсутствие признаков инвазивного роста (капсулярной и/или сосудистой инвазии) при отсутствии или “недостаточно очевидных” (imperfectly developed) признаках изменений ядер опухолевых клеток, характерных для папиллярного рака, было предложено расценивать как проявление доброкачественности опухолевого роста (фолликулярные аденомы). Вместе с тем опухоли ЩЖ без признаков инвазивного роста, но с повсеместно или фокально представленными изменениями ядер опухолевых клеток папиллярного типа предлагали классифицировать как инкапсулированный фолликулярный вариант папиллярного рака. Позднее при анализе гистологических препаратов нескольких сотен случаев опухолей ЩЖ у лиц молодого возраста после аварии на Чернобыльской АЭС был предложен видоизмененный алгоритм диагностики [3], сохранивший термин “инкапсулированный фолликулярный вариант папиллярного рака” за опухолями с очевидными признаками изменений ядер опухолевых клеток папиллярного типа, независимо от наличия или отсутствия капсулярной инвазии. Кроме этого, для опухолей с сомнительными (неочевидными) признаками изменений ядер папиллярного типа, но с бесспорной капсулярной инвазией предложен термин “высокодифференцированная карцинома БДУ”. Для классификации опухолей с сомнительными изменениями ядер папиллярного типа, а также сомнительной или отсутствующей капсулярной инвазией был предложен термин “высокодифференцированная опухоль неопределенного злокачественного потенциала (НЗП)”. Для классификации опухолей без характерных признаков изменений ядер папиллярного типа, но с сомнительными (неочевидными) признаками капсулярной инвазии был предложен термин “фолликулярная опухоль НЗП”. Данная терминология опухолей НЗП не нашла поддержки в Международной гистологической классификации ВОЗ 2004 г. [4]. Напротив, вместо широкого использования терминов опухолей ЩЖ НЗП было рекомендовано тщательное исследование образцов хирургически удаленной ткани с целью получения категоричного заключения о доброкачественном или злокачественном характере новообразования. Недавнее международное мультидисциплинарное исследование с участием в том числе 24 опытных патологов (из 7 стран мира и 4 континентов), занимающихся диагностикой опухолей ЩЖ, показало назревшую необходимость в пересмотре номенклатуры инкапсулированного фолликулярного варианта папиллярного рака [5]. Предложение о переименовании неинвазивного инкапсулированного фолликулярного варианта папиллярного рака было закреплено в новой Международной гистологической классификации ВОЗ 2017 г. [1]. Новая классификационная категория, обозначенная как “неинвазивная фолликулярная опухоль с ядрами папиллярного типа” (noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features – NIFTP), вошла в число классификационных категорий, составивших группу “других инкапсулированных опухолей ЩЖ фолликулярного строения” наряду с опухолями ЩЖ НЗП. В связи с тем, что NIFTP – это новая категория, а также в связи с тем, что определение категорий опухолей ЩЖ НЗП претерпело некоторые изменения, представляется обоснованным рассмотреть в данном обзоре литературы следующие группы опухолей ЩЖ: неинвазивная фолликулярная опухоль с ядрами папиллярного типа (NIFTP); фолликулярная опухоль НЗП (ФО НЗП); высокодифференцированная опухоль НЗП (ВДО НЗП).
Неинвазивная фолликулярная опухоль с ядрами папиллярного типа
Фолликулярная опухоль неопределенного злокачественного потенциала
Определение указанной категории, которая включена в классификационную группу “других инкапсулированных опухолей фолликулярного строения”, ранее было предложено международной группой патологов Чернобыльского банка ткани [3]. Оно в основном не претерпело изменений в новой классификации. Под ФО НЗП следует понимать инкапсулированную или четко отграниченную опухоль из высокодифференцированных клеток фолликулярного происхождения с отсутствием изменений ядер папиллярного типа, но с наличием сомнительных признаков капсулярной и/или сосудистой инвазии (в предложениях патологов Чернобыльского банка ткани речь шла лишь о сомнительной капсулярной инвазии). Эта категория опухолей занимает промежуточное (пограничное) положение между фолликулярными аденомами и фолликулярным раком. Неполная или сомнительная капсулярная инвазия характеризуется тем, что клетки фолликулярной опухоли проникают в собственную капсулу, но не на всю ее толщу. При этом может формироваться, а может и не формироваться картина, обозначаемая как “грибовидная капсулярная инвазия”. Многие авторы полагают [1], что для установления капсулярной инвазии (а, следовательно, и диагноза фолликулярной карциномы) необходимо тотальное прорастание опухолью собственной капсулы или наличие сосудистой инвазии. Проникновение опухоли в собственную капсулу в виде выпячиваний или наличие отдельных “замурованных” опухолевых клеток среди коллагеновых волокон расценивается как недостаточное для диагноза фолликулярной карциномы. Это в свою очередь служит основанием для использования классификационной категории ФО НЗП. К признакам сомнительной (спорной) капсулярной инвазии не должны относиться: а) разрыв капсулы вследствие хирургических манипуляций или предшествующей тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии; б) подворачивание края гистологического среза при переносе среза парафинового блока на предметное стекло. Сосудистая инвазия считается сомнительной в случаях, когда отсутствует эндотелиальная выстилка вокруг групп мелких опухолевых клеток, расположенных в просвете кровеносных сосудов опухолевой капсулы. Сосудистая инвазия не может считаться убедительной, когда группы опухолевых клеток граничат с просветом кровеносных сосудов собственной фиброзной капсулы опухоли, лишь создавая видимость начала роста в просвет сосуда. Несомненно, что для исключения истинного инвазивного роста (капсулярной и/или сосудистой инвазии) необходимо тщательное исследование всей периферической части опухоли. Неадекватно малое количество исследованных образцов опухоли с собственной капсулой не дает основания классифицировать опухоль как новообразование НЗП. В противном случае в скором будущем можно ожидать, что все инкапсулированные фолликулярные новообразования могут попасть в категорию НЗП. В этой связи очень большая ответственность должна быть возложена на патологоанатомов, производящих макроскопическое описание и вырезку операционного материала хирургически удаленных новообразований ЩЖ. Существует реальная опасность, что в целях экономии расходных материалов в условиях недофинансирования и экономии рабочего времени при дефиците кадров будет выбрано неприемлемое решение использования появившейся классификационной категории опухолей ЩЖ НПЗ для отнесения в нее всех инкапсулированных фолликулярных опухолей даже без попытки разобраться в истинном злокачественном потенциале новообразования. Решение проблемы представляется в клинико-анатомических разборах каждого случая и административных мерах к подразделениям с необоснованно высоким процентом опухолей ЩЖ НЗП. В публикации американских авторов от 2008 г. обозначен показатель в 10% хирургически удаленных инкапсулированных фолликулярных опухолей с атипией ядер опухолевых клеток, позволяющей классифицировать новообразования как высокодифференцированные опухоли НЗП [10].
Высокодифференцированная опухоль неопределенного злокачественного потенциала
В отличие от предыдущей классификационной категории определение высокодифференцированных ОЩЖ НЗП, представленное экспертами Чернобыльского банка ткани, претерпело изменение после выхода в свет новой международной классификации. Это связано с тем, что международной группой патологов Чернобыльского банка ткани [3] было предложено использовать указанный термин для обозначения инкапсулированных опухолей ЩЖ фолликулярного строения с отсутствием или сомнительными признаками капсулярной инвазии и очаговыми, недостаточными для категоричного принятия решения о папиллярной карциноме изменениями ядер опухолевых клеток. Новая классификация опухолей ЩЖ ВОЗ предполагает разделение указанных опухолей на две группы: 1) высокодифференцированные опухоли НЗП (ВДО НЗП), характеризующиеся сомнительными свойствами инвазивного роста (неочевидная капсулярная и/или сосудистая инвазия) и сомнительными или очевидными изменениями ядер опухолевых клеток; и 2) неинвазивные фолликулярные опухоли с ядрами папиллярного типа (NIFTP). Критерии диагностики второй группы нами уже рассмотрены. Несомненно, что пересмотр критериев с выделением указанной группы опухолей потребует не только изменения принципов проспективной диагностики, но и реклассификации опухолей, которые ранее были диагностированы как инкапсулированные фолликулярные варианты папиллярного рака без признаков инвазивного роста. Ретроспективное исследование представляет интерес в получении отдаленных результатов лечения (безрецидивной выживаемости) в зависимости от объема выполненного хирургического вмешательства (тотальная или гемитиреоидэктомия) и в установлении диагностической значимости дополнительных методов морфологического анализа (например, ряда иммуногистохимических и молекулярно-генетических маркеров, ассоциированных с определенным злокачественным потенциалом опухолей) для уточнения злокачественного потенциала первой группы. Ранее были предприняты попытки уточнения злокачественности опухолей ЩЖ НЗП с использованием иммуногистохимических маркеров. M. Papotti и соавт. [11], исследовав иммуноэкспрессию галектина-3 и HBME-1 опухолевыми клетками 21 опухоли ЩЖ НЗП (8 ФО НЗП и 13 ВДО НЗП), обнаружили, что 62,5% ФО НЗП и 92,3% ВДО НЗП экспрессировали хотя бы один из перечисленных маркеров злокачественности. M.L. Prasad и соавт. [12] изучили различия экспрессии и коэкспрессии целой панели иммуногистохимических маркеров (галектин-3, фибронектин-1, CITED-1, HBME-1 и цитокератин-19) в опухолевых клетках доброкачественных и злокачественных опухолей ЩЖ и показали возможности использования этих маркеров для дифференциальной диагностики. Специфичность коэкспрессии всех пяти маркеров превышала 90% в злокачественных опухолях. Однако коэкспрессия трех маркеров обнаружена не только в 100% карцином, но и в 24% аденом. S. Fisher и S.L. Asa [13] проанализировали данные литературы, касающиеся диагностической значимости почти двух десятков иммуногистохимических и молекулярно-генетических маркеров злокачественности опухолей ЩЖ, развивающихся из фолликулярного эпителия, и пришли к заключению, что для установления злокачественности опухоли ЩЖ в случаях, представляющих затруднения при использовании рутинных методов морфологической диагностики, недостаточно использования какого-либо одного маркера. Наиболее оптимальным может быть использование панели маркеров, а также оценка молекулярно-генетического профиля опухоли. T. Scognamiglio и соавт. [14] применили полученные показатели специфичности таких маркеров злокачественности, как HBME-1, галектин-3, цитокератин-19, CITED-1, для дифференциальной диагностики фолликулярного варианта папиллярного рака и инкапсулированных новообразований фолликулярного строения с сомнительными признаками, недостаточными для категоричного заключения о папиллярной карциноме. В соответствии с новой классификацией эта неопределенная категория опухолей, по-видимому, сочетала бы в себе NIFTP и ВДО НЗП. Авторы [14] установили наивысшие показатели специфичности (96%) экспрессии клетками злокачественных опухолей HBME-1, тогда как экспрессия цитокератина-19 была наиболее чувствительной (96%) в диагностике злокачественных опухолей. Специфичность диагностики злокачественности новообразования достигала 100% при коэкспрессии HBME-1 и цитокератина-19. Характер экспрессии указанных маркеров клетками пограничных опухолей занимал промежуточное положение между доброкачественными и злокачественными новообразованиями. Результаты работы показали отличающийся злокачественный потенциал этой категории опухолей в спектре новообразований от доброкачественной фолликулярной аденомы до злокачественного фолликулярного варианта папиллярного рака. Изучение иммуноэкспрессии маркеров злокачественности (галектина-3, цитокератина-19, HBME-1, фибронектина и циклина D1) клетками 53 пограничных опухолей в сравнении с группами из 51 доброкачественной и 87 злокачественных новообразований было выполнено с учетом отдаленных результатов безрецидивной выживаемости пациентов [15]. Было установлено, что 3,9% доброкачественных и 41,5% пограничных опухолей экспрессируют маркеры злокачественности с уровнем специфичности 98–100%. Отдаленные результаты наблюдения за пациентами в течение 1–10 лет после хирургического вмешательства по поводу пограничных опухолей в объеме гемитиреоидэктомии показали отсутствие прогрессирования опухолевого роста. Эти результаты позволили прийти к заключению, что некоторые доброкачественные и пограничные опухоли представляют собой новообразования с низким злокачественным потенциалом и имеют благоприятный прогноз.
Заключение
Гистологическая диагностика инкапсулированных опухолей щитовидной железы, имеющих фолликулярное строение, в ряде случаев сопряжена со значительными трудностями, преодоление которых состоит в определении диагностической значимости критериев злокачественности. Критерий очевидной (бесспорной, явной) капсулярной и/или сосудистой инвазии является первостепенно значимым для принятия решения о злокачественности новообразования. Ранее считавшийся не менее важным критерий изменений ядер опухолевых клеток, характерных для папиллярного рака (фолликулярного варианта в случае опухолей фолликулярного строения), должен также приниматься во внимание, но как второстепенный по отношению к критерию инвазивного роста опухоли. Для инвазивных опухолей фолликулярного строения с ядрами папиллярного типа учет характеристики ядер важен для принятия решения о классификации опухоли как фолликулярного варианта папиллярного рака, а не фолликулярной карциномы. Для неинвазивных фолликулярных опухолей с ядрами папиллярного типа предложен отдельный термин и соответствующий код международной гистологической классификации (8349/1) по причине благоприятного прогноза и возможности выполнения пациентам органосберегающих хирургических вмешательств. Сомнительные признаки капсулярной и/или сосудистой инвазии и сомнительные или очевидные признаки изменений ядер опухолевых клеток позволяют отнести новообразования к категории высокодифференцированных опухолей ЩЖ НЗП. Наконец, отсутствие характерных для папиллярной карциномы изменений ядер опухолевых клеток и наличие сомнительных (недостаточных, неочевидных, неполных) признаков капсулярной и/или сосудистой инвазии дают основания классифицировать опухоль как фолликулярное новообразование НЗП. Новая классификация таит скрытые опасности отнесения к категориям неопределенных (пограничных) опухолей неадекватно исследованных с точки зрения количества взятых на исследование образцов периферических отделов (капсулы) опухолей. Вместе с тем классификация опухолей ЩЖ НЗП имеет перспективы для накопления фактических данных, касающихся этой категории опухолей. Данная категория опухолей ранее ускользала из поля зрения многих патологоанатомов с точки зрения возможности использования современных методов морфологического анализа, включая высокотехнологичные иммуногистохимические и молекулярно-генетические, которые позволят установить истинный потенциал злокачественности новообразований, классифицированных с помощью рутинных технологий (и в соответствии с новой классификацией) как пограничные, или опухоли неопределенного злокачественного потенциала.
Дополнительная информация
Источник финансирования. ФГБУ “Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии” Минздрава России, Москва, Россия.
Конфликт интересов. Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
