можно делать вакцинацию при эпилепсии
Можно ли прививаться от COVID-19 пациентам с эпилепсией?
Своим экспертным мнением о том, можно ли прививаться от COVID-19 пациентам с эпилепсией, делится руководитель отдела эпилепсии и пароксизмальных заболеваний, д.м.н., профессор Сергей Георгиевич Бурд.
Согласно информации, опубликованной Международной Противоэпилептической Лигой (ILAE), в настоящее время нет убедительных данных о том, что эпилепсия ассоциирована с повышенным риском осложнений после вакцинации против COVID-19. Более того, отмечается, что для людей, страдающих эпилепсией, риски возможных осложнений от заболевания значительно превосходят риск возникновения побочных эффектов после вакцинации от COVID-19. Авторы отмечают, что после вакцинации возможна гипертермия, что может привести к снижению порога судорожной готовности, поэтому рекомендуют приём антипиретических препаратов (например, парацетамола) в течение 48 часов после вакцинации. Авторы просят пациентов убедиться, что медицинский персонал, осуществляющий вакцинацию, знает о наличии у них эпилепсии, так же, как и о другой информации медицинского характера (аллергические реакции, гиепртермия, текущие инфекционные заболевания, приём медикаментов, оказывающих влияние на иммунную систему или антикоагулянтов, беременность, планирование беременности и период лактации).
В Великобритании пациенты с эпилепсией («пациенты с хроническими неврологическими заболеваниями, включая эпилепсию») занесены в список из 9 приоритетных групп тех, кто должен в первую очередь получить вакцину против Covid-19.
Американское Общество Эпилепсии (AES) со ссылкой на Фонд Эпилепсии (Epilepsy Foundation) также отмечает, что в настоящее время нет данных о повышении рисков побочных эффектов или ухудшении течения эпилепсии у пациентов после вакцинации от Covid-19. Как и специалисты Международной Противоэпилептической Лиги, они отмечают возможное повышение порога судорожной готовности, а также риск возникновения эпилептических приступов, связанных с гипертермией на фоне вакцинации. Также, они обращают внимание на группу пациентов, у которых эпилептические приступы ассоциированы с гипертермией, рекомендуя данной группе лиц обсудить преимущества и риски вакцинации с эпилептологом.
Таким образом, эпилепсия не является противопоказанием к вакцинации от Covid-19. Перед вакцинацией необходимо проконсультироваться у терапевта для непосредственного допуска к вакцинации.
Противопоказания к «Спутнику V», «ЭпиВакКороне», «Ковиваку»: кому нельзя вакцинироваться
Вакцинация в любом случае проводится после опроса врача. Медики сделают выводы по итогам общения с пациентом и анализа вероятных противопоказаний. В одной публикации рассказываем, что настораживает специалистов.
Вакцинация признана главным инструментом профилактики тяжёлого течения коронавируса, поэтому в России она проводится массово, но добровольно. Впрочем, создаются условия, чтобы сделать прививку обязательной. Но в любом случае только пациент после консультации с врачом принимает окончательное решение. Есть ряд противопоказаний, при которых вакцинация или отменяется, или откладывается. Расскажем о примерах.
Абсолютным противопоказанием к вакцинации отечественным препаратом «Спутник V» (он же «ГамКовидВак») являются:
Кроме того, есть отдельная группа людей, которым противопоказан второй компонент вакцины. Отвод даётся в том случае, если после первого компонента у человека были выявлены осложнения.
В частности, прививка вторым компонентом не делается, если у вакцинированного развился анафилактический шок, появились судороги или температура тела поднялась выше 40 градусов.
Кроме того, противопоказанием является тяжёлое поствакцинальное осложнение на любую прививку в анамнезе. К таким осложнениям относятся коллапс или шокоподобное состояние, развившиеся в течение 48 часов после вакцинации, судороги, сопровождаемые или не сопровождаемые лихорадочным состоянием. Врачи наверняка должны обратить внимание и на отягощённый аллергологический анамнез, то есть на тяжёлые аллергические реакции, которые по любым причинам когда-либо случались у пациента. Это могут быть анафилактический шок, отёк Квинке, полиморфная экссудативная экзема, гиперчувствительность или аллергические реакции на введение каких-либо вакцин в анамнезе, известные аллергические реакции на компоненты вакцины и другие.
Противопоказанием к применению «Ковивака» является возраст до 18 лет. Пока нет ясности по применению этой вакцины среди пожилых людей. В сентябре лица старше 60 лет должны были получить допуск к тестированию препарата, однако в открытом доступе соответствующих сообщений нет.
Также следует обратить внимание на временные противопоказания. Среди них острые лихорадочные состояния, острые инфекционные и неинфекционные заболевания. Если таковые обнаружились, вакцинироваться можно лишь через 2-4 недели после выздоровления. Также временным противопоказанием являются хронические инфекционные заболевания в стадии обострения. Вакцинацию проводят в период ремиссии. Возможность вакцинации лиц, страдающих хроническими заболеваниями, определяет лечащий врач, исходя из состояния пациента.
Наконец, с осторожностью «Ковивак» можно применять при наличии следующих заболеваний:
Противопоказанием к применению являются: наличие тяжёлых аллергических заболеваний; гиперчувствительность к компонентам препарата (в частности, к гидроокиси алюминия). Не стоит делать укол тем, кто получил реакцию или поствакцинальное осложнение на предыдущее введение этой вакцины.
При нетяжёлой вирусной инфекции и болезнях желудочно-кишечного тракта вакцину можно вводить, лишь когда температура придёт в норму.
Строгим противопоказанием являются наличие ВИЧ-статуса, онкологические заболевания, беременность и период грудного вскармливания. Нельзя прививаться лицам, не достигшим 18 лет.
Вакцина применяется с осторожностью при следующих болезнях:
Отметим, все противопоказания в том числе приведены на сайте «Стопкоронавирус.рф».
Вакцинация Ковид при эпилепсии
По вакцинации от Ковид при эпилепсии уже известны первые результаты наблюдений.
Вакцинация от SARS-CoV-2 при эпилепсии.
На данный момент на февраль 2021 года не существует каких-либо данных о том, что эпилепсия ассоциирована с повышенным риском осложнений после вакцинации против COVID-19.
Поэтому на приёме эпилептолог дает разрешение на прививку, если стоит вопрос о вакцинации. Если приступы не контролируемые, то есть ограничения вакцинации, и решается индивидуально. Действуем также, как при любой другой вакцинации.
Вакцинация на своем примере
Для людей с эпилепсией, риск инфицирования COVID-19 и возможных осложнений заболевания, значительно превосходит риск возникновения побочных эффектов после вакцинации от COVID-19.
То есть при ковидной инфекции тяжелее от самой инфекции, а не от вакцинации, даже при наличии эпилепсии как сопутствующего заболевания.
Что можно ожидать после вакцинации от COVID-19
Такой термин “снижение порога судорожной готовности” стал не популярен у эпилептологов. Так как ранее в течение многих десятков лет при описании ЭЭГ любые изменения могли трактоваться специалистами по нейрофизиологии как это самое “снижение порога судорожной готовности”. На ЭЭГ могли быть острые волны, замедление активности, артефакты от движения и прочие, а пациенты и врачи реагировали на “порог судорожной готовности” как на красную тряпку. Это может привести к ограничениям и запретам, предполагая опасность возникновения судорог. Этот подход ложный.
Но в данном случае этот термин “снижает порог судорожной готовности” вполне уместен.
Что предотвратит повышение температуры при вакцинации от ковида?
Снизить риск повышения температуры после вакцинации поможет регулярный прием жаропонижающие (таких как парацетамол или ацетаминофен) в течение 48 часов после вакцинации.
Что важно перед вакцинацией от COVID-19?
Перед тем как пройти вакцинацию против COVID-19, предупредите медицинский персонал, осуществляющий вакцинацию, о наличии у вас эпилепсии.
Для уверенности вам потребуется обсудить с эпилептологом, что течение эпилепсии в данный момент не является противопоказанием для вакцинации. Решается с каждым случаем вопрос индивидуально.
Обязательно предупредите о других возможных ограничениях для вакцинации:
Противопоказания при вакцинации от ковид
Нужно ли носить маски, если вы переболели или привились от ковида?
Если Вы уже вакцинировались от COVID-19, крайне важно продолжать носить средства индивидуальной защиты и соблюдать социальную дистанцию.
На данный момент вакцинация от COVID-19 снижает риск инфицирования вплоть до 90% в зависимости от вакцины, однако вакцинированные люди все равно могут являться переносчиками заболевания.
Описанные в этой статье рекомендации основаны на международном опыте, Российских реалиях, так гласят современные Рекомендации ILAE и Российские рекомендации.
Что известно о прививке от коронавируса
Для более надежной защиты препарат “Спутник V (Гам-КОВИД-Вак)” состоит из двух компонентов. Они сделаны на основе векторов аденовирусов разных серотипов.
Поэтому вакцинация проводится двукратно: сначала вы получаете один компонент вакцины, потом второй.
Иммунитет начинает формироваться уже после первой прививки. Повторная прививка подстегивает иммунный ответ организма и дает более длительный эффект.
Исследования доказывают, что двухступенчатая вакцинация дает иммунный ответ в 100% случаев. И такой иммунитет сильнее, чем у тех, кто переболел коронавирусом.
Кому проводят прививку против Ковида в настоящее время на февраль 2021
1. Пожилым людям старше 60 лет;
2. Молодым людям с 18 лет, студентам колледжа или ВУЗа или сотрудникам этих учебных заведений;
3. На время вакцинации не должно быть обострения хронического заболевания;
4. Перед вакцинацией не должны болеть ОРВИ в течение 2 недель;
5. Перед вакцинацией прошло более 30 дней от проведения любых прививок.
6. Не ставят прививки беременной и кормящей грудью.
Как делают прививку от Ковида
Прививка от COVID-19 делается два раза. Через три недели после первой инъекции нужно поставить вторую прививку (вернуться за вторым компонентом вакцины).
Записаться требуется только на первую вакцинацию. Ведь на вторую вакцинацию от Ковида вас запишут автоматически.
Тест на антитела не показывает иммунитет после вакцинации
Тест на антитела, показывает переболели ли вы COVID-19. Но с его помощью нельзя определить, выработались ли у вас антитела после прививки.
Почему тесты не показывают наличие антител после прививки от Ковида в крови?
При взаимодействии с вирусом Ковида в организм попадают его частицы — инородные белки. Главный из них – это белок N. В ответ на белок N начинают вырабатываться антитела.
Так формируется естественный иммунитет к вирусу и антитела к N-белку. Тест-системы в ИФА-лабораториях распознают именно антитела к N-белку.
Но попадая в организм с прививкой S-белок распознается как коронавирус, в ответ на вторжение организм начинает защищаться. Так формируется иммунитет после вакцины.
Поэтому тест-системы в ИФА-лаборатории не показывают уровень антител после прививки.
Объяснение ВОЗ по вопросу КОГДА делать прививку от Ковид переболевшим COVID-19
Стратегическая группа по вакцинации ВОЗ определила рекомендации перед началом массовой вакцинации населения. Началась вакцинация в 30 странах. Вакцинация от коронавируса в России началась в декабре 2020.
Если перенесли Ковид позже и имеете естественную защиту от инфекции, то в условиях ограниченного количества вакцин разумно перенести прививки на более поздние сроки.
Для принятия решения о начале вакцинации ориентируемся на показатель уровня антител к коронавирусу.
Переболевшим коронавирусом, надо ставить прививки от COVID-19, когда количество антител ниже показателей “серой зоны”.
Даже с учетом, что разные производители тестов на антитела к COVID-19 используют разные шкалы, но во всех них есть “серая зона”.
Серая зона подразумевает, что результат теста сомнительный – не положительный и не отрицательный.
Свой уровень антител целесообразно контролировать 1 раз в 1,5 месяца, обычно он постепенно снижается по индивидуальному графику.
Итак, мы получаем сведения об эффективности и безопасности вакцинации от коронавирусной инфекции. Риск инфицирования COVID-19 и возможных осложнений заболевания, значительно превосходит риск возникновения побочных эффектов после вакцинации. На данный момент на февраль 2021 года не существует данных, что при эпилепсии есть повышенный риск осложнений после вакцинации от ковидной инфекции. Единственная эффективная защита от COVID-19 — вакцинация.
Невролог о вакцинации: аутизм, ДЦП и эпилепсия — не противопоказания
Одна из причин, почему в России вакцинация идет медленно — низкая информированность о том, как прививка может повлиять на людей с такими тяжелыми заболеваниями, как рассеянный склероз, аутизм, эпилепсия, церебральный паралич и так далее. Даже люди, страдающие менее серьезными недугами, стараются получить медотвод. Врач-невролог из Новосибирска Ксения Доронина объяснила, как правильно подойти к вакцинации пациентам с тяжелыми диагнозами и кому все-таки действительно стоит избегать прививки.
Большинству пациентов с указанными заболеваниями показана вакцинация от COVID-19, но стоит учитывать тяжесть и стадию заболевания. После прививки побочные эффекты могут проявиться специфически, но заболеть коронавирусом для людей с таким диагнозом страшнее, чем любые побочки от вакцины.
Рассеянный склероз
В России 150 тысяч человек страдают этим заболеванием. Оно проявляется в виде болей в конечностях, потери их чувствительности, паралича, нарушения работы органов таза, потери зрения. Заболевание неизлечимо и со временем прогрессирует, можно лишь облегчить течение болезни препаратами.
Есть формы рассеянного склероза, которые чередуются обострением и улучшением состояния пациента. Считается, что это наиболее благоприятное течение заболевания, так как при приеме лекарств состояние пациентов более-менее стабильное.
«Вне обострений они обязаны вакцинироваться, так как течение COVID-19 при рассеянном склерозе может быть хуже. Пока нет известных побочных реакций. Я обладаю информацией только по «Спутник V», это самая безопасная вакцина в России. Насколько мне известно, «КовиВак» противопоказан при хронических воспалительных заболеваниях», — сказала Ксения Доронина.
Во время обострения и в течение 30 дней поле него проводить вакцинацию не следует. Также есть особенность некоторых препаратов, из-за которой на время вакцинации врач может отменить их прием.
При формах рассеянного склероза, когда нет ремиссии и заболевание все время прогрессирует, нужно советоваться с врачом насчет прививки. Если пациент ведет социально активную жизнь, то вакцинация желательна. Если он прикован к постели, то вред от прививки может превышать ее пользу.
Некоторые пациенты при рассеянном склерозе принимают иммуносупрессоры (подавляют активность иммунитета, который при таких нарушениях атакует собственный организм). В их случаях все индивидуально, так как на принятие решения о вакцинации будет влиять клиническая картина в целом, случаи последнего обострения и так далее.
Эпилепсия
Эпилепсия имеет множество форм, но пациенты, которые лечатся и находятся в стадии ремиссии, ведут активную социальную жизнь. Многие из них работаю в сфере услуг, поэтому имеют риск заразиться из-за большого количества контактов с людьми.
Для эпилептиков плохая новость в том, что коронавирус понижает порог судорожной готовности. Говоря простым языком, риск возникновения припадков многократно повышается. Каждый такой припадок может быть смертельным для больного.
«Пациенты, находящиеся стабильно на терапии, вне судорог, или припадки у них редки — всем им вакцинация показана. Доказано, что «Спутник V» не понижает порог судорожной готовности», — отметила невролог.
У некоторых эпилептиков повышение температуры может вызывать судороги, и им необходимо принимать жаропонижающие средства в течение двух суток после прививки. Прием противоэпилептических средств прерывать нельзя.
Инсульт
Ставить прививку можно на 22-й день после инсульта, говорит Доронина. Для перенесших инсульт вакцинация обязательна, так как ковид может усугубить последствия, привести к ишемическому инсульту. По словам невролога, есть большая вероятность, что из-за коронавируса инсульт может случиться повторно и тогда человек рискует остаться инвалидом.
Однако нередко врачи сами же отговаривают пациентов после инсульта от вакцинации.
«Люди обладают минимумом информации и боятся личной ответственности. Они слышали, что после каких-то вакцин повышался риск тромбозов. Для многих все вакцины сливаются в одну, и они думают, что это распространяется на все вакцины. Это нелогично, принцип «не навреди» работает наоборот. Важно напоминать, что от «Спутника» не бывает тромбозов», — сказала специалист.
Те пациенты, которые вышли из стационара с полным набором рекомендаций по антикоагулянтам (против тромобозов) и антиагреганты (тоже препятствуют образованию тромбов), точно должны вакцинироваться. Никаких отклонений от рекомендаций врача — отмены препарата, замены дозировки — быть не должно.
Церебральный паралич
Человек с этим диагнозом с раннего детства инвалид. Уже во взрослом возрасте пациенты задаются вопросом — ставить ли прививки.
«Если пациент тяжелый, нетранспортабельный, то нужно поднимать вопрос о домашнем уходе. Большинство пациентов, которых я знаю, получают неплохую реабилитацию, и они социально активны: имеют работу, образование, и они должны быть вакцинированы», — уверена Ксения Доронина.
Причин у церебрального паралича много: травма головного мозга в эмбриональном периоде, сложная беременность или инфекция. Но все это не виляет на иммунный статус пациента, поэтому противопоказаний к прививке нет.
Аутоиммунные заболевания
Это понятие включает огромный спектр заболеваний, но мы рассмотрим те, которые связаны с хроническими болями, мышечной слабостью в конечностях, радикулитами и так далее.
По словам невролога, пациенты с полинейропатией и нервно-мышечными заболеваниями нередко сами берут медотвод, да и врачи не советуют прививаться.
«Сам ковид имеет особенность вызывать полинейропатию и синдром Гийена-Барре (слабость и паралич в конечностях). Уже описаны десятки случаев. Чего не наблюдалось после прививок», — добавляет Доронина.
Стабильным пациентам вакцинироваться нужно. Прививка противопоказана в стадии обострения.
Аутизм и РАС
Ежегодно в России диагноз «расстройство аутистического спектра» (РАС) ставят 30 тысячам детей. Среди антипрививочников распространен миф, что любая вакцина может спровоцировать развитие аутизма. Конечно же, это заблуждение распространилось на вакцины против коронавируса.
«Уже доказано, что нет связи между прививками, которые ставят по детскому календарю, и развитием аутизма. Что касается взрослых с аутизмом, то противопоказаний к вакцинации нет, особенно, если они социализированы и выходят в свет», — отмечает врач-невролог.
Есть данные, что пациенты с РАС хуже переносят коронавирусную инфекцию, чем пациенты без такого диагноза схожего возраста. Стоит помнить, что при аутизме снижена способность к общению и пациент с большей вероятностью не будет обращаться за помощью.
Кроме этого, аутисты плохо интерпретируют сигналы собственного тела и, возможно, не сразу поймут, что они заражены. Поэтому защита таких пациентов должна быть в приоритете.
Можно делать вакцинацию при эпилепсии
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии
Вакцинация у детей, фебрильные судороги и эпилепсия
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2018;118(10-2): 67-71
Белоусова Е. Д. Вакцинация у детей, фебрильные судороги и эпилепсия. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2018;118(10-2):67-71.
Belousova E D. Vaccination, febrile seizures and epilepsy. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2018;118(10-2):67-71.
https://doi.org/10.17116/jnevro201811810267
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии
В статье дан обзор литературы, в котором рассматриваются риски осложнения вакцинаций, в том числе неврологические. Показано, что некоторые вакцины, ассоциированные с развитием вакцино-индуцированных фебрильных судорог (ФС), например АКДС и вакцина против кори, паротита и краснухи, могут провоцировать ФС, но не являются их причиной. Таким образом, откладывание срока вакцинации до более старшего возраста ребенка не снижает риск развития ФС. Отдельно рассмотрены международные и российские рекомендации по вакцинации детей с эпилепсией, синдромом Веста и синдромом Драве.
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии
Вакцинация детей, несомненно, является эффективным методом предотвращения многих заболеваний. Но как только болезни, профилактируемые вакцинацией, стали редкими сразу возник вопрос о ее побочных эффектах. Наряду с острыми аллергическими реакциями родителей волнует возможность неврологических осложнений, например фебрильных судорог (ФС) и эпилепсии [1]. Не только многие родители, но и врачи боятся усугубления неврологических проблем в результате вакцинации, а развитие эпилепсии, совпадающее с ней по времени, только увеличивает эти опасения. В результате родители либо откладывают сроки вакцинации своих детей, либо вообще от нее отказываются, что приводит к вспышкам таких серьезных заболеваний, как корь.
Однако никто из неврологов не проходил подобного обучения, и решение проблемы вакцинации целиком ложится на плечи педиатра. Задача невролога — точно сформулировать неврологический диагноз. Но в сложившейся клинической практике педиатры очень часто просят заключение невролога по поводу возможности вакцинации. Кроме того, родители пациентов (в частности, страдающих эпилепсией) задают много вопросов по этому поводу, им необходимы более или менее подробные разъяснения.
В настоящей работе источники литературы, посвященной этой проблеме, сгруппированы по трем тематическим направлениям: вакцино-индуцированные судороги, вакцинация ребенка с ФС, вакцинация ребенка с эпилепсией.
Вакцино-индуцированные судороги. В инструкциях ко многим вакцинам описан такой побочный эффект, как судороги: например, к вакцинам против кори, паротита и краснухи (КПК), гепатита А, полиомиелита, менингококковой инфекции, гриппа типа В, адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакцине (АКДС), вакцине против тифа и болезни Лайма [2]. Как правило, судороги ассоциированы с повышением температуры, т. е. являются фебрильными.
Вакцино-индуцированные ФС, как правило, развиваются в течение 72 ч после вакцинации. Причем некоторые вакцины более, чем другие, ассоциированы с ФС: АКДС (особенно неинактивированная) и КПК (особенно в совокупности с вакциной против ветряной оспы) [3]. Вакцина против ветряной оспы производится только за рубежом, но довольно часто применяется и в Российской Федерации. В вакцине АКДС наиболее реактогенным считается коклюшный компонент [4]. После введении комбинированной вакцины КПК ФС развиваются не в течение 3 сут, а между 7-ми и 14-ми сутками [3]. Реже упоминается, что вакцины против гриппа и пневмококка также могут сопровождаться повышенным риском ФС [4, 5].
Следует помнить, что при развитии осложнений наличие временно́й связи не обязательно свидетельствует о связи причинно-следственной, что, в частности, подтверждается результатами двойного слепого исследования [7], в котором частота ФС при введении комбинированной вакцины КПК сравнивалась с плацебо. По данным исследования, у 6% детей лихорадка развилась при применении плацебо, а у 88% детей с лихорадкой из группы вакцинированных она не была связана с вакцинацией. Таким образом, возможно, риск возникновения вакцино-индуцированных ФС сильно преувеличен.
Точные механизмы развития ФС при вакцинации пока не известны [4]. Однако установлено, что ФС любой этиологии в значительной мере обусловлены генетическими факторами. Так, результаты исследования B. Feenstra и соавт. [8] показали, что у детей с вакцино-индуцированными ФС есть генетическая склонность к иммунологическим нарушениям и к лихорадке, а не к судорогам. У 929 пациентов с ФС после вакцинации были описаны частые хромосомные варианты в генах IFI44L (ген, индуцированный интерфероном) и в генах рецепторов к вирусу кори CD46. В то же время в группах 1070 детей с ФС, не связанных с вакцинацией, были обнаружены другие частые хромосомные варианты с локусами, ассоциированными с судорогами (SCN1A, SCN2A, TMEM16), и локусом, который ассоциирован с уровнем магния.
Интересно также исследование S. Auvin и соавт. [9], продемонстрировавшее четкий провоспалительный профиль моноцитов с увеличением IL-1β, IL-6, TNF-α у пациентов с синдромом Драве после вакцинации по сравнению с контрольной группой.
Считается, что одновременное введение нескольких вакцин может увеличивать риск развития ФС. В международной практике вакцину КПК иногда совмещают с вакцинированием против ветряной оспы. Такое совмещение в 2 раза повышает частоту вакцино-индуцированных ФС [4]. Ранний детский возраст (до 2 лет) ранее относили к фактору риска развития Ф.С. Но попытка отложить вакцинацию до более старшего возраста с целью уменьшения риска не увенчалась успехом. Более того, результаты исследования M. Daley и соавт. [10] выявили, что если отложить срок вакцинации против кори, паротита и краснухи до возраста ребенка старше 15 мес, то это увеличит риск развития Ф.С. Таким образом, откладывание срока вакцинации до более старшего возраста ребенка не снижает риск развития ФС, т. е. нецелесообразно [10, 11].
Вакцинация и эпилепсия. Считается, что вакцинация увеличивает риск ФС, но не увеличивает риск развития афебрильных эпилептических приступов [3, 4, 11]. Так, M. Griffin и соавт. [12] провели анализ 38 171 вакцинации АКДС и статистически достоверно показали увеличение числа ФС, но не нашли связи с афебрильными приступами. По данным S. Shorvon и A. Berg [13], риск развития афебрильного приступа после вакцинации составляет 1 на 76 133. Результаты исследования S. Håberg и соавт. [14] выявили, что противогриппозная вакцина не увеличивает риск развития эпилепсии: были обследованы более 500 тыс. детей, у которых вакцинация не привела к увеличению числа новых случаев эпилепсии. По данным ВОЗ, вероятность развития афебрильных эпилептических приступов, осложняющих прививку АКДС, составляет 0,06 на 1000 детей, что в 333 раз меньше, чем вероятность развития афебрильных приступов в результате осложнениях этих инфекций. Таким образом, причинная связь вакцинации с развитием эпилепсии не доказана [4].
Не обнаружено корреляций между вакцинацией и развитием специфического эпилептического синдрома, кроме того, считается, что не увеличивается и риск развития эпилептических энцефалопатий [3]. Существует временно́е совпадение сроков активной ревакцинации ребенка первого года жизни и пика дебюта синдрома Веста (около 5—7 мес жизни), но причинно-следственная связь не подтверждается. В отдельных странах специально сдвигались сроки вакцинации, но это не изменило частоту синдрома Веста [3].
Однако синдром Драве (синоним — тяжелая миоклоническая эпилепсия младенчества) и связь с вакцинацией заслуживают отдельного обсуждения. Синдром Драве — это ранняя эпилептическая энцефалопатия, при которой самыми частыми клиническими проявлениями являются фебрильный статус и/или пролонгированные Ф.С. Впервые о связи введения АКДС и приступов сообщили S. Bercovic и соавт. [15] в 2006 г. — у 11 из 14 пациентов с аллергической вакцинной энцефалопатией была обнаружена мутация в гене SCN1A. Из обследованных пациентов только 8 имели четко очерченный клинико-генетический синдром Драве, у остальных были диагностированы «пограничный» (borderline) синдрома Драве и синдром Леннокса—Гасто. Публикация вызвала бурное обсуждение. В сообщениях имеются данные о тесной временно́й связи между прививкой и эпилепсией — от 1 до 14 сут, хотя эпидемиологические исследования пока не подтверждают эту связь. Возможно, что вакцинация вызывает лихорадку, которая провоцирует клинические проявления, но в этом случае вакцина сама по себе не может являться причиной [3].
N. Zamponi и соавт. [16] провели сравнение частоты вакцино-ассоциированных судорог (в том числе после АКДС) у 72 пациентов с мутациями в гене SCN1A (с фенотипом синдрома Драве и генерализованной эпилепсии/ФС плюс) и у 11 пациентов с аналогичными фенотипами, но без мутаций. Вакцино-индуцированные судороги отмечались у 25% пациентов с мутацией и у 18% пациентов без нее (статистическая разница не была получена). При наличии мутаций судороги далеко не всегда были фебрильными (только в 1/3 случаев). Было показано, что у пациентов, у которых приступы начинались в первые 48 ч после вакцинации, в дальнейшем наблюдались более раннее начало афебрильных приступов и более высокая частота эпилептического статуса (по сравнению с началом приступов после 48 ч). Другой разницы между группами не было, в том числе, что очень важно, по когнитивным функциям. Авторы [16] пришли к выводу, что вакцинация не оказывает существенного эффекта на течение синдрома Драве и генерализованной эпилепсии/ФС плюс, обусловленных мутациями в гене SCN1A.
Вакцинация ребенка с эпилепсией. Проводить вакцинацию у пациента с эпилепсией также необходимо. Итальянские детские неврологи [3] считают, что не существует повышенного риска развития побочных эффектов после вакцинации у детей с идиопатической или симптоматической эпилепсией. Тем не менее у этой рекомендации также средняя степень доказательности на фоне ее высокого класса (уровень доказательности III, класс рекомендаций А). Те же авторы пишут, что вакцинация не противопоказана детям с эпилептическими энцефалопатиями, синдромами Драве и Веста (уровень доказательности III, класс рекомендаций А), и вероятный риск эпилептической энцефалопатии не должен заставлять родителей отказываться от вакцинации (уровень доказательности III, класс рекомендаций А). При этом родители пациентов с синдромом Драве должны быть информированы о рисках вакцинации и о возможной их профилактике с помощью противоэпилептических препаратов. Пациентам с мутацией в гене SCN1A показана ранняя и более агрессивная терапия (антипиретики и/или бензодиазепины на короткий период до и после вакцинации) в сочетании с ранней противосудорожной терапией, которая может предотвратить последующие вакцино-индуцированные приступы (уровень доказательности III, класс рекомендаций D, т. е. слабая степень рекомендации) [3].
В отечественной медицине традиционно считается, что коклюшный компонент противопоказан пациентам с эпилепсией (т.е. вакцина АКДС). Вакцины АДС, АДС-м и АД-м постоянных противопоказаний не имеют, при эпидемиологической необходимости их можно применять даже на фоне обострения заболевания. В случае сильной реакции на предыдущую дозу этих вакцин рекомендуется проводить повторную вакцинацию на фоне применения стероидов (преднизолон внутрь 1—1,5 мг/кг в сутки за сутки до и сразу после прививки). Американские рекомендации по применению АКДС (2018) [18] менее жесткие. Они относят прогрессирующие и нестабильные неврологические нарушения, включая инфантильные спазмы, неконтролируемые судороги или прогрессирующую энцефалопатию к разделу состояний, при которых необходима предосторожность при вакцинации АКДС, т. е. выгода для пациента от вакцинации должна превышать возможные риски, и это соотношение выгоды и рисков оценивается индивидуально в каждом конкретном случае. Выходом могло бы быть введение инактивированной коклюшной вакцины, но пока отсутствуют отечественные рекомендации по возможности ее применения у пациентов с эпилепсией.
Существуют противоречия по вопросам вакцинации детей и ее возможных осложнений между врачами и родителями пациентов. Существует так называемое «антивакцинное» лобби, которое сеет страх и сомнения в умах родителей, доказывая, что причинной развития тяжелых неврологических заболеваний, в том числе эпилепсии, является вакцинация. Часто родители, имея ребенка с тяжелой эпилепсией, убеждены, что именно вакцина вызвала у него судороги. Наличие мифов в отношении вакцинации приводит к росту прослойки невакцинированных детей и к вспышкам инфекций (например, кори) даже в развитых странах [19].
Однако, как видно из приведенного обзора, риск развития вакцино-индуцированных ФС невысок, а их прогноз абсолютно благоприятен, а опасения родителей, а иногда и врачей, в отношении неврологических осложнений вакцинации сильно преувеличены. Риск развития ФС и возможность развития эпилепсии значительно выше при самих инфекционных заболеваниях, чем при прививках от них. Кроме того, следует помнить об успехах совершенствования вакцинации и появлении большого числа инактивированных вакцин, что также снижает риск неврологических осложнений после вакцинации. Для того чтобы предотвратить потенциально возможное развитие энцефалопатии у пациентов с определенными генными мутациями, необходимо более ясное представление о взаимодействии вакцины и генной мутации. Это не значит, что данная группа пациентов не должна прививаться — прививки им показаны, но врачам следует подходить к вакцинации индивидуально и выбирать вакцины, которые ассоциированы с наименьшим риском развития судорог.
Вывод
1. Некоторые вакцины (АКДС и ассоциированная вакцина КПК) обладают риском развития Ф.С. Они, вероятно, могут провоцировать ФС, но не являются их причиной. Откладывание срока вакцинации до более старшего возраста ребенка не снижает риск развития ФС, т. е. нецелесообразно.
2. Вакцины не увеличивают риск развития эпилепсии и синдрома Веста. Вакцинация АКДС, вероятно, может способствовать более раннему развитию приступов при синдроме Драве, но не оказывает существенного эффекта на его течение.
3. Наличие Ф.С. в анамнезе не является противопоказанием для вакцинации. Родители ребенка с ФС должны быть информированы о том, что некоторые вакцины ассоциированы с температурными реакциями.
4. Наличие эпилепсии не является противопоказанием к вакцинации в целом. Согласно отечественному законодательству, из вакцинации должен быть исключен коклюшный компонент.
5. Для пациентов с эпилептическими энцефалопатиями существуют международные рекомендации по необходимости прививок (согласно отечественному законодательству, из вакцинации должен быть также исключен коклюшный компонент). Родители пациентов с синдромом Драве должны быть информированы о рисках вакцинации и о возможной их профилактике с помощью противоэпилептических препаратов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
2 WHO Global Vaccine Safety Essential Medicines & Health Products 20, Avenue Appia, CH-1211, Geneva 27, Switzerland. INFORMATION SHEET OBSERVED RATE OF VACCINE REACTIONS DIPHTHERIA, PERTUSSIS, TETANUS, 2014 VACCINES http://www.who.int/vaccine_safety/initiative/tools/DTP_vaccine_rates_information_sheet.pdf
3 Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок. Методические указания МУ 3.3.1.1095—02 Минздрав России, 2002.