когда можно отменить статины
Мифы о статинах
«Доктор, только не назначайте мне статины, все равно не буду их принимать!»
«Соседка сказала, что больше трех месяцев подряд принимать статины нельзя!»
«Зачем мне статины! Вы что не видите, что у меня нормальный холестерин!»
Эти и подобные фразы каждый кардиолог много раз слышал на приёме.
В 2021 году статины отметят полувековой юбилей!
В 1971 году японский доктор Akira Endo выделил первый ингибитор синтеза холестерина из продуктов жизнедеятельности пенициллиноподобных рибов. Это вещество, названное компактином стало родоначальником современных статинов.
В середине 90 гг, статины широко вошли в клиническую практику, были исследованы в многочисленных международных исследованиях.
Статины по праву стали «звёздным хитом» кардиологии, как препараты, влияющие на прогноз, а не только на симптомы!
Тем не менее, эти хорошо изученные и доказавшие свою эффективность препараты воспринимаются некоторыми пациентами, как вредные и ненужные, их назначение, зачастую, окутано мифами и опасениями.
Попробуем разобраться с самыми частыми:
На самом деле, точкой фармакологического действия статинов, действительно является печень, где находится фермент, участвующих в синтезе холестерина. Действие этого фермента ослабляется под воздействием статинов, таким образом, синтез холестерина и его фракций уменьшается.
Однако, частота лекарственных поражений печени при приёме статинов крайне невысока, и составляет по разным данным 2-5%, из которых 90-95 % составляет повышение уровня печёночных ферментов (АЛТ, АСТ), зачастую не требующее отмены или даже снижения дозы.
Гепатотоксичность парацетамола в 10-15 раз выше гепатотоксичности любого из статинов, даже в самых высоких дозах. Существуют болезни печени, такие как жировая болезнь печени, жировой гепатоз, в лечении, которых используются именно статины!
Ни хронические вирусные гепатит, ни камни в желчном пузыре не являются противопоказаниями к назначению статинов.
На самом деле, не существует никаких научных данных, свидетельсвующих даже о небольшом риске подобных заболеваний при приёме статинов.
Наоборот, лечение атеросклероза является эффективной профилактикой сосудистой деменции и эректильной дисфункции, особенно у пациентов старших возрастных групп и у пациентов высокого риска
Диета с ограничением животных жиров, является важным компонентом здорового питания.
Однако, даже самое строгое её соблюдение не может снизить уровень холестерина плазмы более, чем на 10-15%. Это связано с тем, что только 25% холестерина поступает в организм с пищей, а оставшиеся 75% синтезируются в организме, и мало зависят от характера питания
На самом деле, показания к приёму статинов и их целевые уровни могут быть определены только врачом. Лабораторные нормы указаны для здоровых людей. Для пациентов, уже имеющих сердечно-сосудистые заболевания, нормы другие.
На самом деле, никакого эффекта привыкания статины не вызывают, их отмена не сопровождается никаким ухудшением состояния.
Однако, действительно, имеет смысл только длительный, многолетний приём статинов, так, как только он позволяет в полной мере реализовать все положительные лечебные эффекты препаратов. Именно по этой же причине, бессмысленно, прекращать приём статинов при нормализации уровня холестерина, так как в этом случае, эффект будет утерян с прекращением приёма.
На самом деле, у статинов есть еще противовоспалительный эффект, выражающийся в снижении воспаления во внутренней стенке кровеносных сосудов, что позволяет им профилактировать разрыв атеросклеротической бляшки, защищать почки, сетчатку глаза и головной мозг, а также помогать в лечении инфекционных заболеваний (в данный момент даже проводится исследование о применении статинов в лечении новой коронавирусной инфекции)
На самом деле, назначить эти препараты с учётом конкретной клинической ситуации у каждого пациента, подобрать конкретный препарат и определить дозу может только врач.
В нашей клинике мы готовы подробно ответить на все вопросы пациентов, связанные с липидоснижающей терапией, и подобрать оптимальное лечение в каждом случае!
Новые споры о холестерине
Когда на самом деле нужно снижать холестерин и кто может долго жить с высокими показателями? Материал об этом, подготовленный КП, попал в топ самых читаемых на сайте газеты.
ГЛАВНЫЙ ВЫЗОВ ДЛЯ ВРАЧЕЙ
ПРОВЕРЬ СЕБЯ
Какой у вас риск сердечно-сосудистых заболеваний
Человек находится в группе низкого риска, если у него:
а) нет повышенного давления. То есть давление не выше, чем 130/80 мм рт. ст. в возрасте до 65 лет и не выше 140/80 после 65 лет;
б) нет лишнего веса. То есть индекс массы тела не выше 29 (как его посчитать, мы рассказывали в первой части публикации);
в) нет сахарного диабета;
г) нет атеросклероза.
В группу высокого и очень высокого риска (в зависимости от количества факторов риска и степени «запущенности») человек попадает, если:
2) повышенное давление (см. пункт «а» выше);
3) есть диагноз сахарный диабет (ставится, по общему правилу, при уровне сахара в крови выше 6,7 ммоль/л на голодный желудок);
ХОЛЕСТЕРИНОВАЯ БЛЯШКА БЛЯШКЕ РОЗНЬ
— Если я не вхожу в группу высокого или даже среднего риска, это значит, что можно безгранично есть продукты с животными жирами – сливочное масло, жирное мясо и т.д.?
— Вопрос непростой. Когда мы начинаем налегать на продукты, богатые животными жирами, это при современном малоподвижном образе жизни зачастую оборачивается ожирением. Вы получаете как минимум один фактор риска и из более «благополучной» группы переходите в менее благополучную, с более высоким риском. И вообще, нужно признать: регуляция системы выработки и обмена холестерина в организме еще частично остается для ученых загадкой. Мы знаем про нее далеко не все.
— В чем их опасность?
— Как минимум половина инфарктов миокарда происходит из-за бляшек, которые не сужают просвет в кровеносных сосудах или сужают его меньше, чем 50%. Такие бляшки имеют тонкую пленочку-покрышку и жидкое ядро, где постоянно идет воспаление. В конце концов покрышка попросту разрывается. На этом месте образуется тромб, он перекрывает просвет сосуда. И все, что ниже по течению крови, начинает отмирать.
ТРЕНИРОВАТЬСЯ ИЛИ НЕ НАПРЯГАТЬСЯ?
НА ЗАМЕТКУ
Как определить безопасную интенсивность физнагрузок
ВОПРОС-РЕБРОМ: КОМУ НУЖНЫ СТАТИНЫ?
— Существует внутрисосудистый метод, когда мы заводим в сосуд специальный датчик и с помощью ультразвука или оптической когерентной томографии определяем структуру бляшки.
— Нужно проверять каждую бляшку?
— Да. И датчик, к сожалению, дорогостоящий. Другой подход – компьютерная томография. Кладем пациента в компьютерный сканер и делаем рентгенологическое исследование с контрастом сосудов сердца. Разрешающая способность компьютерных томографов сегодня позволяет рассмотреть, какая это бляшка – стабильная или нестабильная.
Третий подход – по анализу крови. Сейчас он активно развивается. Ведутся очень интересные исследовательские работы по микроРНК, то есть малым молекулам, которые ответственны за воспаление, развитие атеросклероза. По их наличию, концентрации и комбинации пытаются строить диагностические системы для выявления нестабильных бляшек.
— Какие-то из этих методов применяются в России?
ПОЗДРАВЛЯЕМ!
«Комсомолка» поздравляет Сеченовский университет и желает новых научно-медицинских прорывов!
Отказ от статинов ведет к тяжелым последствиям
В Интернете набирает обороты информационная кампания, организованная людьми без медицинского образования, направленная против применения статинов. Эксперты считают, что эта кампания может привести к тяжелым последствиям, летальным для некоторых пациентов.
Статины — это группа гиполипидемических (липидснижающих) препаратов, механизм действия которых заключается в угнетении фермента, способствующего образованию холестерина. Стивен Э. Ниссен (Steven E. Nissen), доктор медицинских наук, исследователь, адвокат и председатель Кливлендской клиники сердечно-сосудистой медицины (Cleveland Clinic of cardiovascular medicine), утверждает, что интернет-кампания, пропагандирующая в последние годы ненаучную критику статинов, создает этим жизненно важным лекарствам плохую репутацию, что может привести к тяжелым последствиям.
Комментарий доктора Ниссена опубликован в Annals of Internal Medicine в ответ на статью о продолжении назначения статинов после регистрации многочисленных побочных реакций на них.
Некоторое время назад в США проводилась широкая рекламная кампания по применению статинов здоровыми людьми в качестве профилактики. В целевую группу для назначения статинов попали все мужчины и женщины старше 50 лет. Бенефициантами этой кампании были две крупные фармацевтические фирмы, производящие наиболее популярные препараты для снижения холестерина. После проведенного исследования, которое показало повышение риска развития диабета, маятник качнулся в обратную сторону: пользу статинов начали полностью отрицать, опираясь на список побочных реакций на них. Бенефициантами кампании против статинов на этот раз стали компании, производящие «альтернативные средства» для снижения холестерина с недоказанной эффективностью.
Доктор Ниссен предполагает, что широко распространенная пропаганда недоказанных альтернативных методов и препаратов для снижения холестерина началась с принятия Закона о здоровье и образовании диетического питания (DSHEA) 1994 года. Производители этих препаратов обычно рекламируют преимущества, которые никогда не подтверждались в официальных клинических исследованиях, чего и не требует делать DSHEA.
Получается, что потребители, которым врачи рекомендуют снижать уровень холестерина, в последнее время чаще обращаются к этим «альтернативным методам», игнорируя прекрасные показатели снижения уровня заболеваемости и смертности в результате приема статинов, которые хорошо документированы. Однако многолетние наблюдения доктора Стивена Ниссена показывают, что прекращение или несоблюдение схемы приема статинов могут иметь смертельные последствия для многих пациентов.
Что такое статины?
В ХХ веке атеросклероз был признан одной из ведущих причин смертности, ведь именно он является причиной инфаркта миокарда и инсультов. Долгое время ошибочным было мнение врачей, что атеросклероз — это необратимый и естественный процесс старения организма. Открытие статинов стало революцией в мире медицины: они обладали мощным холестеринснижающим свойством. Их принцип действия основан на ускорении и регуляции синтеза холестерина в организме, снижении его концентрацию путем угнетения ГМК-КоА-редуктазы. Кроме того, вследствие опосредованных механизмов способствуют улучшению поврежденного внутреннего слоя сосудов на стадии, когда атеросклероз еще невозможно диагностировать, но отложение холестерина на стенках уже начинается — на ранней стадии атеросклероза. Также благотворно влияют на реологические свойства крови, снижая вязкость, что является немаловажным фактором, препятствующим образованию тромбов и прикреплению их к бляшкам.
Согласно проведенным исследованиям, после приема препаратов была отмечена положительная динамика у пациентов, страдающих хронической ишемической болезнью сердца. Подтверждений, что положительное воздействие статинов при других патологиях и заболеваниях существует, нет. Но эти средства являются не только лечебными, но и профилактическими. Поскольку статины — препараты, снижающие уровень холестерина, их в некоторых случаях назначают
Почему приема статинов стали бояться?
Польза статинов как профилактического средства, снижающего риск инфаркта или инсульта, действительно высока, но они обладают рядом побочных действий, которые могут свести на нет пользу от их приема. Особенно осторожно назначают статины людям, имеющим симптомы катаракты или уже страдающим этим заболеванием. Согласно статистике, прием препаратов увеличивает риск развития катаракты на 52%. Это касается и пожилых людей, страдающих сахарным диабетом.
Статины снижают выработку не только холестерина, но и его предшественника — мевалоната. Он является источником многих важных веществ, которые выполняют биологические функции в организме. Недостаток таких веществ может приводить к другим заболеваниям. Низкий уровень холестерина может быть более вредным, нежели высокий: в некоторых случаях это приводит к повышению риска развития рака, анемии, заболеваний нервной системы и печени. Согласно исследованиям, проводимым в США, повышение уровня холестерина провоцируется низким содержанием магния в организме. Его дефицит приводит к стенокардии, гипертонии, развитию диабета и аритмии. «Плохой» холестерин принимает активное участие в восстановлении тканей на клеточном уровне. Прием статинов может подавлять эту функцию, приводя к миалгии (слабости, отекам, боли в мышцах) и даже к мышечной дистрофии.
Побочные действия статинов
Длительное применение статинов выражается такими побочными явлениями, как аллергические реакции, расстройство желудка, тромбоцитопения, головокружение, парестезия, амнезия, периферическая нейропатия, общее недомогание, слабость, судороги, боли в спине, артрит, миазит, гипогликемия, риск возникновения сахарного диабета. Длительный прием статинов может приводить к бессоннице, головным болям, импотенции, увеличению массы тела или анорексии.
Поэтому, безусловно, статины не являются панацеей, и их назначение нужно делать очень осторожно и обдуманно, с учетом уже существующих заболеваний и с оценкой возможных рисков. Но, полностью отрицая пользу статинов, их критики наносят серьезный вред тем людям, которых эти препараты могли бы спасти от смерти.
Доктор Стивен Ниссен утверждает в своем комментарии, что врачи должны работать совместно со СМИ, чтобы информировать общественность об опасности отказа от статинов.
Когда можно отменить статины
Как часто следует контролировать уровень холестерина?
Перед началом гиполипидемической терапии следует как минимум дважды выполнить анализ с интервалом 1-2 нед, за исключением состояний, требующих немедленного назначения лекарственных препаратов, например развитие ОКС
Как часто следует определять уровень холестерина после начала лечения?
— Через 8 (±4) нед после начала приема лекарств
— Через 8 (±4) нед после изменения режима терапии до достижения целевых значений контрольных показателей
Как часто следует проверять уровень холестерина или липидов после достижения пациентом целевого или оптимального уровня холестерина?
Один раз в год (за исключением случаев, когда наблюдаются проблемы с соблюдением указаний врача или возникают другие специфические причины для более частого выполнения анализов)
Как часто следует контролировать уровень печеночных ферментов (АЛТ, АСТ) у пациентов, принимающих гиполипидемические препараты?
— Перед началом лечения
— Через 8 нед после начала лекарственной терапии или после любого повышения дозы лекарственных средств
— После этого один раз в год, если уровень печеночных ферментов 5 ВГН, лечение нельзя начинать, анализ следует повторить
— В проведении рутинного контроля уровня КФК нет необходимости
— Уровень КФК следует проверить при появлении у пациента миалгии
Следует проявить особую осторожность в отношении возможности развития миопатии и повышения уровня КФК при лечении пациентов из группы высокого риска: пожилые люди, принимающие сопутствующие лекарственные препараты, при наличии болезни печени или почек
Что делать в случае повышения уровня КФК у пациентов, принимающих гиполипидемические препараты?
Если уровень КФК >5 ВГН:
— Прекратить лечение, проверить функцию почек и проводить анализ каждые 2 недели до нормализации уровня КФК
— Оценить вероятность транзиторного повышения уровня КФК в связи с другими причинами, например, мышечным напряжением
— Оценить вероятность наличия других причин при сохранении высокого уровня КФК
Если уровень КФК ≤5 ВГН:
— При отсутствии какой-либо симптоматики со стороны мышц лечение следует продолжить (пациентов следует предупредить о необходимости без промедления сообщать о появлении каких-либо симптомов; уровень КФК следует определять регулярно)
— При наличии симптомов миалгии (миопатии) необходимо регулярно проверять уровень КФК
— Советы врачу по улучшению степени приверженности пациента проводимому лечению
— Установить хорошие взаимоотношения с пациентом
— Необходимо убедиться в том, что пациент понимает, как изменения образа жизни отражаются на течении сердечно-сосудистых заболеваний, и использовать это для достижения соглашения о необходимости изменения образа жизни
— Необходимо выяснить наличие потенциальных препятствий для достижения этих изменений
— Следует совместно с пациентом разработать план изменения образа жизни, который должен быть реальным и оптимистическим
— Необходимо всячески одобрять старание пациента соблюдать предписанные назначения
— В случае необходимости следует привлекать к участию в лечении других специалистов
— Необходимо разработать программу долгосрочных визитов
— Советы по улучшению приверженности пациента режиму лечения с применением нескольких препаратов
— По возможности следует упростить режим приема препаратов путем снижения кратности приема и отменить другие малоэффективные лекарства
— Следует отдавать предпочтение более дешевым (по цене) лекарственным средствам
— Назначения следует сопровождать четкими устными и письменными инструкциями
— С пациентом необходимо побеседовать о важности соблюдения медицинских рекомендаций
— Режим терапии следует максимально привести в соответствие с образом жизни пациента
— Пациента следует привлекать в качестве партнера при обсуждении плана лечения
— Полезно использовать современные информационные технологии (системы напоминаний, заметки, дневник самоконтроля, обратная связь, поощрение)
Новые данные об эффективности симвастатина
Каковы результаты лечения симвастатином при длительном (более 10 лет) применении? Возникает ли толерантность к симвастатину? Каковы плеотропные эффекты статинов? Симвастатин является одним из наиболее эффективных статинов. Результаты известного Ск
Каковы результаты лечения симвастатином при длительном (более 10 лет) применении?
Возникает ли толерантность к симвастатину?
Каковы плеотропные эффекты статинов?
Симвастатин является одним из наиболее эффективных статинов. Результаты известного Скандинавского исследования 4S, в ходе которого была показана высокая эффективность сивмастатина во вторичной профилактике ишемической болезни сердца (ИБС), подвергаются дальнейшему углубленному анализу. Кроме того, проанализировав результаты семи-десятилетнего применения сивмастатина, ученые пришли к неожиданным, но благоприятным выводам.
По результатам крупных проспективных исследований установлено, что риск смерти от ИБС и число случаев нефатального инфаркта миокарда (ИМ) снижается на 7% на каждые 0,6 ммоль/л снижения сывороточного уровня общего холестерина в течение двух лет лечения сивмастатином и на 22% в течение последующих трех-пяти лет. В исследованиях 4S уровень холестерина снизился в среднем на 1,8 ммоль/л (25%). При этом риск смерти от ИБС и число случаев нефатального ИМ снизились на 26% в течение первых двух лет и на 46% — в последующие годы. Таким образом, данные, полученные авторами Скандинавского исследования 4S, соответствуют приведенным расчетам.
Благоприятное действие сивмастатина при ИБС начинает проявляться через два года после начала лечения, причем эффективность препарата в ходе дальнейшей терапии постоянно повышается.
Известно, что прогрессирование атеросклеротических поражений коронарных артерий при повторных исследованиях является сильным предиктором клинически неблагоприятного течения ИБС и развития осложнений. В ходе перспективного исследования MAAS больные ИБС получали сивмастатин в течение четырех лет (1994). Количественный анализ повторно снятых ангиограмм венечных артерий продемонстрировал замедление прогрессирования атеросклеротических поражений коронарных артерий через два и четыре года от начала лечения. Было установлено, что новые поражения и полные окклюзии артерий значительно реже развивались у больных, получавших симвастатин.
Нестабильные бляшки коронарных артерий могут стабилизироваться, если их липидное ядро растворяется или по крайней мере не увеличивается в размерах; при этом снижается риск разрыва бляшки с последующим интрамуральным кровоизлиянием и интралюминальным тромбозом. Стабилизация коронарных поражений, по всей вероятности, является основной причиной увеличения выживаемости больных при эффективном лечении ИБС.
В ходе исследования было установлено, что симвастатин снижал риск основных осложнений от ИБС у женщин в той же степени, что и у мужчин. Кроме того, в результате приема симвастатина увеличивался процент выживших больных старше 60 лет.
Увеличение выживаемости при лечении симвастатином не сопровождалось каким-либо ростом смертности от заболеваний, не связанных с ИБС. Это отличает симвастатин от некоторых гипохолестеринемических средств раннего периода, при обобщенном анализе результатов испытаний которых был выявлен рост смертности. Общая частота фатальных и нефатальных случаев рака также была близка в двух сопоставляемых группах. Забегая вперед, отметим, что при более длительном лечении симвастатином (в течение семи лет) наблюдалась тенденция к снижению числа случаев заболевания раком.